[論文]2010年美臨床營養趨勢分析

[論文]2010年美臨床營養趨勢分析

黎黍勻

（上古智陽，廣西南寧，530001）

摘要：2010年美國營養學大會公開評選了最佳的十大營養學論文，論文主題廣泛，通過分析十大代表論文的思想深度和思維模式，分析營養學研究的走向與成就。十大論文反映了當代美國營養學的主流仍然是以微觀營養學為優勢，在微觀元素和局部思維模式方面，不斷得到加強。而在宏觀領域的研究相對薄弱。美國營養學的模式研究，最終是以臨床醫藥為服務趨勢，而不是在疾病預防方面強化。這是美國營養學在當代研究的局限和特徵。

關鍵詞：2010 美國 營養學 優勢 缺陷

會議背景。2010年2月8-12日，美國腸外腸內營養學會在拉斯維加斯召開了臨床營養交流會，來自世界各國的1600餘名醫生、營養師、護士、藥劑師、教育工作者和研究人員參加會議，共舉辦了48場論文報告會和專題研討會，200餘位全球知名的各學科專家介紹了轉化為臨床實踐的最新成果以及商家展示臨床營養產品和服務。美國腸外腸內營養學會期刊《臨床營養學實踐》雜誌（Nutrition in Clinical Practice）刊登了103篇會議發表的論文，並選出十大優秀論文。

1.論文總述

論文主題涉及到腸外營養與腸內營養的佔六份，論文主題涉及標準研究的有兩份，論文主題涉及模式研究的有兩份。臨床營養、評價標準、實施模式成為本次主題的核心內容。十份優秀論文如下題：

1.1《關於腸外營養支持和胰島素治療同時接受的患者低血糖發生率的研究》

1.2《前白蛋白並非評估營養支持是否充足的敏感標誌物》

1.3《危重症患者接受腸外營養時使用胰島素的兩種方法的比較》

1.4《兒科營養風險篩查與住院時間的關係》

1.5《腸外營養在接受造血幹細胞移植患者的應用》

1.6《將百分比改按體重計算蛋白質和脂肪的補充量對兒科腸外營養人群的效果》

1.7《一例長期家庭腸外營養的短腸綜合征患者銅過量案例》

1.8《關於慢性腎病患者對相應飲食的適應度、生化指標及營養需求的調查》

1.9《成功腸內餵養戊巴比妥昏睡狀態下顱腦損傷病人的評價》

1.10《多種微量元素聯合使用模式不應單一》

2.核心觀點

以下為論點要點：

2.1《關於腸外營養支持和胰島素治療同時接受的患者低血糖發生率的研究》

目的是為了研究為何接受腸外營養治療的糖尿病或嚴重應激患者經常出現高血糖。研究分析了一所綜合性中心醫院2008年1月1日—2009年6月30日之間734例接受腸外營養治療的成人患者。入選患者平均血清控制血糖水平為134.2mg/dL，平均使用PN天數為9.1天。下列患者低血糖發生率明顯升高：ICU患者（p<0.0001），接受胰島素滴注患者（p<0.0001），PN溶液中加入胰島素患者（p<0.0001），接受長效胰島素治療患者（p<0.0001），接受內分泌醫師治療患者（p<0.0001），外科患者（p<0.0001）和既往有糖尿病史患者（p=0.001）。根據2008年質量評估結果，NST改良了高血糖的治療，使低血糖發生率下降：2008年1月至6月為12%（27/217），2009年1月至6月為8%（19/245）（p=NS）。

結論：進行了血糖嚴密控制監測，接受PN支持治療和胰島素治療的患者還是可能出現低血糖事件。研究顯示ICU患者、接受胰島素滴注患者、PN溶液中加入胰島素患者、接受長效胰島素治療患者、接受內分泌醫師治療患者、外科患者和既往有糖尿病史患者低血糖發生率較高。知道哪些患者容易發生低血糖事件後，可以改良高血糖的治療方案以預防低血糖的發生。

2.2《前白蛋白並非評估營養支持是否充足的敏感標誌物》

研究目的是前白蛋白是否可以作為作為評估體內蛋白狀態的標誌物，用於監測患者對營養治療的反應。本研究觀察除了婦產科和精神科以外所有病區接受腸內營養年齡大於18歲的成人住院患者的前白蛋白，是否能夠反映體內熱量和蛋白質炎症時變化。方法：一項回顧性分析觀察了154例接受三天以上EN且至少兩次測量前白蛋白的成人患者。根據實際或體重校正後患者個體需求計算熱量（30～35千卡/公斤體重）。根據體重和臨床情況計算蛋白質需求量（0.9～2.5克/公斤體重）。基線和每周兩次一共30天進行評估，熱量和蛋白質攝入與PAB變化比較。PAB低於18mg/dL時測量C反應蛋白濃度。本研究通過倫理委員會批准。統計採用SPSS軟體進行。

結論：這些結果顯示前白蛋白並非評估營養支持是否充足的敏感標誌物。CRP變化是能夠預測前白蛋白水平變化的唯一變數，提示炎癥狀態變化，而不是營養攝入變化，可引起前白蛋白水平升高。

2.3《危重症患者接受腸外營養時使用胰島素的兩種方法的比較》

闡述了高血糖是應激的一種常見反應，常導致不良後果，包括增加院內血液感染，住院時間延長，腎移植治療需求增加，機械通氣增加，死亡率上升的事實。研究者正在尋找接受腸外營養（PN）患者採用何種胰島素注射方法更好地控制血糖水平。本研究的目的是比較接受PN的危重症患者兩種靜脈內使用胰島素方法控制血糖效果，一種是持續胰島素輸注，另一種是將胰島素加入腸外營養中。方法：一所市級綜合性中心醫院中37例（31例外科患者，6例內科患者）接受腸外營養患者隨機分為持續胰島素輸注組（21例）或將胰島素加入腸外營養組（16例），目標血糖水平為80～120mg/dL。兩組每天測定空腹血糖及四個關鍵點血糖。低血糖事件定義為<60mg/dL，高血糖事件定義為>200mg/dL。兩組之間採用Mann-Whitney U檢驗評估血糖控制情況。兩組之間低血糖和高血糖關係採用卡方檢驗。　　結論：根據本研究結果，持續胰島素輸注方法達到目標血糖較胰島素加入腸外營養方法快，但是最近的文獻建議目標血糖提高到150mg/dL。擴大目標血糖範圍可能增加腸外營養中加入胰島素方法的使用。尚需更多的大型研究觀察何種胰島素使用方法能夠更好地達到新的目標血糖，並將影響預後的低血糖和高血糖事件控制到最少。

2.4《兒科營養風險篩查與住院時間的關係》

目的：營養風險篩查可發現營養不良患者或存在營養不良風險患者。營養風險篩查必需能夠正確區分能夠從營養治療中獲益的患者及不能獲益的患者。一種有效的營養風險篩查程序是根據與營養風險強烈相關的因素制定的。長期住院患者出現營養不良和營養相關併發症潛在風險增加。發現可能長時間住院患者能夠使註冊營養師早期介入預防性營養治療。營養風險篩查程序經兒科三級護理機構營養倫理委員會批准。患者入院24小時內進行營養風險評分。最終共有1185份病歷（男性651份，女性534份）。平均年齡為58.7±68.2個月，中位數為22個月，範圍為0～236個月（19.7歲）。平均住院時間=5.5±6.5天，中位數為2.0，範圍為0～12。線性回歸分析顯示長時間住院與營養風險篩查評分明顯相關（t=9.72，B=0.11，p<0.001）。　　結論：營養風險篩查程序可用於篩查兒科住院患者營養風險。營養風險篩查與長時間住院存在明顯相關性提示可通過篩查營養風險營養風險篩查預測住院時間。雖然營養風險不由住院時間決定，但長期住院可增加營養相關併發症。根據線性回歸，營養風險篩查程序每個風險點增加11.74%的住院時間。由於營養風險篩查評分高的患者通常住院時間較長，註冊營養師可治療或預防營養相關併發症。因此，這些結果增強了營養風險篩查程序的效度，通過營養風險篩查在住院24小時內發現能夠從營養治療中獲益的兒科患者。

2.5《腸外營養在接受造血幹細胞移植患者的應用》

目的：接受造血肝細胞移植患者住院期間由於經口攝入不足和胃腸道併發症經常使用腸外營養。接受腸外營養的接受造血肝細胞移植患者高血糖、感染髮生率上升，住院時間延長，紅細胞/血小板輸血需求增加，移植經常延遲。美國腸外腸內營養學會指南目前推薦營養不良的接受造血肝細胞移植患者及預計不能吸收足夠營養7～14天以上患者需使用腸外營養。本研究的目的是觀察擬行接受造血肝細胞移植患者使用腸外營養相關風險。方法：回顧性分析了2003～2008年期間市級綜合性醫院中337例接受接受造血肝細胞移植患者。患者根據住院期間是否接受腸外營養分組。患者按營養醫師指導腸外營養優先實施前和按營養醫師指導腸外營養優先實施後進一步分類。

結論：由於使用腸外營養會影響預後，所以為了進一步減少這些脆弱患者使用腸外營養尚需進一步努力。本研究結果顯示營養醫師指導腸外營養優先實施後腸外營養使用明顯減少。尚需進一步研究探討何種接受造血肝細胞移植患者（如疾病嚴重程度或胃腸道併發症嚴重程度和持續時間）可能從腸外營養中獲益。

2.6《將百分比改按體重計算蛋白質和脂肪的補充量對兒科腸外營養人群的效果》

目的是為了觀察如果將蛋白質和脂類醫囑從百分比轉換為g/kg體重，以及採用計算機化醫囑錄入系統的腸外營養醫囑系統提供標準營養建議，對接受腸外營養的住院兒科患者實現蛋白質和熱量需求是否有益。結果：計算機化醫囑錄入系統前全胃腸外營養組84.5%的蛋白質需求和78.8%熱量需求由全胃腸外營養提供。計算機化醫囑錄入系統前部分靜脈營養組71%的蛋白質需求和60.4%的熱量需求由部分靜脈營養提供。採用計算機化醫囑錄入系統後全胃腸外營養組100%的蛋白質需求和91.2%的熱量需求由全胃腸外營養提供。計算機化醫囑錄入系統後部分靜脈營養組100%的蛋白質需求和67.4%的熱量需求由部分靜脈營養提供。　　結論：兒科腸外營養醫囑中宏量營養素由百分比方式轉變為蛋白質和脂類g/kg體重方式可顯著改善全胃腸外營養和部分靜脈營養提供蛋白質和熱量計算。計算機化醫囑錄入系統醫囑系統是一種非常有用的工具，可以使兒科腸外營養醫囑標準化，可以更加精確地提供推薦營養量。

2.7《一例長期家庭腸外營養的短腸綜合征患者銅過量案例》

目的是為了了解清楚患者使用腸外營養後微量礦物質的生理儲備量。血漿微量礦物質水平並不能精確反應身體的營養儲備。使用腸外營養後，根據血液樣本，可人為地提高血漿礦物質水平，但是實際組織儲備卻很低。相反的，也可能出現血漿微量礦物質水平很低，但是體內已有過量的微量礦物質。LH是一位53歲男性患者，既往有克羅恩病及丙型肝炎病史，曾行多段小腸切除，保留3英寸空腸行空腸造口術。他從2001年開始接受家庭腸外營養，儘管腸道已經適應，他還是盡量攝入最少量營養素。2007年持續補充銅元素時肝臟活檢組織發現由於銅沉積而著色，並進行肝豆狀核變性基因檢測。肝臟活檢顯示銅明顯沉積，692mcg/g干體重（參考值：0～35mcg/g）。肝豆狀核變性基因檢測和眼科檢查（Kayser-Fliescher環）結果陰性。此後他繼續使用無銅腸外營養，並通過監測血漿和尿銅水平以及臨床表現來觀察有無銅缺乏。

結論：每天從腸外營養中補充標準劑量銅元素1.0mg患者出現銅缺乏現象尚未見報道。生理或臨床無銅缺乏表現患者通過腸外營養補充銅時應警惕銅過量。

2.8《關於慢性腎病患者對相應飲食的適應度、生化指標及營養需求的調查》

研究的目的是評估腎病飲食的適應度、可接受的生化指標範圍和飲食攝入的充足性。方法：入選了46位慢性腎臟疾病患者。所有患者先前受過腎病飲食教育並已建立腎病飲食習慣，且不接受透析治療。

結論：絕大部分患者生化指標處於可接受範圍。但是，部分患者飲食中攝入的部分營養素低於推薦劑量，使他們處於營養不良風險中。首要措施是強化飲食干預促進堅持腎病飲食限制，同時預防營養缺乏。因此，當患者生化指標處於可接受範圍或處於營養風險時，我們提倡更加自由和個體化的飲食方案。

2.9《成功腸內餵養戊巴比妥昏睡狀態下顱腦損傷病人的評價》

研究目的是評價戊巴比妥昏睡狀態下顱腦損傷患者通過小腸管飼接受腸內餵養的成功率。方法：回顧性病例分析。入選戊巴比妥昏睡狀態下且接受腸內營養的成人患者。結果：本研究入選了53例患者，大多數（60.4%）為男性。46例患者（86.8%）能夠耐受腸內營養治療。餵養併發症包括胃殘留15.1%（n=8），和腹瀉22.6%（n=12）。共有7.5%的患者（n=4）出現腹脹影響了餵養量。2例患者出現小腸壞死。僅有1例患者中斷了腸內營養，改用腸外營養。14例患者（26.4%）恢復至經口飲食，19例患者（35.8%）由醫院回到家中或康復中心繼續腸內營養。重症加強護理病房的住院時間為22.7±18.9天，醫院住院時間為27.2±22.8天。35.8%的患者死亡。

結論：戊巴比妥昏睡狀態下外傷性顱腦損傷患者能夠接受並耐受直接注入小腸的腸內營養。

2.10《多種微量元素聯合使用模式不應單一》

研究目的是證明長期家庭營養患者微量元素水平是否治療需個性化。由於血漿或血清水平不能真實地反映體內實際儲備量，很難正確評估微量元素水平。方法：2008年至2009年期間入選69例家庭腸外營養患者總計120次血樣進行微量元素檢驗。10個不同地區的患者接受家庭腸外營養時間從5個月至24年不等。根據不同實驗室需求測定血清鋅、硒、銅、鉻及血錳水平。收集異常結果，包括不同實驗室的正常值範圍。結果：使用6個月腸外營養後，和/或隨後6個月或每年例行的常規血液檢測發現61%的患者微量元素水平異常，他們需要個體化微量元素。120份標本中，35%的標本錳升高，28%的標本鉻升高。14%的標本銅升高，18%的標本鋅降低。10%的標本硒水平低於正常水平。　　結論：該家庭腸外營養人群微量元素水平快速檢測結果支持改變當前可用多種微量元素製劑的論點。異常水平微量元素檢出比率很高，尤其是錳和鉻，提示我們的實踐標準應該更改，推薦使用腸外營養後每3個月而非6個月檢測一次微量元素水平。個體化劑量和早期監測是解決當前存在的影響結果的眾多因素的唯一方法。更加精確的測量方法以及改良的多種微量元素產品線，或者清除錳元素，也許能夠幫助臨床醫師更加簡單地滿足家庭腸外營養患者需求，同時避免神經毒性風險。

3.研究模式

關於十份論文的研究主題和方向，其90%的模式屬於單一疾病、單一模式方面的探討，10%的模式屬於綜合模式的探索。顯示了本次主題研究的核心仍然是分析單一疾病和單一模式下使用臨床營養的結果。而對於綜合模式的分析有了新的變化，承認和重視了其現象的存在。

隨著慢性病綜合類患者出現，營養臨床的挑戰也日益增加，綜合分析綜合出現的慢性病模式也是未來的重點模式。在美國召開的營養周大會，出現了重視的信息。

《關於腸外營養支持和胰島素治療同時接受的患者低血糖發生率的研究》、《危重症患者接受腸外營養時使用胰島素的兩種方法的比較》、《腸外營養在接受造血幹細胞移植患者的應用》、《兒科營養風險篩查與住院時間的關係》、《一例長期家庭腸外營養的短腸綜合征患者銅過量案例》、《成功腸內餵養戊巴比妥昏睡狀態下顱腦損傷病人的評價》等論文還是以單一病種分析營養的效果，顯然在現實中有差異，慢性病的患者可能的情形將比該類分析要複雜。

《前白蛋白並非評估營養支持是否充足的敏感標誌物》、《將百分比改按體重計算蛋白質和脂肪的補充量對兒科腸外營養人群的效果》、《關於慢性腎病患者對相應飲食的適應度、生化指標及營養需求的調查》、《多種微量元素聯合使用模式不應單一》等論文傾向於在指標方式方面探討營養臨床的真實信息，提出了變化中的營養臨床如何應對的建議。如前白蛋白已經不是重要的營養檢測對象，而計算能量營養素的標準從百分比到按體重變化來代替，是對臨床變化中的因素的考慮，更符合實際，提高模式的精準度。這是在變化中應對舊模式的一種探討，也是來自臨床的營養新挑戰，證明臨床營養的歷史有不少問題仍然不能成為固定結論，變化是一種常態。而符合規律的結論將得到重視和穩定。

4.主題趨向

論文的主題趨向仍然傾向在兩大方面：

其一，臨床營養與相關產品的應用分析。營養素在腸外營養、腸內營養應用的研究，獲得了更新的理論。同時理論堅持在臨床病患人群應用營養產品的趨勢。營養產品以藥物方式進行臨床營養使用，是本次主題的要點。

其二，在分析和強調方面，在臨床病患領域應用很廣，而營養在非患者人群的應用幾乎不涉及，可能的原因是非優秀論文部分涉及，但是沒有得到會議的重視，也可能是非優秀論文領域也沒有存在該類論文的研究。仍然是強調了病患人群的應用而非預防人群的模式探討。

以上的趨勢是在臨床營養方面的應用，符合了主題會議的要求。

5.未來趨勢

按照臨床營養的應用模式分析，未來的關注將在綜合模式領域展開更多的探討。慢性病的病患人群應用營養配合將成為事實，而慢性病的研究模式的進步，也帶來了營養臨床模式的變化和改進，單一的局部模式有可能成為參考的模板而不是唯一的模板，我們也許能夠在近年可以洞察到這樣的趨勢和模式。環境、心理、個人行為等因素在臨床營養方面也成為不可缺乏的支撐因素。

參考文獻：[英文版]美國臨床營養學優秀論文