醫師總結 | 妊娠期高血壓的降壓藥選擇

06-02

由於處於特殊生理階段，妊娠期高血壓的病理生理學機制和臨床特點和非妊娠期高血壓有著明顯不一致的地方，其防治原則也大相徑庭。可以肯定的是，沒有任何一種降壓藥物對於孕婦是絕對安全的，多數降壓藥物在美國食品藥物管理局（FDA）的安全性評價中都是屬於不能除外對母兒具有風險的。

對於妊娠期高血壓患者選擇降壓藥物時應更加全面考慮，綜合權衡利弊。妊娠期高血壓的降壓藥選擇存在困難和爭議的主要原因是出於可以理解的原因，國內外的大型降壓藥臨床研究都不會把妊娠期或者哺乳期婦女納入研究對象，因此對這種特殊生理狀態下如何選擇降壓藥物缺乏可靠的循證醫學支撐，也成為臨床上最感棘手的問題。

國內可以參考的是主要為由中國高血壓聯盟和國家心血管中心制定的2010版的《中國高血壓防治指南》以及中國醫師協會高血壓專業委員會制定的2012年版的《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識》等。

臨床分類

《中國高血壓防治指南》認為妊娠合併高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類，而《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識》則參照美國婦產科學會和美國高血壓教育工作組標準把妊娠期高血壓疾病分為4類，即慢性高血壓、妊娠期高血壓、子癇前期/子癇和慢性高血壓並發子癇前期/子癇。

降壓啟動時機和目標

《中國高血壓防治指南》認為妊娠期間的降壓用藥不宜過於積極，治療的策略、用藥時間的長短及藥物的選擇取決於血壓升高的程度,以及對血壓升高所帶來危害的評估。

在接受非藥物治療措施以後，血壓≥150/100mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識》同樣認為血壓明顯升高但無靶器官損害的孕婦將血壓控制在150/100mmHg以下是合理的；對於血壓輕度升高的孕婦可密切觀察暫不應用降壓藥物治療，當收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥100mmHg或者出現了靶器官損傷可考慮使用降壓藥。

降壓藥物的選擇

《中國高血壓防治指南》沒有專門就妊娠期高血壓疾病的藥物選擇進行論述，不過在論述各類降壓藥特點時有所涉及，指出常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類，α-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人群。

妊娠婦女為使用ACEI和ARB的禁忌症，其他種類降壓藥沒有明確禁忌。《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識》則詳細介紹了各類藥物的選擇細節。β受體阻滯劑中拉貝洛爾可優先考慮選用；美托洛爾可考慮選用；普萘洛爾不建議使用；阿替洛爾不推薦選用。

孕婦服用鈣拮抗劑可能會影響子宮收縮，鈣拮抗劑中硝苯地平可首選用於妊娠早、中期的高血壓患者；氨氯地平、非洛地平、地爾硫?和維拉帕米對胎兒的安全性仍有待論證。利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價值存在爭議，建議妊娠前已服用噻嗪類利尿劑治療的孕婦可繼續應用，如並發子癇前期應停止服用。

妊娠期間禁止服用ACEI或ARB類藥物，既往曾服用此類藥物的女性在計劃妊娠前應停止服用。上述單葯治療後血壓仍控制不滿意時，可考慮聯合應用降壓藥物，如選用硝苯地平聯合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪。拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾的靜脈劑型也可用於靜脈注射或肌肉注射。硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風險，除非其他藥物療效不佳時不建議使用。

值得注意的問題

國內外的相關指南都明確了ACEI或ARB類藥物是妊娠期高血壓使用的禁忌症，國內有些醫院臨床上即使在住院期間仍然對妊娠期高血壓患者使用ACEI或ARB類藥物，有些研究論文也專門介紹對妊娠期高血壓患者使用ACEI或ARB類藥物的所謂經驗。作為學術爭鳴可以理解，建議在臨床實踐中還是應該參考指南進行。

另外一個值得注意的是，國外的相關指南都指出對於妊娠期高血壓患者降壓藥物首先考慮α-受體激動劑甲基多巴。該葯國內也有生產和銷售，並非新奇特類藥物難以獲得，價格也相當便宜，然而國內臨床上少有使用。