圍絕經期激素補充治療 | 協和婦產科臨床思辨錄

編者按：本欄目內容摘自人民軍醫出版社出版的《協和婦產科臨床思辨錄》，獲原文作者授權發佈於協和婦產科教學公眾平台。婦科內分泌：事件G-泌15來龍去脈：55歲    G2P1   絕經4年潮熱出汗2年。患者自然絕經4年，潮熱出汗2年，自服大豆異黃酮，自述癥狀較前有所減輕，4~5次/天。因陰道乾澀很少有性生活。在養生堂節目中了解到圍絕經期激素補充的知識，來院要求評估和用藥。病史、體檢和輔助檢查除骨密度顯示骨量減少外無異常發現。予補佳樂1mg 地屈孕酮5mg每日口服，預約一個月後複診，並叮囑每年需行全身查體。臨床診斷：絕經後知識要點複習：絕經激素治療理想的絕經激素治療（MHT）：能有效緩解癥狀，預防泌尿生殖器官萎縮，預防絕經後骨丟失加速，促進心理健康，提高社會交往能力，無陰道出血，不增加癌的危險。MHT發展的簡要歷史：1941年，首個合成雌激素——倍美力，CEE1970』內膜癌發病率升高，ET進入第一個低谷1990』隨孕激素的添加使用，HRT再次進入高峰2002年，WHI的大樣本前瞻研究結果提示HRT對心血管系統無保護作用，而乳腺癌發病率升高，使HRT陷入第二個低谷近十年進展針對心血管疾病的風險，MHT存在「窗口期」，即60歲前或絕經10年內；合理應用孕激素，可改善代謝，降低乳腺癌風險。目前的共識應用HT是針對與絕經相關健康問題的必要醫療措施。絕經及相關癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經精神癥狀等），是應用HT的首要適應證。HT是緩解絕經相關癥狀的最有效方法。應用HT是預防絕經後骨質疏鬆症的有效方法。目前不推薦HT用於心血管疾病的一級預防，且不應該用於冠心病的二級預防。HT以補充天然雌激素為佳。對有完整子宮的婦女，應用足量的孕激素對抗內膜過度增生，原則上選用雄激素活性低、對代謝無不良影響的孕激素製劑；對於已經切除子宮的婦女，則不必加用孕激素。應用HT時，應在綜合考慮治療目的和危險的前提下，採用最低有效劑量。在出現與絕經相關的癥狀時，即可開始應用HT。強調早期開始應用。根據個體的情況選擇HT方案。沒有必要限制HT的期限。應用HT應至少於每年進行1次個體化危險/受益評估，應根據評估情況決定療程的長短，並決定是否繼續或長期應用。出現絕經相關癥狀並存在其他疾病時，在排除禁忌證後，可於控制並發疾病的同時應用HT。目前尚無足夠證據表明植物雌激素可以作為ET的替代物。MHT的指征適應證絕經相關癥狀：尤其是：血管舒縮障礙：潮熱、盜汗，睡眠障礙。改善下列主訴：疲倦；情緒不振、易激動、煩燥；輕度抑鬱。泌尿生殖道萎縮相關的問題：陰道乾澀、疼痛、排尿困難、反覆性陰道炎、性交後膀胱炎、夜尿、尿頻和尿急。有骨質疏鬆症的危險因素（含低骨量）及絕經後骨質疏鬆症。高危因素：消瘦、長期低鈣攝入、嗜煙酒、缺乏運動、雌激素缺乏、骨質疏鬆家族史等。禁忌證已知或懷疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內）；嚴重肝腎功能障礙；血卟啉症、耳硬化症、系統性紅斑狼瘡；腦膜瘤（禁用孕激素）。MHT的應用模式單用雌激素：已切除子宮者單用孕激素：周期撤退：絕經過渡期，調整AUB-O連續用藥：短期用於絕經後癥狀重，需HRT但又有雌激素禁忌者合用雌、孕激素：適用於有子宮者序貫——周期、連續聯合——周期、連續合用雌、雄激素：適用於無子宮者，需促進蛋白合成，增強肌肉力量，增加骨密度，改善對事物的興趣等合用雌、孕、雄激素MHT的常用方案單用雌激素用藥途徑藥品名稱商品名劑量口服戊酸雌二醇結合雌激素尼爾雌醇17β-雌二醇補佳樂倍美力維尼安芬嗎通1mg/片0.3mg/片，0.625mg/片1 mg/片，2mg/片，5mg/片每粒含1-2mg17β-雌二醇經皮半水合雌二醇皮貼雌二醇凝膠松奇貼-每日釋放17β雌二醇50ug1.25g中含有17β雌二醇0.75mg經陰道結合雌激素軟膏雌三醇乳膏普羅雌烯乳膏或膠囊氯喹那多-普羅雌烯陰道片倍美力軟膏葆麗軟膏歐維婷更寶芬乳膏可寶凈片每克含結合雌激素0.625mg每克含雌三醇1mg每克含普羅雌烯10mg每粒含普羅雌烯10mg或氯喹那多200mg註：所謂雌激素的「標準劑量」是相對於1941年首個雌激素方案——倍美力 0.625mg戊酸雌二醇的生物利用度為3%，1mg/日吸收入體內可提高30μg雌二醇水平17β雌二醇的活性較E2V高20%~25%單用孕激素來源藥品名稱商品名劑型劑量（10-14d）天然微粒化黃體酮琪寧安琪坦益瑪欣100mg/粒100mg/粒50mg/粒200-300mg/d合成醋酸甲羥孕酮醋酸甲地孕酮地屈孕酮安宮黃體酮婦寧片達芙通2mg/片1mg/片10mg/片4~6mg/d10-20mg/d註：MPA轉化內膜的作用為微粉化黃體酮的45倍；地屈孕酮的生物利用度28%，高於微粉化10~20倍，肝臟負荷小；<30mg/d的情況下，不抑制排卵，不升高BBT。微粉化黃體酮200mg的效價相當於每日肌注20mg黃體酮，常有催眠、鎮靜作用，部分品種可陰道用藥，避免子宮首過效應。周期序貫——克齡蒙（21）：E2V 2mg 醋酸環丙孕酮 1mg連續序貫——芬嗎通（28）：17β雌二醇1mg/2mg 地屈孕酮10mg連續聯合——安今益：17β雌二醇1mg 屈螺酮2mg，針對高血壓和心血管危險因素者更安全。替勃龍（利維愛）：7-甲基異炔諾酮，組織選擇性雌激素活性調節劑（STEAR），1.25~2.5mg/d，對抑鬱、性慾下降者尤好，對子宮內膜的影響與連續聯合方案作用類似。疑問與思索：子宮肌瘤、乳腺增生、子宮內膜異位症在女性人群中都是常見病，加上糖尿病和高血壓也很多見，這類廣大婦女能使用MHT嗎？子宮肌瘤<3cm 常規使用3~5cm 加強隨診>5cm 充分知情，直接用或術後用子宮內膜異位症：盡量使用連續聯合方案，切除子宮的兩年內，仍建議連續聯合方案。糖尿病：MHT有利於血糖的控制，應選用對代謝影響小的孕激素高血壓：非常重要，是心血管疾病風險的獨立危險因素，需內科積極控制治療。跟糖尿病一樣需要警惕心血管疾病風險，使用屈螺酮時可能需要減少降壓藥用量。膽囊疾病：雌激素可能增加膽囊疾病及其手術風險，經皮吸收製劑安全性更高。系統性紅斑狼瘡等免疫病：需專科評估風險，經皮貼劑更安全。激素補充治療不宜用於活動期病變以及抗磷脂抗體高滴度、狼瘡抗凝物陽性以及有明確血栓栓塞病史的患者。癲癇和哮喘：激素補充可能增加發病風險，經皮貼劑和連續聯合方案更安全，另外強調專科評估與合作。專家點評：圍絕經期是指從月經開始改變至停經後1年的時期，是卵巢功能開始紊亂到衰竭的轉換時期，是女性的「多事之秋」，開始出現月經紊亂與更年期的癥狀，也是女性保健、預防老年期慢性疾病，獲得高水平生活質量的關鍵時期，一般持續4－7年。患者如出現影響生活質量的與性激素缺乏或波動有關的癥狀，可以啟動MHT，此時啟動MHT，對心血管的影響很小，甚至有減少血管粥樣斑塊形成的作用。MHT是圍絕經期和絕經後婦女預防和治療雌激素缺乏相關疾病的重要手段，對於改善婦女的生活質量有重要價值。尤其是在絕經後10年內或小於60歲的婦女，使用MHT不會明顯增加心血管疾病的風險，即所謂的「潛在治療窗口」，但對乳腺癌的風險不存在所謂「治療窗口」。但MHT不是包治百病的靈丹妙藥，它是有明確治療適應證和禁忌證的醫學治療措施。因此每個患者在使用MHT前要有明確的指證（需要用）、沒有禁忌症（一票否決），用藥前檢查（是否可以用），評價利弊。選擇合適的個體化治療方案（包括用藥時機、劑量、配伍、劑型、使用途徑、使用多久、觀察內容），並定期隨診，評價用藥指證，調整治療方案，長期使用採用最低有效劑量，根據患者的治療反應調整用藥。MHT的適應症和禁忌症也不是一成不變的，它會隨著治療的進行發生改變，所以需要定期隨診、評價、調整用藥方案）。點評專家團（按姓氏筆畫排序）：田秦傑教授   馮鳳芝教授   劉欣燕教授   楊劍秋教授   冷金花教授   黃惠芳教授   樊慶泊教授— End —摘自《協和婦產科臨床思辨錄》，作者授權發布。
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