臀部那點鮮為人知的事兒（1）——閉孔內肌生理、損傷與治療分享

06-02

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前言

周先生於8年前跑步時不慎摔倒後，出現右側臀部劇烈疼痛。8年來一直走訪國內外大小醫院，遍尋名醫卻治療無果，癥狀越發加重。經朋友介紹，來到中健骨科。經檢查，診斷為「骨盆旋移症並發閉孔內肌損傷」；治療2個月後，癥狀明顯緩解。

關注我們公眾號的朋友應該對骨盆旋移症並不陌生了。那什麼是「閉孔內肌」？「閉孔內肌損傷」又是怎麼一回事？「閉孔內肌損傷」又該如何治療呢？

下面我們將為您徐徐道來。

一、基礎生理

閉孔內肌，是位於人體骨盆深處的一塊細長肌肉。它就像兩座山間的鐵索橋一樣，鏈接著坐骨與股骨（盆底與大腿）。

它起自閉孔膜內面及其周圍骨面，肌束向後集中成為肌腱，由坐骨小孔出骨盆轉折向外，止於轉子窩；由L5至S4神經支配。

其主要功能為外旋大腿，坐立位時可使大腿外展。

閉孔內肌是人體大腿「外旋肌群」六兄弟之一。雖然同屬於大腿外旋肌群，但閉孔內肌並不像它「著名」的兄弟——梨狀肌那樣，受到廣泛的認識和關注。梨狀肌綜合症、坐骨神經痛等常見的疾病名稱，不單醫生就連老百姓都已經耳熟能詳了。

二、常見損傷

雖然知名度不高，但其實，閉孔內肌是十分容易損傷的一塊肌肉。

因為其「獨特」的生理結構以及位置關係，在股骨過度內旋、內收，或突然的閉鏈狀態下髖骨外旋，都有可能對閉孔內肌造成損傷——最典型的例子，應該就是人體突然側向滑倒，髂骨翼外側面先行著地，且呈面朝地面的狀態。

三、常見癥狀

當閉孔內肌損傷後，會產生一系列的癥狀如：臀部、會陰部的疼痛，不能坐或只能以一側臀部坐；屈髖、內旋、內收動作的受限；甚至會繼發影響泌尿生殖系統產生不適或功能異常。

四、常見誤區

很多專科醫生可能都沒有到認識閉孔內肌的重要性，遇到類似的病例時，常常會下「腰椎間盤突出症」「梨狀肌綜合征」等診斷，並實施腰部手法治療/理療、腰骶部神經封閉/阻滯、甚至針對梨狀肌或椎間盤的手術治療等。

五、治療方法

我們認為，整復骨盆旋移、拉伸療法和針對性的等長收縮激活、離心收縮強化訓練，是治療閉孔內肌損傷的很好的方法。

整復骨盆可以首先把肌肉的支撐連接空間關係回歸正常位置。拉伸療法，可使保護性痙攣而過度收縮的閉孔內肌得到的松解。等長收縮對抗訓練，可激活未受損傷的閉孔內肌肌束和其他外旋肌重新參與工作，減輕受損肌束張力。離心收縮對抗訓練，使閉孔內肌的肌束、肌絲重新排列並得到強化，促進局部血液循環和自我修復，提高肌肉質量，恢復並強化閉孔內肌的生理功能。

當患者的主要癥狀得到緩解，讓患者在指導下進行科學的核心區運動康復訓練，增強肌肉功能，形成正確的運動模式，避免再次損傷。

六、經典病例

（註：下列圖片資料系由患者製作，中健骨科經得同意後引用。）

（一）基本資料

患者，周先生，男，58歲；香港資深建築工程設計師。

（二）主訴

臀部疼痛8年余。

（三）現病史

患者於8年前，在跑步時不慎側向滑倒，右側臀部及大腿先著地，出現以右側坐骨結節區域附近為主的臀部疼痛。

（圖1：患者描述受傷經過及一些癥狀）

其後，在香港、大陸、澳洲悉尼等多家知名醫院求診，先後被診斷為「腰椎間盤突出症」「坐骨神經痛」「骶髂關節紊亂」「抑鬱症」等；並接受了推拿正骨、物理（電、磁、熱）治療、神經阻滯、梨狀肌減壓術等治療。甚至有醫生建議其進行腰椎間盤摘除手術。除首次進行神經阻滯術（打封閉）時，癥狀稍緩解（隨後複發加重）以外，癥狀不但沒有任何緩解，反而逐漸加重。

（圖2~4：患者描述8年來的診療經過及疼痛程度變化）

後來，癥狀發展至腰骶部、臀部（坐骨結節附近）、大腿外側及根部的持續性劇烈疼痛，無法坐卧——坐在凳子上「如坐針氈」，連平卧睡覺都會痛醒起來，只能俯卧蜷縮著，一旦睡著身子軟下來，又會痛醒過來——工作、生活都受到了極大影響；來診前半年來已經完全不能工作，偶有外出活動要吃大劑量的鎮靜葯、止痛藥才能勉強能坐下吃頓飯。無論到哪裡手裡必須提一個厚達6公分的軟墊備坐。

（圖5~7：患者描述疼痛部位）

（圖8~9：患者描述各種體位下疼痛癥狀的變化。正是得益於患者如此詳細精確的描述，使我們迅速地把焦點集中閉孔內肌上。）

（四）檢查評估

1、雙側臀部肌肉鬆軟無力，無力作伸髖對抗動作。

2、腰部肌肉代償性緊張肥大，但基本無明顯壓痛和叩擊痛。

3、右側坐骨結節區、閉孔內肌壓痛（+++）；左側（+）。

4、右側髂骨前旋；左側髂骨相對後旋。X線影像符合骨盆旋移徵象。

（五）診斷

1、骨盆旋移症

2、閉孔內肌損傷

（六）分析

摔倒、撲跌等外傷是骨盆旋移症的常見誘發因素。患者在摔倒後出現右側臀部疼痛，符合骨盆旋移症一般發展規律，且由於摔倒時動作、體位的特殊性，很可能合併發生閉孔內肌的損傷。

如果骨盆旋移得不到有效糾正，那麼受損的閉孔內肌則可能在生理運動中不斷地受到髖骨的異常刺激，導致不能很好地自我修復，甚至加重損傷。

而閉孔內肌損傷後，身體產生的一系列代償動作和體態，又極可能造成周圍組織的（代償性）慢性勞損；形成惡性循環。

如果再加上診療上的延誤或偏頗，就最終造成了患者來診時的嚴重的疼痛癥狀了。

（七）治療方案

1、初期以腰、臀肌筋膜松解，臀肌拉伸+激活為主，輔以骨盆緩慢複位手法。

2、中期以閉孔內肌針對性的拉伸、離心收縮、等長收縮對抗等訓練為主，同時強化臀肌肌群。

3、後期以核心區、骨盆區與下肢部整體功能協調訓練為主。

（八）治療經過

在治療開始前，我們就建議患者停止使用止痛藥物，以免妨礙療效觀察及反饋。故在治療初期，患者反映臀部疼痛加重，屬於可預見的正常反應。因此，我們根據實際情況，予加腹部及腰骶部中醫傳統艾灸，以促進血液循環、減輕痛楚。

在6次治療後，患者反映右側臀部疼痛減輕，減少止痛藥物用量後，疼痛雖然時有發作，但程度明顯減輕（在剛開始減藥量時，出現不停流清鼻涕的輕微毒癮反應）。8次治療後，患者可基本停用止痛藥物。至第13次治療為止，病情穩定，右側臀部疼痛呈逐漸減輕趨勢；可在使用軟墊的情況下，坐一段較長的時間了。

隨後，患者反映隨著右側臀部癥狀的減輕，左側臀部的不適卻突顯起來了。對此，我們除了對左側的臀肌、外旋肌群作拉伸及激活處理以外，針對骨盆左側骨骼位置進行調整，同時開始加入簡單的核心肌群訓練（如腹式呼吸等），以使其核心區域更為穩定平衡，也為日後的整體功能訓練作準備。

其後，患者進行了10次的治療，主要還是以閉孔內肌拉伸，閉孔內肌、臀肌的離心收縮功能強化為主；病情較為穩定，療效進展較前放慢。至總計第23次患者來訪治療，患者反映右側疼痛癥狀基本消失，除在硬板凳上久坐或某些特殊體位動作時右臀仍有些疼痛不適外，已無明顯發作。

之後，又經過了10次的治療，患者高興地告訴我們，能不用軟墊坐2個小時了，並重新投入了工作；而且，最重要的是「8年來，終於第一次睡了一個好覺！」

至截稿前，患者在2個月的時間裡，合共進行了37次治療。患者十分激動地告訴我們，前兩天因工作需要「不知不覺坐了3個多小時。發現時，屁股竟然一點也不痛！不過晚上就睡不著了——因為太高興太興奮了！」

七、小結

或者當您看到患者進行了37次治療仍在堅持覺得不可思議，甚至呲之以鼻。那是因為您無法想像患者在過往8年里經歷的是多麼糟糕的生活；您無法想像患者在國內外遍尋名醫卻每況越下時的痛苦與絕望；所以您也無法想像患者「終於能睡上一覺」卻「高興得睡不了覺」的激動心情。

患者為了研究自己的問題，把相關的書籍看了個遍，在理論上可能比部分的專科醫生還要清楚了；但是，他也說「我是第一次聽說閉孔內肌和閉孔內肌損傷」。而當我們把相關的生理解剖知識、原理和他受傷的動作模式分析給聽時，他當即表示理解和贊同，並接受了我們的診療方案。

是的，有時候醫生和患者之間確實講求「緣分」。但作為醫者，我們掌握的基礎知識越豐富，對人體生理病理的變化發展越清晰，結「善緣」的可能性就越大。憑經驗、按套路、迷戀「獨步一招」，可能就「沒緣分」甚至成了冤家了。

通過這篇文章，除了與大家分享「閉孔內肌」在骨盆區疼痛的診療思路及應用以外，更希望能給以大家啟發——除了「腰椎間盤突出症」和「梨狀肌綜合征」，還有很多造成臀部疼痛的可能性。立足臨床、重視基礎知識，這樣才能提高診斷準確性，提高治療效率；這也是中健骨科一直以來所堅持並倡導的治學態度！

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作者：甘卓

指導：王廷臣

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