丘腦出血

丘腦出血

默認分類 2008-10-28 23:00:27 閱讀143 評論0   字型大小：大中小 訂閱

作者：佚名 文章來源：中國心腦網 點擊數： 更新時間：2007-4-21，右江民族醫學院學報/9903138

    腦出血是致死致殘率極高的腦血管疾病之一，而丘腦出血具有更大的危險性。自CT及MRI在臨床應用以後，丘腦出血占腦出血總數的比例已由過去認為的10%～15%上升達20%～35%[1,2]。現對丘腦出血的病因、誘發因素、臨床表現、分型及治療綜述如下。

    1 病因及誘因

    丘腦出血發病平均年齡在60歲以上，60歲以上患者佔68%～90%；有高血壓病史的佔80%以上，且隨高血壓年限延長，丘腦出血的發病率亦增高。在運動狀態下或情緒激動時發病的佔82%～92%以上，故認為丘腦出血以高齡、高血壓、腦動脈硬化及活動或激動為主要的病因和誘因。

    2 丘腦的供血動脈

    丘腦由頸內動脈系統及基底動脈系統供血。①丘腦旁正中動脈：或稱穿動脈，起於大腦後動脈，供應紅核及丘腦背內側核、正中心核及腹外側核；②膝狀體動脈：多起於大腦後動脈，分布於丘腦背外側部既枕部、腹後核。③結節動脈：多起自後交通動脈或大腦後動脈，供應丘腦前區包括腹前核及部分腹外側核群。④脈絡膜動脈：起自大腦後動脈，分布於丘腦上內側部，即背內側核、外側核、前核群及枕核。

    3 臨床表現

    3.1 眼位異常或運動障礙 1959年Fisher首先描述丘腦出血症候群為：垂直性注視麻痹，瞳孔小，光反應遲鈍或正常，對側肢體感覺或運動異常。近年文獻報道眼球運動障礙發生率為45%～68.4%，常表現為雙眼下視、上視或上下視聯合麻痹。為位於間腦—中腦移動帶中線區的垂直凝視中樞及通過內囊的同向眼球運動纖維受損。若血腫破入第Ⅲ腦室致下丘腦、中腦背內側損害，則出現瞳孔縮小、光反射消失、向上凝視等表現。眼位恢復的快慢與預後呈正相關。

    3.2 偏身感覺障礙 丘腦是感覺系統的皮質下中樞，其腹後外側核和腹後內側核傳遞來自軀體及面部的感覺信息。丘腦出血時偏身感覺障礙發生率為70%～100%，其檢出率受意識狀態影響。常為深淺感覺障礙同時發生。以肢體重於軀體，上肢重於下肢，肢體遠端重於近端，深感覺、觸覺障礙重於淺感覺多見；可伴有實體感覺障礙、肢體失認、感覺性共濟失調。病情好轉後淺感覺及粗觸覺可部分恢復，深感覺較難恢復。少數患者出現難以忍受的異常不適感覺，常形容為被拉直、燒灼、曬焦、腫脹感等，可在早期，亦可在恢復期出現。有個別呈現感覺過敏或感覺過度。上述偏身感覺缺失、自發痛、感覺過敏或感覺過度合稱Derine-Rossy症候群，為丘腦病變的特徵表現。

    3.3 運動障礙 由於解剖位置關係，丘腦出血易累及內囊後肢、蒼白球以及丘腦紋狀體聯絡纖維。而發生對側偏癱、腱反射異常及錐體束征，少數呈四肢癱及雙側病理征，肌力多在Ⅲ～Ⅵ級，發生率為32%～96%。部分患者雖肌力正常，卻不能起立行走，謂之丘腦性運動不能症。

    3.4 失語 優勢半球側丘腦者出血失語發生率可達75%，為丘腦腹外側核、枕核受損所致。常呈混合性、感覺性失語、表現為話少、找詞困難、語音低沉緩慢、無自發語言、重複語言、聽覺及理解能力障礙、構音障礙等。一般恢復較好，可遺留命名障礙。

    3.5 意識精神障礙 丘腦出血患者約半數出現頭痛、嘔吐或意識障礙、腦膜刺激征，這是血腫擠壓第Ⅲ腦室或血性腦積水致顱內壓升高或者腦水腫向下擴散損害腦幹網狀結構，下丘腦及丘腦板內核群，阻斷中腦網狀激活系統上傳衝動所致。部分患者呈現淡漠、無欲狀、痴呆、反應遲鈍、幻視、幻聽、定向力、記憶力下降等精神智能障礙，系丘腦內側核群及海馬—弓隆—乳頭體(papes氏)環路受損表現，若累及額眶皮質纖維可出現欣快、精神錯亂、自知力缺乏。

    3.6 植物神經功能障礙 丘腦出血可致植物神經功能紊亂，表現為體溫異常、心律失常、血壓變化、潮式呼吸、胃腸道出血、Hroner氏征大小便失禁，水電解質紊亂，內分泌紊亂如甲狀腺激素減少、心鈉素增加等等。為丘腦下部植物神經中樞丘腦被蓋束，丘腦背內側核與前額區纖維聯繫受損所致[2,5,7,12,13]。

    4 臨床分型

    4.1 根據丘腦出血的部位可將其分為外側核型出血、內側核型出血、全丘腦出血。

    4.2 據血腫大小及累及範圍將丘腦出血分為：①單純型：血腫局限於丘腦範圍內，出血量<10ml；②擴展型：血腫從丘腦向周圍擴展，累及腦外神經核團或腦葉，出血量>10ml；③破入型：血腫從丘腦破入腦室系統，出血量大小不等。

    4.3 據血腫部位、擴展方向，是否穿破腦室等將丘腦出血分為：Ⅰ型(輕型或局限型)血腫小且局限。中線結構完整：Ⅱ型(中間型或混合型)為全丘腦出血，血腫偏大，可有穿破腦室中線結構轉度；Ⅲ型(極型或擴展型)血腫大，波及丘腦外結構。

    4.4 根據患者意識水平將丘腦出血分為Ⅴ級 Ⅰ級：清醒或嗜睡，局限型，有或無神經系統體征；Ⅱ級：嗜睡，丘腦內囊型，無顱高壓；Ⅲ級：昏睡，丘腦—內囊型伴顱高壓；Ⅳ級：輕—中度昏迷，丘腦—內囊型伴早期腦疝；Ⅴ級：昏迷伴腦室出血。

    5 診斷

    臨床上凡遇到有高血壓、動脈硬化病史，突發頭痛、嘔吐、意識障礙、偏身麻木、血壓偏高，檢查發現偏身感覺異常、偏癱、眼球麻痹或伴有腦膜刺激征者，應考慮丘腦出血。因丘腦出血可繼發蛛網膜下腔出血或累及內囊後肢，容易與蛛網膜下腔出血、殼核出血混淆，故應加以鑒別。有眼位異常、瞳孔改變、偏身自發痛、痛覺過敏或感覺過度等特徵表現而無肢癱者，應首先考慮丘腦出血。有條件時應儘早做CT及MRI檢查，以助確診、定位、判斷出血量及預後情況，且便於選擇治療方案。

    6 治療

    6.1 保守治療 適用於單純型或局限型、及血腫<15ml，無進行發展趨勢的擴展型丘腦出血的治療。其中包括脫水、止血、控制血壓、腦細胞活化劑的應用、防治併發症等。脫水治療應強調及時、足量。時間不要限制在10天以內，而應根據出血量及個體差異決定脫水時間。必要時適當延長，可達1個月或更長。

    6.2 手術治療 對於神經系統損害進行性加重、出血量>15ml，尤其是佔位效應較大，危及生命的外側進展型，應行定位鑽頂抽吸術或骨窗開顱血腫清除術。對破入腦室型應視病情做單側或雙側腦室引流沖洗術，並用尿激酶沖洗以利保持引流通暢，已證明尿激酶是一種較安全有效的生物學製劑，對正常腦組織無害。腦室引流以7～10天為宜。有人主張凡確診丘腦出血血腫量>30ml，除深昏迷、瞳孔散大，去大腦僵直或嚴重心功能不全者外，均應考慮手術。田勤立報道凡穿破腦室並腦室堵塞者，手術與否療效均不佳，主張先緊急進行腦室外引流，病情緩解以後再手術。否則保守治療。而張雪風報道對於擴展型並腦室積血者採用常規治療加反覆腰穿放腦脊液，療效頗佳，明顯優於單純常規治療組。

    7 預後

    丘腦出血預後的不良影響因素為：①有高血壓或腦卒中史、有併發症、飲酒、年齡大者。②血腫>13ml，中線結構移位、血腫破入腦室環池或四疊體受壓、有急性腦積水。③意識障礙重，持續時間長者。