乳腺癌的發病情況及外科手術的演變

乳腺癌的外科手術治療已經過了一百多年的演變，你知道它的演變歷程嗎？

現在，在我國上海和武漢的乳腺癌已經佔到女性腫瘤發病的第一位，北京、天津、哈爾濱佔到第二位。乳腺癌的發病率是在不斷地上升，近年來出現了年輕化的趨勢， 45-50 歲已經成為了高發年齡 。早期病例增加了。由於早期病例的增加，從全球來看，乳腺癌的死亡率開始出現了下降的趨勢。而且，乳腺癌的外科手術治療在經過了一百多年的演變後，也在逐漸的成熟。手術治療輔以放、化療的綜合治療正進一步的規範化。

一、 乳腺癌的發病情況

（一） 全球乳腺癌的發病情況

自20世紀七十年代末，乳腺癌的發病一直位居女性腫瘤的首位。乳腺癌的發病率每年還在以2%的速度遞增。預計到2010年，年新發病例數將達到140萬人左右。這是全球的乳腺癌發病的情況。在歐美國家，八到九個女性中，就會有一個是乳腺癌患者。乳腺癌的發病率非常高。

從全球範圍來說乳腺癌的發病率在上升。但是，死亡率已經開始下降。乳腺癌死亡率的下降，主要是因為乳腺癌的普查。在健康人群當中進行普查，通過鉬靶照相、MRI等手段發現早期乳腺癌是乳腺癌生存率提高的重要原因。另外，乳腺癌診治水平的提高，也使得乳腺癌死亡率逐步的下降。乳腺癌是療效最佳的實體瘤之一。近年來，通過廣大醫務人員的努力，使乳腺癌的生存率不斷的提高，早期乳腺癌十年生存率接近百分之八十。

（二） 我國乳腺癌的發病情況

我國還是乳腺癌的低發國家。但是，我國乳腺癌的發病的增長速度比高發國家高1.2個百分點。所以總體狀況也不容樂觀。2002年，全國腫瘤防治辦公室公布了，從1993年到97年，包括12個市、縣乳腺癌發病的登記情況。從中發現，北京市和天津市乳腺癌的發病率都是十萬分之33.7，上海市最高，是十萬分之41.9。（註： 公布乳腺癌發病的統計數據要等死亡登記出來以後，不斷的調整數據，才能得到準確的數據。因此，需要的年限長。）

98年以後的乳腺癌發病的情況，今年年底能夠得到報告。另外，還有文獻報告：2000年上海市乳腺癌的發病率已經達到了十萬分之56.2，預計今年北京城區乳腺癌發病率將達到十萬分之44.8。比1997年增長了31.7%，乳腺癌的發病率增長速度比較快。當然，乳腺癌的發病率的增長速度，與一個國家的發達程度等有關係，我國發達的大城市發病率比較高。另外，乳腺癌的發病還與遺傳、環境、飲食結構等有關係。

二、 全球乳腺癌治療現狀和趨勢

乳腺癌的治療以手術治療為主。

現在，乳腺癌的手術範圍在逐漸縮小。原來切除整個的乳房，包括胸大肌、胸小肌，腋窩淋巴結的乳腺癌根治手術，逐漸向保乳手術衍變。腋窩淋巴結的解剖，也逐漸被腋窩淋巴結的取樣所替代，當然這都是在有適應症的前提之下。

現在，在歐美國家，早期乳腺癌絕大多數都實施的是保乳手術的治療。保乳治療的效果和切除乳房是一樣的。另外，乳腺癌的前哨淋巴結活檢，也是近年來乳腺外科的研究熱點。現在，可以通過前哨淋巴結活檢來預測是否存在腫瘤轉移，使前哨淋巴結陰性的乳腺癌患者免行腋窩淋巴結的清掃。前哨淋巴結有兩種定位的方法，一種是以放射性核素作為示蹤跡的前哨淋巴結活檢。示蹤跡可以注射在腫瘤的周圍，在手術當中用計數器探測放射核素，來找到前哨淋巴結，予以摘除。

還有一種，是用藍色染料作為示蹤跡的前哨淋巴結活檢。 另外，摸不到的乳腺癌，但是通過照像可以發現一些微小鈣化，我們通過外科活檢取出微小鈣化，通過病理報告來確診乳腺癌。

三、 乳腺癌外科手術的演變

到今天，乳腺癌Halsted 根治術，已經有一百一十年的歷史了。在這一百多年裡，乳腺癌Halsted 根治術經歷了四個歷程。十九世紀末的Halsted根治術（切除患側的乳房、胸大小肌、腋窩頂及腋窩淋巴結）、二十世紀五十年代的擴大根治術、二十世紀六十年代的改良根治術和二十世紀八十年代的保乳手術。

（一）十九世紀末的Halsted根治術

在十九世紀末，William Halsted認為乳腺癌的腫瘤細胞首先局部浸潤，然後沿著淋巴管、淋巴道轉移，最後出現血行播散。認為乳腺癌是一個局部病變。在當時這樣的觀點佔據著主導地位。同時，他認腫瘤和區域淋巴結的完整切除是可能治癒乳腺癌。在這樣的理論指導下，William Halsted在1882年開創了乳腺癌根治術。也就是平時大家所做的Halsted手術。

到了1894年，Halsted報道了50例乳腺癌根治手術，手術死亡是零。局部複發三例，佔百分之六，在當時引起了轟動。

到了1907年，Halsted再次報道了232例乳腺癌根治術，五年生存率已經達到了30%，由此Halsted手術，就被譽為經典的乳腺癌根治術。而且它奠定了腫瘤外科的治療原則——腫瘤周圍的軟組織，區域的淋巴結的整塊切除。之後的半個多世紀， 乳腺癌根治術在乳腺癌外科手術中一直佔據著優勢地位。

（二）二十世紀五十年代的擴大根治術

到了二十世紀五十年代 ，有些學者認為，經典的Halsted根治術遺漏了內乳淋巴引流區，沒有規定清掃內部淋巴結鏈。另外當時隊乳腺癌手術的認識，停留在單純的局部根治術，認為只要手術做大，做乾淨，做徹底，乳腺癌就可以治癒。這樣的觀點加上麻醉和胸外科技術的不斷發展，所以就出現了比Halsted根治術破壞範圍更大的手術。也叫乳腺癌擴大根治術。

乳腺癌擴大根治術包括胸膜外法（Margonttin法）和胸膜內法（Urban法）兩種術式，這兩種方法手術範圍更大，不僅包括了原來Halsted根治術的範圍，又清掃了內乳淋巴結鏈、鎖骨上淋巴結和縱額淋巴結。但是，Wangensteen做了64例乳腺癌擴大根治術，但是，當時的手術死亡率是12.5%。到1969年的國際會議上，Dahl Iverson提出，乳腺癌的擴大根治術與根治術相比，併發症多，療效差，他們已經放棄使用乳腺癌擴大根治術。同時，前瞻性的臨床隨機實驗和多中心的研究結果也證明了擴大根治術的手術範圍越來越大，但是並沒有提高乳腺癌的生存率。另外，放化療水平的不斷提高，所以最後，乳腺癌的擴大手術逐漸被摒棄，結束了它對Halsted根治術的衝擊。

（三）二十世紀六十年代的改良根治術

到了二十世紀六十年代，隨著生物學、免疫學研究的不斷深入，開始出現了一種觀點：認為乳腺癌是一種全身性疾病，區域淋巴結雖然有重要的意義，但卻不是一個有效的屏障，而血流擴散具有更重要的意義。

乳腺癌是一種全身性疾病 ，這樣的理論更加合理的解釋了臨床上的一些問題。 第一個問題就是，如果乳腺癌是一個局部病變，那麼我們把腫瘤徹底地完整地切除，再加上所有的這個區域淋巴結的清掃，那麼患者的治癒率應該是百分之百，或者是接近百分之百。但是實際卻不是這樣。第二個問題就是，隱性乳腺癌在乳腺上摸不到腫的時候，卻已經發現了腋窩轉移。所以用乳腺癌是一種全身性疾病，這樣的理論能合理地解釋這些臨床上的問題。

理論的發展，綜合治療療效的明顯提高，在這樣的背景下，出現了乳腺癌的縮小手術，即乳腺癌的改良根治術。 乳腺癌縮小手術的術式有兩種：Patey術式（保留胸大肌，切除胸小肌）和Auchincloss術式（保留胸大小肌）。國際上做了很多研究發現，改良根治術和根治術的療效沒有統計學差異，但是，在形體效果和上肢功能方面，改良根治術明顯的優於根治術。

（四）二十世紀八十年代的保乳手術

改良根治術進一步發展，就出現了保乳手術。保乳手術就是保留乳房，只做乳腺的象限切除，乳腺的軀幹切除，或者腫瘤的擴大切除，再加上腋窩淋巴結的清掃。目前，保乳手術是早期乳腺癌手術的一個發展趨勢。在歐美國家，保乳手術已經占整個乳腺癌手術的50%以上，新加坡能達到70%到80%，日本也能達到40%，我們中國的香港能佔到30%，在我們內地，保乳手術比例比較低。

米蘭國際癌症研究院（多中心的隨機的臨床研究中心）、NSABP（美國的全國乳腺癌與腸癌外科輔助治療計劃）B06等多中心的、前瞻性的隨機化的研究發現：

從上表可知：對於十年局部複發率和死亡率來說，實施切除乳房手術和保乳手術沒有統計學差異。 但是，如果保乳手術術輔以放射治療，局部複發率能從22%下降到7.2%， 所以保乳手術的患者術後必須要進行放療。