十四項護理核心制度

護理質量管理制度

1、醫院成立護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準的制定並對護理質量實施控制與管理。

2、護理質量實行護理部、病區二級控制和管理。

（1）病區護理質量控制組(一級護理質控)：由2—3人組成，病區護士長參加並負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量問題進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄並及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部。

（2）護理部護理質量控制組(一級護理質控)：由8—10人組成，護理部主任參加並負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行抽查，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

3、各級質控組每月按時上報檢查結果，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，對護理質量存在的問題進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

4、護理部隨時向主管院長彙報全院護理質量控制與管理情況，護理質量管理委員會會議每年1——2次，全院護理質量講評分析會每季度一次。

5、護理工作質量檢查考評結果作為科室護理質量管理的考核內容。

病房管理制度

1、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，全體醫護人員參與。

2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。責任護士及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕，病房內不準吸煙。

4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。

6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回並做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。物品管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、後勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。 

9、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭。

10、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到「四定」（定物品、定數量、定點放置、定專人管理）。「三及時」（及時檢查、及時消毒、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處於應急狀態。無菌物品須註明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫護理記錄，未能及時記錄的應於搶救結束後6小時內據實補記，並加以說明。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須複述一遍，確認無誤後再執行；保留安瓿以備事後查對。

7、搶救結束後及時清理各種物品並進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔並採取保護性約束，確保患者安全。預防和減少併發症的發生。

分級護理制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 

一、特級護理：

1、適用對象：病情危重，變化快，隨時可發生生命危險的病人。如嚴重創傷、各種複雜疑難的大手術後、器官移植、大面積燒傷和「五衰」等患者。病人床頭卡、一覽表上以紅色標識。

2、護理要求：

(1)設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；

(2)制訂護理計劃，嚴格執行各項技術操作規程，落實護理措施，正確執行醫囑，及時準確填寫特別護理記錄單。

(3)備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。熟練掌握各種搶救技術及各搶救儀器的使用，觀察異常情況及處理病人的對應變化。

(4)認真細緻做好各項基礎護理工作，嚴防併發症，確保患者安全。

(5)了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育。 

二、一級護理：

1、適用對象：適用於為重、昏迷、高熱、大出血、大手術後特殊治療及需要嚴格卧床、生活不能自理的病人，以及子癇、驚厥、早產兒、嬰幼兒等。病人床頭卡、一覽表上以紅色標識。

2、護理要求：

（1）嚴格卧床休息，協助生活，盡量減少會客及談話。

（2）嚴密觀察病情變化，每15—30分鐘巡視患者一次。嚴格執行各項診療及護理措施，必要時制定護理計劃並實施，及時填寫護理記錄。

（3）嚴防併發症，按需準備搶救藥品和器材。

（4）認真做好基礎護理和晨、晚間護理。

（5）根據病情2——4小時翻身一次，拍背、按摩皮膚及骨突部位，預防褥瘡發生，絕對卧床病人溫水擦浴每周1——2次，洗頭每周一次。

（6）根據病情每日口腔護理1——2次。

（7）按醫囑協助和鼓勵病人床上活動或做被動性活動。

三、二級護理：

1、適用對象：適用於急、慢性病生活不能完全自理的病人，如大手術後病情穩定、年老體弱不宜多活動者或幼兒需要照顧者，以及低智能兒童等。病人床頭卡、一覽表上以綠色為標識。

2、護理要求：

（1）注意觀察病情，每2小時巡視病房一次。

（2）保證病人卧床休息、在室內或病區適當活動，但不得離開病區，必要時請假。

（3）協助做好基礎護理，生活上給予必要的協助和照顧。

（4）進行疾病保健宣傳。

四、三級護理：

1、適用對象：適用於生活能自理、各種疾病和手術後恢復期及慢性病病人。病人床頭卡、一覽表上以黃色標識。

2、護理要求：

（1）在醫護人員指導下下床活動，生活自理。

（2）注意觀察病情，每日巡視患者兩次，每日測體溫、脈搏、呼吸各一次。

（3）督促個人衛生清潔，每周洗澡一次。

（4）做好健康教育。

護理交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時進行。

2、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危、手術及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

3、交班後，由護士長帶領交、接班者共同巡視病房，重點查看病危、病重、搶救、昏迷、手術後患者、分娩、小兒患者以及有特殊情況的患者，檢查生命體征、輸液情況、皮膚完整性、各種引流管、特殊治療情況及專科護理執行情況。

4、對規定交接班的毒、麻、劇、限葯及醫療器械及物品當面交接清楚並簽字。

5、各班接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，聽取交班內容。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。接班後出現的問題由接班者負責。

6、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，並為下一班做好必要的準備。

7、晨會交班順序：出院、轉出、死亡、心如願、轉入、手術、分娩、並未、病重、特殊檢查、治療及護理。

查對制度

一、醫囑查對制度：

（1）處理醫囑應做到班班查對，下班查對上班醫囑，並有醫囑查對立記錄，每次查對後，參與查對者簽名。

（2）醫囑應每天總查對，每周大查對一次，護士長每周參加大查對並簽名。

（3）查對臨時醫囑時要查對執行時間及執行者簽名。

（4）一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤後執行，並暫保留用過的空安瓿。搶救結束後及時補開醫囑(不超過6小時)。

二、服藥、注射、靜脈給葯查對制度：

（1）嚴格執行「三查七對」：

三查：操作前、操作中、操作後查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（2）執行各項操作、處置時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤後方可執行。

（3）使用藥品前要查對藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺葯後須經第二人查對後再執行。

（4）給葯前，應詢問患者有無過敏史，使用毒麻限劇藥物時，要經反覆核對。

三、輸血查對制度：

1、確定輸血後，持輸血申請單和貼好標籤的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷，採集血樣。不允許同時採集兩個病人的交叉配血標本。

2、將受血者血樣與輸血申請單送至輸血科，雙方進行逐項核對。

3、取血時應和血庫發血者共同查對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、血袋號、血型、血液效期、配血試驗結果及血量，以及保存血的外觀等，在確定無誤雙方共同簽字後方可取出

4、輸血前由兩人核對交叉配血報告單及血袋標籤各項內容，檢查血袋有誤破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤後方可輸血。

5、輸血時，由兩人帶病歷共同到患者床邊核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型、血量等，確認與配血報告相符，再次核對血液後，用符合標準的輸血器進行輸血。

6、輸血完畢後應將血袋上的條形碼粘貼於交叉配血報告單上，入病歷保存。血袋送輸血科保留至少24小時，以備必要時查對。

四、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查；(2)患者入手術間時查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮膚前查；(5)開刀時查；(6)關閉體腔前後查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本，巡迴護士與手術者核對無誤後方可與病理檢驗單一併送檢。

3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，並雙方簽字。 

五、供應室查對制度：

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配製濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘餘消毒液是否沖洗乾淨。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀錶、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌後：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，並進行抽樣檢查。

給葯制度

1、護士必須嚴格根據醫囑給葯，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚後方可給葯，避免盲目執行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作後查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5、給葯前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)並向患者解釋以取得合作。用藥後要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，並記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無鬆動、瓶口有無裂縫、液體有無沉澱及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給葯時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。 

8、如發現給葯錯誤，應及時報告、處理，積極採取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

（一）、教學查房：

1、科室教學查房：每年組織4次，針對典型疑難病例或護理問題，預先安排專人準備，提出重點需解決的問題，由護士長或責任組長主持，並作詳細記錄。

2、全院教學查房：每季度由護理部組織，事先選擇典型病例，科室做好準備，全院護士參加，科室護士長主持，必要時可隨時提問及進行解答。

（二）、常規查房：

1、一般護理查房：護理部組織，逐科檢查執行護理規章制度、專科護理質量危重病人護理、病區管理、護理文書等情況。

2、護士長查房：每日不少於2次，對病區護理質量、危重病情、護士職責履行、臨床護理、並區管理等實施檢查、督促、修正、落實。

3、等級護理查房：依據職責，病房護士按分級護理要求按時巡視病人。

4、整體護理查房：對新入院、病危、特殊檢查、待手術及術後病人、老年特殊病人隨時查房，滿足其心理需求。及時處理護理問題，必要時做好記錄及交班。

（三）疑難護理問題查房：

1、全院護理查房：護理部依據全院各科護理疑難問題，有目的地隨機安排。

2、護士長夜查房：每周2次，由護理部組織，全院護士長參加，不定時下科進行查房，重點巡視解決護理問題，知道危重搶救，必要時提出處理意見。

患者健康教育制度

1、門診及病房應採取多種形式對患者及家屬進行健康教育。

2、對門診患者及家屬進行一般衛生知識，常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識宣傳及簡單的急救知識、婦幼為生、嬰兒保健、計劃生育等內容的健康教育。

3、針對住院患者應做好入院宣教，如介紹醫院規章制度、病房環境、安全制度、主管醫生及責任護士等。

4、患者住院期間應進行相關疾病的檢查、治療、用藥、飲食等知識宣教。

5、應做好術前準備及術後注意事項指導，

6、健康教育方式可利用黑板、宣傳欄、圖書等形式進行宣教，做到標題醒目、內容通俗。並結合患者病情做好具體講解。

護理會診制度

1、凡屬複雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意後填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知後兩天內完成(急會診者應及時完成)，並書寫會診記錄。

3、申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診後認真組織實施會診意見。

4、參加會診人員原則上應由護師以上職稱、臨床經驗豐富、理論知識紮實的護理人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室責任護士負責介紹患者的病情，並認真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡後均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前後，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用後按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者採用一次性用品，用後裝入黃色塑料袋內並粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩餘飯菜，按相關規定進行處理。 

9、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用後消毒液浸泡，並清洗後晾掛備用。

10、患者的床頭櫃用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

護理安全管理制度

1、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次並登記、簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專櫃保管並加鎖。保持固定基數，用後督促醫師及時開處方補齊，每班交接並登記。

4、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用後及時補充，專人管理，每周清點兩次並登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格後方可發放。

7、對於所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，並上報護理部。

8、對於有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

9、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

10、制定並落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

1、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、後果等並及時上報。

2、發生差錯、事故後，要採取積極補救措施，以減少或消除由於差錯、事故造成的不良後果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，並進行詳細的記錄。

3、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

4、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，並提出防範措施。

術前、術後患者訪視制度

一、手術前一天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。

二、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

三、做好術前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

2、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術室環境、手術時注意事項等。

四、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

五、術後三天內巡迴護士應做好術後回訪工作，包括心理護理、健康教育、了解傷口癒合情況及徵求意見等，訪視內容要認真記錄於手術護理記錄單。

來自：護士網