高血壓患者心率管理中國專家共識

施仲偉 馮穎青 林金秀 初少莉 

盧永昕 盧新政 孫寧玲

中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會

中國醫師協會高血壓專業委員會

北京高血壓防治協會

1    前言

        高血壓患者常常心率增快。研究顯示30%以上的高血壓患者靜息心率≥80次/分。10萬人群的調研發現，未治療的高血壓患者平均心率較正常血壓者增快6次/分。2014年我國21個城市115 229例高血壓患者的橫斷面調查顯示，我國高血壓患者的靜息平均心率為76.6次/分，單純高血壓患者中心率≥ 80次/分者佔38.2%。近年來，高血壓患者的心率管理問題逐漸受到重視。2013年我國《β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議》提出對各類高血壓患者希望進行血壓和心率的管理，在血壓達標的同時，應關注心率管理。2016年歐洲高血壓學會發表第2版《高血壓伴心率增快患者管理的共識聲明》，再次強調了高血壓患者測量心率的重要性。心率管理問題受到重視，是因為在不同人群中進行的諸多流行病學研究顯示心率增快很可能是一項重要的心血管危險因素。然而，對於高血壓患者而言，心率增快是否導致靶器官損害和心血管事件增加、減慢心率後能否改善臨床預後、如何規範測量心率、如何界定心率增快以及如何適當管理心率等問題均存在著較大爭議。本共識認真複習相關文獻，逐個討論上述問題，提出針對我國高血壓患者心率管理的共識性建議。

2    高血壓患者心率檢測

2.1　心率檢測方法

       心率檢測可通過觸摸脈搏、心臟聽診、電子血壓計、心電圖、動態血壓等進行。心律失常時，觸摸脈搏、電子血壓計測壓、動態血壓測量可能造成誤差，推薦通過心臟聽診計數心率。 

2.2　心率測量方式

（1）診室心率：通過觸摸脈搏、心臟聽診計數心率。影響心率的因素包括生理因素、心理因素、環境及體位等。為最大限度地減少上述因素的影響，測量靜息心率應規範化。心率測量前的注意事項見 表1。診室心率影響因素眾多，即使按上述要求規範測量，仍難避免白大衣效應，高估靜息心率。

（2）家庭自測心率：建議患者使用家庭自動血壓計測量血壓同時報告心率。家庭自測心率與不良事件關係尚未明了。Hozawa等報道，家庭自測心率每增加5次/分，死亡風險增加17%，但該研究並未比較診室心率和家庭自測心率的預測價值。家庭自測心率可能為臨床提供更多的有價值信息，避免白大衣效應。家庭自測心率的頻次通常為每天早晚各測量2次，取其均值。研究提示，家庭自測心率低於診室測量心率，如果是在清晨安靜狀態下進行家庭自測心率，或許能更好地顯示靜息心率。

（3）動態心率監測：可通過24小時心電圖和24小時血壓測量獲得。研究表明，與診室心率相比，動態心率能為臨床提供更多的有預測價值的信息，且重複性好，避免白大衣效應。24小時心率監測反 映心臟血流動力負荷、動脈壁的機械張力對動脈壁的累積損傷。動態心率監測的價格偏高，不作常規推薦，可在必要時採納。高血壓患者進行動態血壓監測的同時，應報告動態心率。研究表明，24小時平均心率＞75次/分，心血管死亡和全因死亡均增加。

（4）夜間心率和清晨心率：夜間心率過快通常反映夜間交感活性增強，常見於鹽敏感性高血壓、夜間呼吸睡眠暫停患者，也見於部分糖尿病、慢性腎臟病及心力衰竭患者，夜間（睡眠）平均心率較白天（清醒）平均心率對心血管事件風險和死亡率有更好的預測價值，而清晨血壓升高和心率增快，可能增加心腦血管事件，且多見於老年人。

3　心率增快的原因和機制

3.1　生理性

        生理性竇性心動過速較常見，其他原因如體位改變、情緒激動、妊娠、飲酒、飲咖啡、飲茶等也可使心率增快。

3.2　藥物性　

        副交感神經阻斷藥物如阿托品、苯丙胺等；擬交感神經藥物如腎上腺素、麻黃素等均可引起心率增快。

3.3　病理性　

        全身性疾病如貧血、感染、高熱、甲狀腺功能亢進、疼痛等均可引起心動過速。

3.4　心血管病　

        急性心肌梗死、心力衰竭、低血壓、休克、心肌炎、心包炎、心肌病及各種器質性心臟病均可導致竇性心動過速。高血壓患者心率增快較為常見。在VEnetia研究和Tensiopulse研究中，約30%的高血壓患者靜息心率為80次/分或更高。高心率不僅是交感活性增強的指標，而且會直接損害動脈壁和靶器官。交感神經激活是高血壓發病的重要機制之一。心率增快反映了交感神經興奮、副交感的減弱，交感及副交感的失衡使高血壓發生率升高；反之，血壓升高也會造成心臟功能的損害，從而使心率增快。高血壓和交感神經興奮互為因果。因此，高血壓患者需注意排除心率增快的繼發原因，再對靜息心率增快進行有效干預。

3.5　心率增快與心血管事件相關的病理機制　

        流行病學所顯示的心率與心血管事件的相關性，在進行臨床驗證之前，首先要有發病機制方面的合理解釋。現有證據提示，心率增快不僅是交感神經興奮的標誌物，而且還會直接損傷動脈、心臟及其他靶器官。例如，在動物實驗中，長期心率增快可增加剪切應力，後者通過誘導內皮基因表達和影響細胞信號通路，導致血管氧化應激、內皮功能異常及管壁結構 改變。心率增快還可增加心肌耗氧、加速動脈粥樣硬化、降低斑塊穩定性及觸發心律失常。交感神經系統過度激活是高血壓的主要發病機制之一，而心率的快慢常作為評估交感活性的簡易臨床指標。然而 Grassi等發現，在包括健康人、肥胖者、高血壓和慢性心力衰竭患者的人群中，仰卧位靜息心率與血漿腎上腺素濃度及節後肌肉交感 神經活性測值均呈顯著正相關（P均＜0.0001）；但在其中的高血壓患者亞組中，這種相關性並不顯著。因此，靜息心率作為高血壓患者交感神經激活程度的指標，可能存在敏感性不足的問題。

4    高血壓患者需要心率管理的證據

4.1　心率增快與高血壓發生率及靶器官損害　

        日本一項研究將 4331例正常血壓成人按基線心率的快慢等分為四組，隨訪3年後心率較快組（≥71次/分）高血壓發生率較心率較慢組（≤58次/分）增加61%（P＜0.05）。義大利HARVEST研究對1103例未接受治療的1級高血壓患者平均隨訪6.4年，發現基線心率增快者（≥85次/分）發生持續性高血壓的相對危險2倍於心率相對不快者（＜85次/分）。還有研究顯示，基線心率增快可加重高血壓患者的主動脈僵硬程度或增加微量白蛋白尿。這些縱向隊列研究結果表明，心率增快伴隨著血壓升高和靶器官損害。

4.2   心率增快與心血管事件及全因死亡率　

        迄今為止，已有12項研究在高血壓患者中評價了靜息心率與心血管事件或死亡率的關係（表2），其中11項研究顯示心率與不利後果呈陽性相關。例如，Framingham研究對4530例35～74歲未治療的高血壓患者隨訪36年，發現在校正年齡和收縮壓水平後，高血壓患者心率每增加40次/分，其全因死亡率男性增加118%，女性增加114%；心血管病死亡率男性和女性分別增加68%和70%。歐洲收縮期高血壓試驗的安慰劑組納入2293例未經治療的60歲以上老年單純收縮期高血壓患者，平均隨訪24個月，與基線心率≤79次/分者相比， 基線心率≥80次/分的患者全因死亡率增加 89% （95%CI：33%～168%，P＜0.001）。特別需要指出的是，大多數研究所顯示的心率增快與不利後果的相關關係，在校正傳統危險因素、體力狀況及肺功能指標後仍然存在。因此，從流行病學角度來看，心率增快可以視為一項獨立的心血管病危險因素。

4.3　高血壓患者β受體阻滯劑減慢心率的效益存在爭議　

        從臨床角度來看，目前仍不能認定心率增快是高血壓患者的獨立的心血管危險因素。這是因為證據鏈尚不夠完整。迄今為止，尚無高質量的前瞻性隨機對照試驗證實減慢心率能帶來顯著的臨床效益。

5    高血壓患者心率干預的切點

        傳統上正常竇性心率的定義為60～100次/分。但多項臨床研究顯示，在此範圍內，較快的心率就會顯著增加高血壓患者的心血管事件和死亡率。因此，以靜息心率＜100次/分作為高血壓患者心率干預的靶目標顯然是不合適的。在多項隊列研究和臨床試驗中，心率增快的定義為＞80次/分（表2）。韓國一項隊列研究對6100名55歲以上的居民隨訪20.8年，發現靜息心率增快與高血壓協同地增加心血管事件；與心率為61～79次/分的正常血壓者相比，心率≥80次/分的男性正常高值血壓、輕度高血壓及中重度高血壓患者的心血管病死亡危險比分別為3.01（95%CI：1.07～8.28）、0.83（95%CI：0.09～7.16）及8.34（95%CI：2.52～28.19）；心率≥80次/分的女性患者危險比分別為3.54（95%CI：1.16～9.21）、4.50（95%CI：1.59～16.32）及5.95（95%CI：1.59～22.97）。我國一項高血壓社區管理研究納入205 900例高血壓患者，結果顯示這些患者的平均收縮 壓和舒張壓水平均隨著心率的增快而升高（P均＜0.001），心率為60～79次/分的患者平均血壓水 平最低且血壓達標率最高。歐洲高血壓學會專家組認為，根據現有的流行病學數據，高血壓患者和普通人群的心率干預切入點為80～85次/分。本共識專家組綜合分析現 有的循證醫學證據，參考歐洲高血壓學會的意見， 建議將我國高血壓患者心率干預的切點定義為靜息心率＞80次/分，24小時動態心率＞75次/分。

6    高血壓心率管理的干預方法

（1）首先排查引起高血壓患者心率增快的誘因和病理原因：引起心率增快的誘因與病理原因包括生理性、藥物性及一些相關疾病（見前述），對此應針對影響因素及原發疾病予以糾正和治療。

（2）對單純高血壓伴心率增快，推薦非藥物干預 ：研究表明靜坐生活方式與肥胖、代謝綜合征的發生密切相關。而高血壓伴肥胖或代謝綜合征患者，因具有共同的病理基礎，即交感興奮、胰島素抵抗，常伴有心率增快。因研究已提示較快的靜息心率與不良的心血管預後有關，因此，對於靜坐生活方式者、超重及肥胖或代謝綜合征的高血壓患者，首選改善生活方式。要有計劃、漸進性地增加體育鍛煉和有氧運動，控制體重，提高身體素質和運動耐力。如此可改善胰島素抵抗，降低交感活性；同時能增加迷走張力，控制增快的靜息心率。吸煙、酗酒及大量飲用咖啡也可促進交感神經興奮，使心率增快。因此，對於心率較快者應予以勸戒。

（3）高血壓伴心率增快的藥物治療，首選兼有減慢心率作用的抗高血壓藥物β受體阻滯劑：β受體阻滯劑主要分為三類（詳見表3）。第一類，非選擇性β（β1＋β2）受體阻滯劑，代表藥物有普萘洛爾，因阻斷β2受體，不良反應多，且系短效葯，已很少用於高血壓的治療。第二類，選擇性β1受體阻滯劑，國內主要代表藥物有美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾，既往基於阿替洛爾的臨床研究證實了其心血管保護作用較弱，故高血壓伴心率增快患者的治療，首先推薦有高血壓相關亞組分析結果的選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾和比索洛爾。第三類，同時作用於β和α1受體的阻滯劑，主要代表葯有卡維地洛、阿羅洛爾及拉貝洛爾。拉貝洛爾為短效降壓藥，每日需口服2～3次，因其對胎兒生長發育的不良影響極小，故常用於治療妊娠期高血壓。

（4）高血壓伴心率增快的另一類常用降壓藥為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）：該類藥物阻斷心肌細胞L-型鈣通道，使其具有負性肌力、負性傳導、負性頻率作用。 此類藥物減慢心率，但並不抑制交感活性，因此，心率較快、交感活性增強的患者應首選β受體阻滯劑，患者不能耐受β受體阻滯劑或非交感激活的快心率患者則選擇緩釋的非二氫吡啶類CCB。

（5）If通道阻滯劑伊伐布雷定，雖具有減慢心率作用，但無降壓作用，故不推薦作為高血壓伴心率增快患者的治療。

7　高血壓合併特殊疾病的心率管理

7.1　高血壓合併心力衰竭

        積極降壓達標能夠降低高血壓心臟病和心力衰竭的發生、發展。心力衰竭早期表現為左室射血分數保留性心力衰竭（heart failure with preserved ejection fractions，HFpEF），在晚期或合併冠心病時可以表現為左室射血分數下降性心力衰竭（heart failure with reduced ejection fractions，HFrEF）。慢性HFrEF的患者：在血壓能夠耐受的情況下，建議將靜息竇性心律控制於＜70次/分，首選β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾 緩釋片、卡維地洛三選一），無法達到靶心率的患者或不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定，以期進一步降低心力衰竭住院率和心血管死亡率。高血壓心臟病合併HFpEF的部分患者存在心率貯備的降低（心臟變時功能不全，運動時心率不能相應增加），β受體阻滯劑的使用宜相對謹慎，不宜將心率降得過低。

7.2　高血壓合併心房顫動

        高血壓心臟病合併慢性心房顫動遵循相應指南治療，建議將快速心房顫動的心室率控制於＜110次/分。對心房顫動的老年患者，應警惕是否存在竇性心動過緩合併陣發性心房顫動，即病態竇房結綜合征的潛在風險。

7.3　高血壓合併冠心病　

        建議將急性冠狀動脈綜合征（心肌梗死和不穩定型心絞痛）患者靜息竇性心率維持在50～60次/分。慢性穩定性冠心病患者靜息心率控制於55～60次/分。心率控制在此範圍，有助於降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，穩定動脈粥樣硬化斑塊。推薦使用無內在擬交感活性的高選擇性β1受體阻滯劑，該類藥物不僅改善癥狀，而且改善冠心病患者的預後。對不能耐受β受體阻滯劑的患者或存在β受體阻滯劑禁忌 證的患者，可以選擇非二氫吡啶類CCB（無該類藥物禁忌證時）。勞力性心絞痛患者經β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療後心率仍然無法控制時，可以考慮使用伊伐布雷定。

7.4　高血壓合併急性主動脈夾層　

        積極控制血壓和降低心室收縮力，在防止夾層假腔擴張和撕裂的前提下，儘可能保證組織器官灌注。急性期儘快將收縮壓控制於100～120 mmHg，心率控制於50～60次/分。治療藥物首選β1受體阻滯劑，聯合應用烏拉地爾、硝普鈉等血管擴張劑。對於不同類型的主動脈夾層應注意差異化和個體化治療。高血壓相關疾病心率控制推薦建議表見表4。

高血壓患者心率管理流程見圖1。

8.臨床建議

（1）所有高血壓患者在血壓測量的同時應測量診室靜息心率，測量前至少休息5分鐘，聽診和觸摸脈搏計數心率時的測量時間不應短於30秒。

（2）在診室測量心率＞80次/分時，建議患者進行家庭靜息心率測量，同時可給予動態心率監測，以除外白大衣效應。

（3）本共識專家組建議：我國高血壓患者心率干預的切點定義為靜息心率＞80次/分，24小時動態心率＞75次/分；對高血壓合併冠心病及心力衰竭患者應按照相應指南將其心率控制到靶心率。

（4）對於確認高血壓伴靜息心率增快的患者，應首先排查引起心率增快的基礎疾病及其他因素，如：貧血、甲狀腺功能亢進、焦慮等，如存在宜首先針對原發疾病和因素進行治療。

（5）高血壓伴心率增快者應進行非藥物干預。如：漸進性地增加體育鍛煉，尤其是有氧運動；進行膳食干預，控制體重，戒煙戒酒，不宜大量飲用咖啡和濃茶。

（6）對高血壓伴靜息心率持續增快者以及高血壓合併冠心病、心力衰竭、主動脈夾層及快速心房顫動（心室率增快）的患者，如經非藥物治療效果不佳，可選擇兼有降壓和控制心率作用的藥物，如β受體阻滯劑，不能耐受者可用非二氫吡啶類CCB。應注意藥物的不良反應和禁忌證。

（7）優先推薦心臟高選擇性長效β1受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片），對肥胖、血糖增高和血脂異常患者推薦使用β和α受體阻滯劑（阿羅洛爾、卡維地洛）。無心血管併發症（心力衰竭，冠心病）的高血壓患者：首先血壓達標兼顧考慮心率管理，確定高血壓 和靜息心率增快，應基於非同日3次測量血壓和心率的結果。

共識來源：中國醫學前沿雜誌（電子版），2017，9（8）：29-36.

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