葯敏試驗藥物選擇規則

介紹2000年美國NCCLS所建議的葯敏試驗藥物選擇規則發布時間03年02月28日 11時14分上海市臨床檢驗中心  葛平  呂繩凱  徐蓉美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）對各屬細菌葯敏試驗中藥物的選擇做了具體規定，並按最新資料每年修正公布。表1和表1A所列的是美國食品和藥品管理局（FDA）批准可做體外葯敏的、證實有效的抗菌藥物，表內小格中的藥物只要選擇一個做葯敏 ，因為它們的結果通常相同，用「或」相連的藥物所顯示的活力譜幾乎完全一致。1   無特殊營養要求細菌的葯敏選葯（表1括弧中的註解）1.1  一般性注意事項a.頭孢噻吩可以代表頭孢噻吩、頭孢匹林、頭孢拉丁、頭孢氨苄、頭孢克洛和頭孢羥氨苄。但不代表頭孢唑啉、頭孢呋新、頭孢泊肟、Cefprozil和氯碳頭孢（僅用於尿道分離菌），它們應單獨試驗，因某些菌對頭孢噻吩耐葯、而對這些抗生素可以敏感。b.對尿道分離菌不作常規報告。c.四環素的結果能代表所有的四環素類的藥物。對某些細菌，可以應用強力黴素或二甲胺四環素做葯敏，但不能用於預測四環素的敏感性，因為它們往往比四環素更敏感。d.報告中應註明利福平不應單獨用於化療。e.B組抗生素可以和A組一樣作首選藥物，在下列前提下有選擇地報告：（1）細菌對A組同類抗生素耐葯。（2）因細菌來源不同，例如CSF中的腸桿菌科細菌可報告第三代頭孢，尿道分離菌可報告復方磺胺。（3）病人對A組抗生素過敏或不適。（4）多部位或多種細菌感染。（5）控制傳染病流行。f.以下情況用C組替代或補充：（1）對一個或多個首選葯耐葯的地區流行菌株（尤其在同一類抗生素中，例如β-內醯胺類或氨基糖甙類）。（2）對不常見菌的治療（例如氯黴素用於某些假單胞菌屬的細菌及氯黴素、紅霉素、利福平和四環素用於一些耐萬古黴素的腸球菌）。（3）控制傳染病的流行。1.2  不同科屬細菌葯敏選葯注意事項1.2.1 腸桿菌科g.對沙門菌和志賀菌，只應作氨苄青黴素、一種喹諾酮類和復方磺胺的葯敏並常規報告。另外，氯黴素、第三代頭孢也可以用於腸道外分離到的沙門菌的葯敏、並出報告。h.對CSF中的分離物，應與A組一起試驗和報告。i.產廣譜β-內醯胺酶（ESBL）的克雷伯桿菌和大腸埃希菌菌株雖然體外葯敏呈敏感，但臨床上對青黴素、頭孢菌素和氨曲南的治療可能呈耐葯。它們中的一些菌株對廣譜頭孢類或氨曲南的抑菌圈低於通常敏感時的抑菌圈，但大於標準下限；可按有關表格中抑菌鄭的數值篩選出潛在的能產生ESBL的這些細菌。另外一些菌株對這些抗生素中的一個或多個呈中敏或耐葯而被識別為產生ESBL。當有棒酸存在時，所有產ESBL菌株的抑菌圈將增大。凡是產ESBL的菌株對所有青黴素，頭孢類和氨曲南的葯敏應報告耐葯。1.2.2 非腸桿菌j.其它非腸桿菌科的細菌用稀釋法。1.2.3 葡萄球菌屬k.青黴素敏感的葡萄球菌對其它青黴素類、頭孢類和FDA批准可用於葡萄球菌的卡巴配能類均敏感。青黴素耐葯、苯唑青黴素敏感的菌株對不耐β-內醯胺酶的青黴素耐葯、但對耐β-內醯胺酶青黴素、加有β-內醯胺酶抑製劑的青黴素、有關的頭孢類和卡巴配能類敏感。耐苯唑青黴素的葡萄球菌對現今所有的β-內醯胺類抗生素耐葯，因此對範圍很廣的β-內醯胺類抗生素只要對青黴素和苯唑青黴素做葯敏。常規測定其它青黴素、有β-內醯胺酶抑製劑的抗生素、頭孢類和卡巴配能類均是不必要的。1.2.4 腸球菌屬l.警告：對腸球菌屬，頭孢菌素類、氨基糖甙類（除高濃度耐葯篩選），氯林可黴素和復方磺胺在體外對腸球菌屬可以敏感但臨床上無效，不應該作敏感報告。m.不產β-內醯胺酶的腸球菌對青黴素的敏感與否可用來預測氨苄青黴素、羥氨苄青黴素、氨苄青黴素/舒巴坦、奧格門汀、氧哌嗪青黴素、氧哌嗪青黴素/tazobactam的敏感性。對來自血液和腦脊液中的該菌，推薦做β-內醯胺酶試驗。應在對醫生的報告中註明對嚴重的腸球菌感染（如心內膜炎）青黴素或氨苄青黴素加一個氨基糖甙類抗生素結合治療往往有效。n.如萬古黴素用於嚴重的腸球菌感染，例如心內膜炎，應註明加用一個氨基糖甙類抗生素結合治療。o.對耐萬古黴素的腸球菌（VRE），可用的藥物很有限，可以對氯黴素、紅霉素、四環素（或強力黴素，二甲胺四環素）和利福平做葯敏試驗並與傳染病醫生討論。2   有特殊營養要求的細菌葯敏選葯（表1A括弧中的註解）2.1  一般性注意事項a.紅霉素試驗的結果可預告阿齊黴素、甲紅霉素和地紅霉素的敏感與否。b.參考表1中註解e，對腦脊液來源的流感嗜血桿菌可報告第三代頭孢的結果。c.參考表1中註解f。2.2  不同屬細菌的葯敏注意事項2.2.1嗜血桿菌屬d.對所有重危病人（如腦膜炎、菌血症、會厭炎、蜂窩組織炎）的血和腦脊液中分離出的流感嗜血桿菌必須而且只應常規報告一種結果，即氨苄青黴素、一個第三代頭孢、氯黴素、美洛培南的葯敏。e.奧格門汀、阿齊黴素、甲紅霉素、頭孢克洛、cef-prozil、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢西米、頭孢泊肟和頭孢呋肟酯口服藥物，可以由醫生憑經驗用於治療嗜血桿菌引起的呼吸道感染，不必做葯敏（不包括監測和流行病學研究）。f.氨苄青黴素葯敏結果可預測羥氨苄青黴素的活性，絕大部分耐氨苄青黴素和羥氨苄青黴素的流感嗜血桿菌產生TEM型β-內醯胺酶。大多數情況下，一個直接的β-內醯酶試驗能提供一個快速的檢測氨苄青黴素和羥氫苄青黴素是否耐葯的方法。g.用於臨床上由流感嗜血桿菌（包括產β-內醯胺酶和不產β-內醯胺酶的菌株）引起的細菌性腦膜炎及菌血症。2.2.2 淋病奈瑟菌h.一個β-內醯胺酶試驗能檢測淋病奈瑟菌對某種青黴素是否耐葯，也能為流行病學提供信息。染色體介導耐葯菌株只能靠紙片法或瓊脂擴散MIC法來檢測。2.2.3 肺炎鏈球菌i.羥氨苄青黴素、氨苄青黴素、頭孢吡肟、頭孢三嗪、頭孢呋新、亞胺硫黴素、美洛硫黴素可用於肺炎球菌的感染；這些抗生素對肺炎球菌的葯敏最好測MIC，因相應的紙片法缺乏可靠性。j.對從重危病人（如腦炎、菌血症）血液和腦脊液中分離出的肺炎鏈球菌應常規報告青黴素、頭孢噻肟或頭孢三嗪及美洛培南的MIC。對萬古黴素的葯敏也應報告，MIC法或紙片法均可選用。從別的部位分離的該菌可以用紙片法測定苯唑青黴素葯敏結果，如苯唑青黴素的抑菌圈≤19mm，則青黴素、頭孢噻肟和頭孢三嗪一定要測MIC。k.利福平不應單獨使用。l.對氧氟沙星敏感的肺炎鏈球菌也對左氟沙星敏感。2.2.4 鏈球菌屬m.從血和體內無菌部位分離的草綠色鏈球菌用MIC法測青黴素的敏感性。n.對青黴素、氫苄青黴素、左氟沙星和氧氟沙星的紙片法判斷標準僅適用於β-溶血性鏈球菌。o.對泌尿道分離的該類細菌常規不報告。p.除了為流行病學和耐葯監測提供判斷數據，青黴素和其它FDA認可的治療化膿性鏈球菌和無乳鏈球菌感染的β-內醯胺類青黴素的敏感試驗對於A群和B群鏈球菌是不必要的，因為和萬古黴素一樣，耐這些抗生素的菌株尚未發現，只有某些無乳鏈球菌呈中敏結果，如發現中敏或耐葯，應送參考實驗室證實。3   其它注意事項3.1  霍亂弧菌葯敏培養基為M-H瓊脂，35℃需氧培養16-18小時。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。·紅霉素片與MIC符合率差，不宜使用。·氨苄青黴素結果可代表羥氨苄青黴素。·用四環素結果預示強力黴素的結果，因為強力黴素紙片法與MIC法的符合率不好。表2 霍亂弧菌抑菌環直徑判斷標準 抗生素紙片含量（μg/片）RIS氨苄青黴素（A組）10≤13mm14-16≥17mm複合磺胺 （B組）1.25/23.75≤10mm11-15≥16mm四環素   （C組）30≤14mm15-18≥19mm氯黴素   （C組）30≤12mm13-17≥18mm磺醯胺   （C組）250或300≤12mm13-16≥17mm3.2  M-H瓊脂的質控M-H瓊脂培養基中胸腺嘧啶核甙和胸腺嘧啶水平是否足夠低,可用複合磺胺紙片鑒定,它對糞腸球菌ATCC29212或33186的抑菌直徑應≥20mm。應大黴素（120μg/片）和鏈黴素（300μg/片）紙片對糞腸球菌ATCC29212抑菌直徑在合格的M-H瓊脂上應分別為16-22mm、14-19mm。3.3  接種菌液的校正葯敏試驗時的接種菌的濃度至關重要，應為0.5麥氏單位，但硫酸鋇濁度管穩定性較差，一般在配製後可以使用一個月，至少要每月測其A625，確保在0.08-0.10。NCCLS推薦使用A與硫酸鋇濁度相當的膠乳懸液，因膠乳懸液的吸光度穩定性遠超過硫酸鋇濁度管。限於篇幅，紙片的抗生素含量，葯敏紙片質控菌和臨床分離菌的抑菌直徑判斷範圍本文未列出，購買抗生素葯敏紙片時生產單位附有最新版本NCCLS的判斷標準及相應紙片的含藥量。表1  無特殊營養要求細菌的葯敏選葯腸桿菌科（g）銅綠假單胞菌和不動桿菌（j）葡萄球菌屬腸球菌屬（1）A 首 優組選 先抗 報生 告素氨苄青黴素（g）頭孢他啶苯唑青黴素(k)青黴素（m）或氨苄青黴素頭孢唑啉(a,)　　　　　　頭孢噻吩(a,)慶大黴素青黴素(k)慶大黴素磺苯咪唑青黴素或羧噻吩青黴素氧哌嗪青黴素B  首 有組 選 選（e）抗 擇生 報素 告丁胺卡那黴素丁胺卡那黴素阿齊黴素（b）或甲紅霉素（b）紅霉素（b）萬古黴素（n）奧格門汀或氨苄青黴素/舒巴坦氧哌嗪青黴素/lazobactam羧噻吩青黴素/棒酸氨曲南頭孢哌酮頭孢羥唑或頭孢尼西或頭孢呋新氯林可黴素（b）頭孢吡肟頭孢吡肟複合磺胺頭霉甲氧氰唑頭孢哌酮（g）頭孢替坦頭孢西丁環丙沙星萬古黴素頭孢噻肟（g,h,i）或頭孢唑肟（g,i）或頭孢三嗪(g,h,i)亞胺硫黴素或美洛培南環丙沙星（g）或左氟沙星（g）妥布黴素亞胺硫黴素或美洛培南磺苯咪唑青黴素或氧哌嗪青黴素羧噻吩青黴素複合磺胺（g）C   備 有組  用 選　　　　　　（f）抗 擇生地素報告氨曲南頭孢他啶（二者有助於指示廣譜β-內醯胺酶的存在）（i）頭孢噻肟或頭孢三嗪氯黴素（b）慶大黴素（高劑量）氯黴素（b）氯黴素（b,g）乙基西梭黴素卡那黴素複合磺胺環丙沙星或左氧沙星或氧氟沙星鏈黴素（高劑量）乙基西梭黴素慶大黴素氯黴素紅霉素（b）四環素（c）利福平（d）（這些抗生素可用於對VRE的試驗）（o）四環素（c）利福平（d）妥布黴素四環素(c)U  備 僅組 用 用抗 於生 尿素 中細菌羧苄青黴素羧苄青黴素洛美沙星或諾氟沙星環丙沙星左氟沙星諾氟沙星西諾沙星洛美沙星或諾氟沙星或氧氟沙星頭孢唑肟呋南妥因呋南妥因氯碳頭孢呋南妥因左氟沙星洛美沙星或諾氟沙星或氧氟沙星磺胺異惡唑四環素磺胺異惡唑磺胺異惡唑甲氧苄氨嘧啶甲氯苄氨嘧啶四環素（）表1A  有特殊營養要求的細菌葯敏選葯嗜血桿菌屬（d）淋病奈瑟菌肺炎鏈球菌（i）除肺炎鏈球菌外的其它A 首 優組選 先抗 報生 告素氨苄青黴素（d,f）紅霉素（a）紅霉素（a,o）複合磺胺青黴素（苯唑青黴素紙片）（j）青黴素（m,n,p）或氨苄青黴素（n,p）複合磺胺B  首 有組 選 選（b）抗生  報　　　素  告頭孢噻肟（d）或頭孢他啶（d）或頭孢唑肟（d）或頭孢三嗪(d)Grepafloxacin或左氟沙星（1）或司帕沙星氧氟沙星（1）氯黴素（o）頭孢呋肟鈉（胃腸道外）四環素氯黴素（d）美洛培南（d,g）萬古黴素（j）氯林可黴素（o）萬古黴素C   備 有組  用 選（f）抗 擇生地素報告阿齊黴素（e）或甲紅霉素（e）頭孢西米或頭孢噻肟或頭孢泊肟或頭孢唑肟或頭孢三嗪氯黴素（o）頭孢噻肟或頭孢三嗪氨曲南頭孢砒肟頭孢克洛（e）或cefprozil(e)或氯碳頭孢（e）cefdinir(e)或頭孢西米（e）或頭孢泊肟（e）頭霉甲氧氰唑頭孢替坦頭孢西丁頭孢呋新利福平（k）左氟沙星（n）或氧氟沙星（n）頭孢尼西頭孢呋肟脂（e）（口服）環丙沙星或grepafloxacin或氧指沙星環丙沙星或grepafloxacin或左氟沙星或洛美沙星或氧氟沙星或司帕沙星青黴素（h）亞胺硫黴素壯觀黴素利福平四環素四環素摘自：《臨床檢驗雜誌》2000年第18卷第4期【查看評論】【發表評論】【關閉窗口】相關鏈接
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