婦產科學

第一單元　緒論

1、婦科第一張方劑是（四烏賊骨－蘆茹丸），出血（黃帝內經）

2、我國現在的第一部婦產科專著、最早婦子生理和病理醫書（經效產寶）

3、最早記載異常胎位和糾正胎位手法的書（楊子建《十產論》）

4、最早提倡節慾、晚婚的書（《褚氏遺書》）

5、開創中醫產科器械手術助產的先例（《儒門事親》）

6、我國最早的女醫生（淳于意）

7、將產科獨立分科的朝代是（宋代）

第二單元　女性生殖系統解剖

一、骨盆

1、骨骼構成：骶骨、尾部、左右兩塊髂骨

2、關節：恥骨聯合、骶髂關節、骶骨關節

3、韌帶：骶尾骨與坐骨結節之間的骶結節韌帶和骶尾骨與坐骨棘之間的骶棘韌帶。

4、平面：入口平面：前後徑11cm

　　　　出口平面

　　　　骨盆最大平面

　　　　骨盆最小平面（中骨盆平面）――與分娩關係最密切

橫徑10cm（坐骨棘間距離）

前恥骨聯合下緣，兩側坐骨棘，後骶骨下端。

5、後矢狀徑：坐骨結節連線中點至骶尾關節間的距離。

6、骶恥外徑的距離：恥骨聯合上緣中點至第5腰椎棘突

7、直結合徑：恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣中點間的距離

二、內外生殖器

（一）子宮及韌帶

1、子宮

（1）組織結構

子宮內膜：功能層――有周期變化　

　　　　　基底層――無周期變化　

子宮肌層：外層多縱行，內層環行，中層多各方交織

子宮漿膜層

（2）子宮頸主要構成：結締組織

　　　　子宮頸管――粘膜上皮細胞呈高柱狀，有脈體

　　　　宮頸陰道部――鱗狀上皮覆蓋

宮頸癌的好發部位：宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處

子宮峽部　上端――解剖學內口

　　　　　下端――組織學內口

（3）陰道：復層鱗狀上皮細胞，無腺體，上寬上窄，前短後長。

2、韌帶

維持子宮正常位置：子宮4對韌帶及盆底肌肉，筋膜支托

（1）圓韌帶：起於子宮雙角的前面，輸卵管近端的下方→向前下方達兩側骨盆壁。穿過腹股溝終於大陰唇前端

――維持子宮前位的主要韌帶

（2）闊韌帶：由子宮兩側開始，達骨盆壁

――子宮動靜脈和輸尿管從此基底穿過

（3）主韌帶：橫行於宮頸兩側和骨盆側壁

――為固定宮頸位置的重要組織

（4）宮骶韌帶：從宮頸後面的上側方，向兩側繞過直腸到達第2、3骶椎前面的筋膜。

――間接維持子宮前位的韌帶

（5）骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）：卵巢功靜脈穿過

（6）卵巢韌帶（卵巢固有韌帶）：卵巢內側與子宮角間的韌帶

子宮全切並雙附件切除時，易損傷輸尿管的是（主韌帶、骶骨韌帶、漏斗韌帶、後腹膜）

（二）輸卵管

全長8－14cm

由內向外：間質部、峽部、壺腹部、傘部

組織構成（外→內）：漿膜層，平滑肌層，粘膜層

（三）卵巢

　　大小：4*3*1cm　重5－6g

表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋。

組織：皮質（外層）――有原始卵泡及緻密結締組織

　　　髓質（內層）――無卵泡

（四）外生殖器

　　陰阜

　　大陰唇：易形成大陰唇血腫

　　小陰唇：有N末梢，極敏感

　　陰蒂：有N末梢，敏感

　　陰道前庭：球海綿體體肌覆蓋

會陰側切術能切到的肌肉（會陰深橫肌，球海綿體肌及恥尾肌）

三、鄰近器官：尿道，膀胱，輸尿管，直腸，闌尾

四、血管、神經、淋巴

（一）血管

1、卵巢動脈――來自腹主動脈（左側――左腎動脈）

2、子宮動脈――來自髂內動脈前乾的分支

3、陰道動脈――為髂內動脈前乾的分支

　　　　　上段：由子宮動脈供應

　　　　　下段：由陰部內動脈和痔中動脈供應

4、陰道內動脈――為髂內動脈前乾的終支

（二）淋巴

1、內生殖器淋巴

陰道下段――腹股溝淋巴結

陰道上段、宮頸――閉孔淋巴結、髂內淋巴結

子宮體及底部、輸卵管、卵巢――腰淋巴結

子宮體兩側――腹股溝淺淋巴結

2、外生殖器淋巴

腹股溝淺淋巴結：會陰，陰道下段，肛門部，下肢的淋巴

腹股溝深淋巴結：陰蒂，股靜脈淋巴，腹股溝淺淋巴

（三）神經

1、外生殖器――陰部N

2、內生殖器――交感N與副交感N支配。

五、骨盆底

（一）位置：前為恥骨聯合，後為尾骨尖，兩側恥骨降支、坐骨升支及坐骨結節

（二）組織結構

1、外層（淺層筋膜與肌肉）

（1）球海綿體肌：覆蓋前庭球及前庭大腺，向後與肛門外括約肌互相效叉而混合的肌肉

（2）坐骨海綿體肌：從坐骨結節內側沿坐骨升支內側與恥骨降支向上，集合於陰蒂海綿體

（3）會陰淺橫肌：自兩側坐骨結節內側面中線會合於中心腱

（4）肛門外括約肌：圍繞肛門，後端與肌尾韌帶相連，前端合於中心腱

2、中層（泌尿生殖膈）：會陰深橫肌，尿道括約肌

3、內層（盆膈）：

（1）肛提肌（恥尾肌、髂尾肌、坐尾肌）

→加強盆底托力的肌肉，是骨盆底最有力的肌肉。

（2）筋膜

第三單元　女性生殖系統生理

一、激素

卵巢主要合成分泌的激素是（雌激素，孕激素）

1、雌激素　作用

（1）促子宮發育，使子宮收縮力增強以及增加子宮平滑肌對催產素的敏感性

（2）使子宮內膜增生

（3）使宮頸口鬆弛，宮頸粘液分泌增加，質變稀薄，易拉絲

（4）促輸卵管發育，加強輸卵管節律性收縮的振幅

（5）促陰道上皮細胞增生和角化，陰唇發育、豐滿

　　影響陰道自凈的激素

（6）使乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促第二性徵發育

（7）促卵泡發育

（8）通過對下丘腦的正負反饋調節，控制腦垂體促性腺激素的分泌――雌激素抑制下丘腦分泌FSH，促分泌LH

（9）促鈉水瀦留

（10）促骨中的鈣沉積

2、孕激素　作用

（1）使子宮肌鬆弛，活動力下降，降低妊娠子宮對催乳素的敏感性

（2）使增生期子宮內膜轉化為分泌期子宮內膜

（3）使宮頸口閉合，粘液減少，變稠，拉絲減少

（4）抑制輸卵管肌節律性收縮的振幅

（5）使陰道上皮細胞脫落加快

（6）在雌激素影響的基礎上，促進乳腺腺泡發育

（7）通過對下丘腦的負反饋作用，影響腦垂體促性腺激素的分泌――孕激素抑制下丘腦分泌LH

（8）通過中樞N系統有升溫作用

（9）促鈉水排泄

3、FSH（卵泡刺激素）與LH（黃體生成激素）

　――由垂體在下丘腦的作用下分泌

FSH：在排卵前1－2日水平達高峰→刺激成熟卵泡排卵，促排卵後卵泡變成黃體，產生孕激素和雌激素。

二、子宮內膜及生殖器的周期性變化

（一）子宮內膜的周期性變化

1、增生期（5－14天）

早期（5－7）：腺上皮細胞呈立方形或低柱狀

中期（8－10）：間質水腫明顯，腺體數目增多增長，呈彎曲形。腺上皮細胞增生活躍，細胞呈柱狀，有分裂相

晚期（11－14）：上皮細胞呈高柱狀，腺體更長呈彎曲狀，間質細胞呈星狀，結合成網狀

2、分泌期（15－28天）

早期15－19）：內膜腺體更長，屈曲明顯，腺上皮細胞核下出現含糖原的小泡，間質水腫

中期（20－23）：內膜呈鋸齒狀，頂漿分泌，間質水腫疏鬆

晚期（24－28）：呈海綿狀，有糖原溢出，上皮細胞下的間質分化多，肥大的蛻膜樣細胞。

3、月經期（1－4）：雌激素水平更低，無孕激素

（二）生殖器其他部位的周期性變化

1、陰道粘膜

排卵前：雌激素作用。

陰道上皮底支細胞增生→中層與表層細胞出現角化

　排卵後：孕激素作用。

陰道上皮細胞大量脫落（脫落多為中層或角化前細胞）

2、宮頸粘液

　排卵前：雌激素作用。

粘液稀薄透明，拉絲，可見羊齒狀結晶

　排卵後：孕激素作用。

粘液分泌↓，質粘稠而混濁易斷，第22日消失→橢圓體。

周期性變化不受性激素影響的是（卵巢生髮上皮）

卵巢主要合成雌二醇和雌酮兩種雌激素

促卵泡素：直接調節卵巢的周期性變化。

第四單元　妊娠生理

一、受精及受精卵發育、輸送、著床

1、精子獲能部位：子宮及輸卵管

2、受精部位：輸卵管壺腹部與峽部聯接處

3、受精：精子頭部與卵子表面接觸→開始受精

　　　　卵原核與精原核融合→受精完成

4、受精卵發育：桑椹胚（受精後第3日）→晚期囊胚（受精後第4日）入宮腔

5、著床時間：受精後第6－7日

6、著床條件：

透明帶必須消失

囊胚細胞滋養細胞必須分化出合體滋養細胞

囊胚和子宮內膜必須同步發育並相互配合

必須有足夠的孕酮

7、著床後，子宮內膜變化：迅速發生蛻膜變

底蛻膜，包蛻膜，真蛻膜

二、胎兒

1、胎盤

（1）構成：羊膜――構成胎盤的胎兒部分

　　　　　葉狀絨毛膜――構成胎盤的胎兒部分。

是胎盤的主要部分

　　　　　底蛻膜――構成胎盤母體部分、

（2）功能：氣體交換，營養物質供應，排除胎兒代謝產物，防禦罷及合成功能。

2、胎膜――由絨毛膜和羊膜組成

3、臍帶：一條靜脈，兩條動脈（臍靜脈含氧量高）

4、羊水：保護胎兒和母體

三、母體

血液變化：

（1）血容量至妊娠32－34周達高峰

（2）RBC↓，血紅蛋白↓，網織紅輕度↑

（3）WBC至妊娠30周達高峰，主要是中粒增多

（4）凝血因子：高凝狀態，PT略低少，血漿纖維蛋白↑

（5）血漿蛋白↓

泌尿：腎血漿流量、腎小球濾過率↑――易患急性腎盂腎炎

第五單元　孕期監護及保健

一、產前檢查

首次產檢時間：確診早孕時

產科四步角診法檢查：子宮大小，先露情況，胎方位

骨盆測量：

　1、髂棘間徑23－26cm　――間接推測骨盆入口橫徑

　2、髂嵴間徑25－28cm　――間接推測骨盆入口橫徑

　3、粗隆間徑28－31――間接推測中骨盆橫徑

　4、骶恥外徑18－20－間接推測骨盆入口前後徑長度

　5、坐骨間徑8.5－9.5――直接測骨盆出口橫徑長度

　6、恥骨弓角度：90－80――反映骨盆出口橫徑的寬度

二、胎兒成熟度

1、胎盤功能檢查：尿雌三醇；血清胎盤泌乳素；血清耐熱性鹼性磷酸酶；血清催產素酶；催產素激惹試驗；陰道脫落細胞

2、胎兒成熟度檢查指標

（1）B超測胎頭雙丁徑＞8.5

（2）羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2――肺成熟

（3）羊水中肌酐≥176.8――腎成熟

（4）羊水中膽紅素類物質SOD450＜0.02――肝成熟

（5）羊水中澱粉酶≥450――唾液腺成熟

（6）羊水中含脂肪細胞出現率達20%――皮膚成熟

3、先天畸形診斷

（1）羊水中甲胎蛋白→開放性N管異常或無腦兒

（2）B超

（3）羊膜腔胎兒造影→胎兒體表畸形及消化管畸形

4、胎兒遺傳性疾病診斷――羊水細胞培養

第六單元　分娩

一、決定分娩的三因素：產力、產道、胎兒

（一）產力

1、子宮收縮力――是臨產主要產力

　　　　迫使宮頸管短縮直至消失，宮口擴大

胎先露部下降和胎盤胎膜娩出。

2、腹肌及膈肌收縮力――第二產程娩出胎兒的重要輔助力量

促胎盤娩出

3、肛提肌收縮力

協助胎先露部在骨盆腔進行內旋轉作用

協助胎頭仰伸及娩出

有助於胎盤娩出

（二）產道　

1、骨產道：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面

2、軟產道：子宮下段，宮頸，陰道及骨盆底軟組織

（三）胎兒：大小，胎位，有無畸形

雙頂徑――胎頭最大的橫徑

枕下前囟徑――胎頭俯屈後以此徑通過產道

矢狀縫――是確定胎位的重要標誌

二、枕先露的分娩機制

1、銜接――胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平

2、下降――胎頭沿骨盆軸前進的動作

3、俯屈――上枕橫徑變為枕下前囟徑

4、內旋轉――矢狀縫與中骨盆及出口前後徑相一致

5、仰伸――胎頭娩出，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口

6、複位――胎頭與胎肩恢復正常關係，胎頭枕部向左旋轉45

7、外旋轉――胎頭與胎肩垂直

8、胎兒娩出

三、分娩的經過

1、臨產的主要標誌：規律宮縮，胎頭下降，宮口擴張

2、產程

第一產程（宮頸擴張期）：規律宮縮到宮口開全（11－12小時）

　　宮口擴張　　潛伏期（3cm）：8小時　＞16h為延長

活躍期（4－10cm）　4h　＞8h為延長

　　胎頭下降：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關係標明

　　破膜：多在宮口近開全時破裂

　灌腸條件：初產婦宮口擴張＜4cm，經產婦<2cm

禁忌：胎膜早破，陰道流血，胎頭未銜接，胎位異常

　　　有剖宮產史，宮縮強估計1h分娩，嚴重心臟病

第二產程（胎兒娩出期）：胎頭撥露，著冠　1－2h

　會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免；母兒有病理情況急需結束分娩者。

第三產程（胎盤娩出期）　5－15分鐘

　胎盤剝離徵象：

子宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上

陰道外露的一段臍帶自行延長

陰道少量流血

輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮

第七單元　正常產褥

一、生殖系統變化

（一）子宮

子宮復舊：時間6周（產後1周在恥骨聯合上方）

　　　　表現：宮體肌纖維縮復和子宮內膜再生

子宮內膜再生：產後6周完全修復

子宮頸：產後4周完全恢復

（二）陰道：會陰裂傷在3－5日內癒合

產後3周重新出現粘膜皺襞

二、乳房

泌乳的基礎（垂體催乳激素）

胎盤生乳素在6小時內消失

孕激素在產後幾日降下，雌激素在產後5－6日下降至基線

初乳――產後7日內的乳汁（含胡蘿蔔素，蛋白質多，脂肪和乳糖量少）

三、血液系統變化

1、血容量：產後3日內↑15－25%，產後2－3周恢復正常

產後24h內易發心衰

2、產褥早期：血液高凝

纖維蛋白原、凝血酶原――產後2－3周內降至正常

RBC及血紅蛋白逐漸增多，WBC早期高，PLT↑

四、內分泌變化

不哺乳產婦――產後6－10周月經復潮，10周左右恢復排卵

哺乳產女――產後4－6個月恢復排卵

胎盤生乳素於產後3－6小時不能再測出。

五、產褥期表現

1、惡露　持續4－6周

（1）血性惡露：有少量胎膜及壞死蛻膜組織

　　　　　持續3日→漿液惡露

（2）漿液惡露：較多的壞死蛻膜組織，子宮頸粘液，陰道排液細菌　　　持續2周→白色惡露

（3）白色惡露：大量WBC，壞死蛻膜組織，表皮細胞及細菌

2、生命體征

體溫：產後24小時內升高＜38

脈搏：產後略緩慢，1周恢復