複發性流產的病因檢查及治療

06-02

本文發表於：《中國計劃生育學雜誌》2018年第3期

作者：徐子衿綜述薛晴審校
作者單位北京大學第一醫院

自然流產為妊娠期常見併發症，占妊娠人群的30%。複發性流產（RSA）指反覆的自發性流產，目前已有檢查手段能明確的病因包括父母染色體異常（如平衡易位攜帶者等）、母親子宮結構異常、內分泌異常、自身免疫異常（如抗磷脂抗體綜合征），仍不能明確病因的人群則定義為不明原因複發性流產（URSA），約佔RSA人群的40%。由於病因不可知，臨床對URSA干預的針對性欠佳，如何使這部分人群獲得良好的妊娠結局，是目前生殖領域的一大難題。

發病機制

1、胚胎染色體異常

胚胎染色體異常是RSA的重要原因之一，既往研究通過對RSA患者的流產胚胎進行細胞遺傳學評估，發現異常核型胎兒發生率可達50%~70%,其中主要為非整倍體，可能與減數分裂期染色體不分離導致產生異常配子有關。

2 、同種免疫

由於胎兒屬於同種異體移植物，正常的妊娠取決於胎兒與母親免疫系統的相互作用，故當正常的免疫耐受的某個環節出現異常時，也將導致反覆妊娠失敗。

免疫細胞與Th1/Th2平衡研究發現URSA患者的外周血及子宮蛻膜組織中的自然殺傷（NK）細胞（CD56+CD16+）及自然殺傷T（NKT）細胞（CD3+CD56+CD16+）較正常妊娠對照顯著升高，NK細胞（CD56+CD27+）/TH17細胞比值下降，通過促進局部炎症反應導致不良妊娠結局。而URSA患者的子宮蛻膜組織中CD4+T細胞/ CD8+T細胞比值升高，可能是通過效應T細胞的激活擾亂了母胎免疫耐受狀態。此外，母胎免疫耐受的維持還有賴於細胞因子的作用，URSA患者中1型輔助淋巴細胞（Th1）與2型輔助淋巴細胞（Th2）平衡向Th1偏離亦可解釋其不良妊娠結局。

封閉抗體與HLA 封閉抗體被認為可通過封閉混合淋巴反應誘導母胎耐受。在URSA患者中，由於夫妻雙方的人類白細胞抗原（HLA）具有高度組織相容性，不能誘導產生足夠封閉抗體，導致胎兒被母體免疫系統攻擊。此外，研究者發現HLA的非經典I類分子尤其是HLA-G在母胎界面中表達並發揮重要免疫調節作用，考慮其表達水平異常可能與RSA有關。

治療進展

1、染色體異常

胚胎植入前遺傳學篩查隨著輔助生殖技術水平的提高，胚胎植入前遺傳學篩查（PGS）可通過對胚胎進行染色體分析篩選出整倍體胚胎進行移植，使高齡婦女、RSA、反覆胚胎種植失敗等具有高非整倍胚胎風險的人群獲益。

既往研究受限於體外胚胎培養技術、染色體篩查技術耗時和胚胎移植時間窗的衝突，多選擇在胚胎髮育第3天取卵裂球細胞並採用熒光原位雜交技術（FISH），雖可篩選出異常核型，但所得結果均未發現PGS對妊娠結局的明顯改善作用。而隨著囊胚培養技術的日益成熟，第二代PGS技術包括微陣列比較基因組雜交（aCGH）等，通過對囊胚期活檢所得滋養層細胞行全染色體篩查技術，較第一代在胚胎種植率和繼續妊娠率上都有很大改善。

Hodes-Wertz等採用aCGH技術，將妊娠結局與既往數據得出的預期數據比較，發現PGS能顯著降低URSA患者的妊娠丟失率。然而，由於aCGH的費用高昂，臨床應用時應考慮其成本效益。Murugappan等採納Hodes-Wertz等的研究數據，結合已有文獻數據對aCGH的成本效益進行評估，發現其每避免1例妊娠丟失需多花費135054美元，高於成本效果閾值，較之期待療法並無優勢。

新一代測序技術（NGS）可一次同時對大量DNA分子進行序列測定，平均成本同時縮減了測序時間，提高了PGS技術的可推廣性。此外，嵌合體作為獨立於年齡之外的對URSA人群妊娠結局的影響因素，其預後與異常核型所佔比例及受累染色體情況有關。既往技術由於對嵌合體診斷的精確度有限，容易誤診並影響PGS應用後的妊娠結局。研究發現，對囊胚期滋養細胞採用NGS後嵌合體的檢出率（21%）高於aCGH（4.8%）。基於以上優勢，目前NGS已取代aCGH為大部分生殖中心所採用。今後，利用NGS對嵌合體的高檢出精度對嵌合體進一步分型並指導移植傾向，是應用PGS技術實現精準移植的新方向。

2、抑制同種免疫

環孢素 環孢素（CsA）作為一種免疫抑製劑，已廣泛應用於器官移植及自身免疫性疾病領域。近來研究發現，CsA在妊娠免疫中具有雙向調節作用，其可通過改善母胎界面Th2優勢等機制促進免疫耐受，也可通過MAPK/ERK1/2等信號傳導通路促進人滋養細胞的增殖並改善滋養細胞的侵襲，從而有利於正常妊娠的維持，提示CsA在生殖領域的應用前景。

動物實驗發現低劑量CsA對異常妊娠有改善作用，而高劑量CsA可能破壞正常妊娠穩態。說明CsA的適用劑量及臨床適應徵的選擇還需要進一步的探索。臨床上國內已有研究證實單用CsA 2~4mg/kg或在其他免疫療法基礎上加用CsA 30mg/d或100~150mg/d，維持CsA血葯濃度在50~180mg/L時，能顯著改善難治性免疫性RSA妊娠結局。雖研究人群並非URSA，研究結果對CsA的臨床應用已起到一定提示作用。目前關於CsA對生殖領域的臨床應用的研究資料有限，且由於研究方法和樣本量的限制，對於CsA的確切效果及安全性，仍亟待大樣本的雙盲隨機對照研究證實。

靜注免疫球蛋白 有假說認為丙種球蛋白可通過糾正異常Th1/Th2比值、誘導封閉抗體產生或抑制NK細胞活性等多種機制，提高胚胎種植率並發揮維持早期妊娠的作用。

Hutton等的系統綜述經亞組分析發現靜脈注射丙種球蛋白（IVIg）雖對總URSA人群無益，但可提高繼發性URSA人群活產率（OR=2.71, 95%CI 1.09~6.73）。此後Stephenson及Christiansen等開展了限定研究人群為繼發性URSA患者的小樣本隨機雙盲對照研究，發現以500mg/kg IVIg干預至孕中期，活產率較安慰劑組均無明顯差異（P=0.76和P=0.67）。

Egerup等的meta分析仍考慮繼發性URSA人群較原發性URSA人群有更大獲益潛力。Wang等的meta分析則認為各URSA人群對IVIg的獲益程度差異不明顯，反而是應用IVIg的時間對其有效性有顯著影響，其亞組分析發現妊娠前應用IVIg較安慰劑對照能顯著提高活產率（RR = 1.67, 95% CI 1.30 ~2.14）。

Hviid等在綜述免疫治療對體外受精胚胎移植結局的作用時曾提出接受干預人群首先需滿足免疫治療靶點存在異常的條件方能受益的觀點。Ramos-Medina等的回顧性研究也發現，對外周血NK細胞升高的URSA人群行IVIg干預（早期400mg/kg，中、晚期200mg/kg）至35~36孕周后，活產率較未乾預組顯著升高（96.3%比30.8%,P<>

脂肪乳 脂肪乳是腸外營養中供給能量的要素之一，近年因被發現其活性成分具有抑制Th1型細胞因子的作用，且與IVIg具有相近的抑制NK細胞活性的能力，正逐漸被嘗試應用於生殖領域。Meng等就曾試圖將脂肪乳作為IVIg的替代品用於URSA人群的治療。在該樣本量為192例的前瞻性隨機對照研究中，研究組靜脈注射20%脂肪乳干預（妊娠前250ml/2周，妊娠後250ml/周）至12周，對照組IVIg干預（妊娠前25g/m，妊娠後25g/周）至12周，最終兩組妊娠成功率無差異（921%比88.2%, P=0.415）。該研究還進一步證實了脂肪乳在體內對NK細胞也有抑制作用，並發現其有增加滋養層細胞侵襲性的作用。因此，脂肪乳有應用於URSA的可行性，但其對URSA患者的妊娠結局是否有改善作用仍缺乏數據支持。

異體淋巴細胞 基於對封閉抗體的認識，有學者開始提出異體淋巴細胞免疫治療（ALIT）的方法，認為其可能通過提供異體HLA誘導患者產生並維持封閉抗體，抑制TH1細胞因子及NK細胞活性，發揮建立母胎免疫耐受的作用。既往關於ALIT的臨床研究結論一直有較大爭議，考慮到尚無證據表明ALIT的有效性以及細胞製品的特殊性導致其可能對患者帶來的母嬰風險，美國食品藥品監督局（FDA）在2002年對醫療結構發表公開信叫停了ALIT，僅允許少數醫療科研機構在嚴格監管下開展。2011年英國皇家婦產科醫師學院（RCOG）複發性流產診治指南均不推薦進行淋巴細胞免疫治療。截至2014年，Wong等的綜述納入了15篇關於ALIT治療URSA的高質量臨床研究後認為異體淋巴細胞對妊娠結局較之安慰劑對照無改善作用。

國內仍有大量更新的臨床研究，Liu 等的meta分析中新納入了5例近來國內較高質量的臨床隨機對照研究後發現，ALIT能提高URSA的活產率（OR=3.74,95%CI 3.07~4.57），亞組分析還發現妊娠前後均應用ALIT且採取低劑量的淋巴細胞注射效果更為明顯。此後陳雷寧等開展了國內首例大型前瞻性單盲隨機對照研究，認為ALIT不能對URSA有明顯保胎作用。其將638例URSA患者隨機分為ALIT 組和對照組，ALIT組進行ALIT 6~8 次，複查封閉抗體轉陽後積極試孕，最終發現各妊娠結局較安慰劑對照組均無顯著差異。張瑩等則提出可對URSA患者人群進一步細分，認為根據患者與供血者HLA相容位點數指導治療可提高URSA免疫治療後的妊娠率。

綜上所述，目前ALIT在國際上不受認可，我國對此治療方法雖有推崇，但目前各研究質量不一，結論各異，仍缺乏嚴格的多中心大樣本臨床隨機對照研究。

糖皮質激素 既往研究發現糖皮質激素對RSA患者子宮高水平的NK細胞具有降調作用，在考慮到糖皮質激素強大的抗炎作用及免疫抑制效應，研究者認為其對於RSA的預防可能起到一定積極作用。

Gomaa等雙盲隨機對照研究發現，在肝素+阿司匹林治療方案基礎上加用口服潑尼松龍（5mg/d）能顯著提高URSA患者妊娠率（70.3%比9.2%, 95%CI 3.71~15.7）。

Tang等則對子宮高水平NK細胞（≥5%）的URSA人群單用口服潑尼松龍治療（20mg/d×6周，10mg/d×1周，5mg/d維持）後發現，治療組較安慰劑組未能顯著提高活產率（60%比40%, 95%CI 0.8~2.9）。由於多數研究採用的是口服潑尼松龍與其他免疫療法的聯合方案，單用激素的對照研究由於樣本量較小，所得結論意義有限，故目前仍難以判斷激素的單獨應用價值。

孕酮在一定孕激素水平下，孕激素受體陽性的淋巴細胞和脫膜CD56+細胞可分泌孕激素誘導封閉因子(PIBF)，誘導Th1/Th2平衡向Th2型轉化，下調NK細胞並提高封閉抗體數量誘導免疫耐受，從而有利於妊娠。提示孕酮對於RSA可能有一定治療作用。

在對URSA人群的研究中，Coomarasamy等的一項多中心雙盲臨床隨機對照研究分別對404名及432名URSA患者採用微粉化黃體酮400mg bid.或安慰劑陰道栓治療至妊娠12周，發現兩組活產率無明顯差異（65.8%比63.3%,P=0.45），認為陰道途徑使用的孕酮不能使URSA人群受益。

而此前Kumar等的雙盲隨機對照研究則發現口服地屈孕酮20mg/d能降低URSA患者的流產率，其將360名URSA患者平分為兩組，分別給予口服地屈孕酮或安慰劑支持治療至妊娠20周，並納入180位健康人群作為對照組，發現地屈孕酮組流產率顯著低於安慰劑組（6.9%比16.8%,P=0.004），與健康人群無明顯差異（6.9%比3.5%,P=0.22）。總體而論，孕酮對URSA人群的作用尚不明確，或可作為支持治療的一種選擇，但由於孕酮藥物的成分和劑型的多樣性以及各臨床研究用量的不統一，目前仍難以給出治療方式的參考意見。

粒細胞集落刺激因子動物實驗曾提示粒細胞集落刺激因子（G-CSF）在母胎界面的調節作用，考慮到其廣泛被應用於預防或糾正癌症患者化療後粒細胞降低的情況時也未有胚胎毒性相關的報道。

Scarpellini等首次開展了相關臨床隨機雙盲對照實驗，該研究納入68名既往IVIg治療無效的URSA患者，分別於排卵後第6天皮下注射G-CSF 1μg/（kg·d）或生理鹽水至妊娠12周，發現G-CSF干預組的活產率顯著高於對照組（82.8% vs.48.5%,P=0.006），兩組在流產率及各種副作用上均無明顯差異，提示了G-CSF在生殖領域應用的可能性。但由於缺乏後續大型臨床研究的證實，目前對其實際有效性還難以評估。

3、抗凝治療

早期的觀察性研究發現，RSA患者中病因為抗磷脂綜合和血栓形成傾向的人群與URSA人群有一定相似性，故有研究者主張對URSA人群進行經驗抗凝治療。

單獨應用 低分子肝素（LMWH）因具有一定免疫調節以及增強滋養層細胞的粘附性和侵襲性的作用，在妊娠過程中的積極作用亟待探討。既往關於單用LMWH的研究方法異質性明顯，檢驗效度不高，直到Pasquier等才首次開展了針對URSA患者的多中心隨機雙盲安慰劑對照臨床研究。其將258名URSA患者隨機分兩組並分別靜注依諾肝素40mg/d或安慰劑，最終發現兩組活產率無顯著差異（66.6%比72.9%,P=0.34），提示單用LMWH不能提高無血栓形成傾向的RSA患者的活產率。

聯合應用 一項納入9篇RCT的系統綜述評價了各種抗凝療法，認為已有RCT的質量有限，目前尚無證據支持各種抗凝治療對伴或不伴遺傳性血栓形成傾向的患者有利。最近Maged等開展的臨床隨機對照研究則發現，在URSA患者中聯合應用阿司匹林75mg/d口服及肝素5000U/d皮下注射能顯著提高臨床妊娠率（73.33%比43.33%,P=0.018）。

此外，Lu等的研究提出根據URSA患者的血栓前狀態進行分組並針對性用藥的治療方式，其對花生四烯酸誘導血小板聚集率較高的患者選用阿司匹林治療，對D-Dimer水平較高的患者選用LMWH治療，發現能特異的顯著改善患者血栓前狀態，並收穫較好妊娠結局。此外，Koo等也嘗試對子宮血流減少的URSA患者特異的應用LMWH，發現子宮放射狀動脈血流阻力指數（URa-RI）≥0.5的URSA患者經皮下注射依諾肝素40~60mg/d治療1周後，URa-RI顯著降低，且干預組最終妊娠結局與正常妊娠人群對照無明顯差異（73.3%比85.0%,P=0.434）。提示抗凝治療方案未來在改善特定患者的妊娠結局方面可能有輔助治療意義。

結論

基於以上對各治療進展的綜述，目前對URSA人群的治療尚無確切療法。PGS在改善流產率方面的作用已初步得到肯定。對於有一定指征的特定人群，抗凝治療可能也有一定輔助治療意義。基於同種免疫機制的假設而出現的免疫治療方案中，環孢素A已具有初步臨床有效性，但其對胎兒的安全性尚未明確，還處於探索階段。

本文來源：中國計劃生育學雜誌