內分泌代謝急症——實例分析

內分泌代謝急症——實例分析

主 編 趙家勝 吳先正

副主編 劉光輝 李穎 賀銘

隨著疾病譜的變化和診斷技術的提高，許多內分泌代謝急症已成為內科急診的常見病和多發病，如糖尿病酮症酸中毒、高滲昏迷、低血糖症等；水、電解質代謝和酸鹼平衡紊亂更是常見於臨床各科；一些少見的內分泌代謝急症如甲狀腺危象、黏液性水腫昏迷、腎上腺危象、垂體危象、高鈣危象和急性低鈣血症等雖不多見，但由於癥狀缺乏特異性而不易被發現，若延誤診斷治療，死亡率很高。因此，提高臨床醫生尤其內分泌科、急診科醫生對內分泌代謝急症的認識和診治水平，成為我們編寫此書的初衷。

內分泌代謝急症以往被認為是少見病，由於沒有得到足夠重視而常常造成漏診、誤診和誤治。事實上，隨著疾病譜的變化和診斷技術的提高，許多內分泌代謝急症已成為內科急診的常見病和多發病，如糖尿病酮症酸中毒、高滲昏迷、低血糖症等；水、電解質和酸鹼平衡紊亂更是常見於臨床各科；一些少見的內分泌代謝急症如甲狀腺危象、黏液性水腫昏迷、腎上腺危象、垂體危象、高鈣危象和急性低鈣血症等雖不多見，但由於癥狀缺乏特異性而不易被發現，若延誤診斷治療，死亡率很高。因此，提高內分泌科醫生、急診科醫生對內分泌代謝急症的認識和診治水平顯得尤為必要。

趙家勝、吳先正等是長期工作在內分泌科和急診科臨床第一線的醫生，他們將內分泌代謝急症方面的診治經驗和體會，以不同於傳統教科書的形式介紹給大家，內容相當豐富，形式格外新穎。該書嘗試以臨床真實的病例為素材，將病例分析與循征醫學證據、疾病診治進展與指南結合起來，既體現了實用性，又不失先進性，同時又增加了真實性和趣味性，給人耳目一新的感覺，因此我非常樂意將本書推薦給廣大臨床工作者。

中華醫學會內分泌學分會 前任主任委員

上海市內分泌代謝病臨床醫學中心 主任

上海市內分泌代謝病研究所 所長

目錄

第一章 垂體、腎上腺危象

一種容易漏診和誤診的內分泌急症

原發性腎上腺皮質功能減退症是由於腎上腺本身病變導致糖皮質激素分泌不足，往往伴有鹽皮質激素缺乏。繼發性腎上腺皮質功能減退症是由於垂體腎素-血管緊張素-醛固酮系統（ACTH）缺乏導致糖皮質激素分泌不足，而ACTH是完整的。垂體卒中和腎上腺出血壞死引起的急性腎上腺皮質功能不全或慢性腎上腺皮質功能減退症（原發性或繼發性）在遇到感染、創傷、手術和嚴重創傷等應激情況下，病情迅速加重，可出現低血壓、低血糖、循環衰竭、電解質紊亂和意識障礙，即發生了腎上腺危象（adrenal crisis）。各個國家和地區報道的腎上腺危象的發生率和病死率因人群的不同差異極大，Hahner等對444例（254例原發性和190例繼發性）腎上腺皮質功能不全患者進行特殊疾病問卷調查顯示，42%患者至少發生過1次腎上腺危象（分別為47%原發性腎上腺皮質功能不全和35%繼發性腎上腺功能皮質功能不全患者）。感染性休克危重患者原發性腎上腺皮質功能不全（排除已明確診斷或已經接受糖皮質激素治療）的發病率為15%～54%，重症監護室的危重患者繼發性腎上腺皮質功能不全佔31%，因休剋死亡的患者屍體解剖顯示多達15%存在雙側腎上腺大量出血。因此，腎上腺危象的發病並非少見，由於腎上腺皮質功能不全發病較為隱匿，在機體應激時病情惡化進展為腎上腺危象，可以發生在應激後數小時乃至數天不等，又因腎上腺皮質功能不全病因不同而有不同的臨床特點，臨床表現缺乏特異性，容易漏診和誤診。由於腎上腺危象進展急劇，病情兇險，如不及時救治可致休克、昏迷和死亡，是嚴重的內科急症之一。

臨床典型病例1：

患者，女性，79歲，主訴「反覆乏力、怕冷40年，暈厥1次」。患者於入院前40年因視野縮小就診，確診為腦膜瘤，行腫瘤摘除術，術後反覆出現乏力、怕冷、消瘦、易「感冒」，就診後明確為「垂體功能減退」，自此長期每天服用潑尼松5mg以及甲狀腺片40mg治療，平素仍時常覺怕冷、乏力，無納差、噁心，未進一步就診和定期隨訪。入院前3天開始咳嗽、夜間較甚，乏力加重，未重視，入院前1天出現納差，入院當天早晨起床小便後暈倒、意識不清，無大小便失禁，疾呼「120」救助，於救護車上測定指末毛細血管血糖為1.5mmol/L，血壓85/50mmHg，輸注葡萄糖液後送我院急診室，抽血留生化和激素測定後，予靜脈輸注糖鹽水和氫化可的松後，血壓、意識逐漸恢復正常。急診化驗報告血清鈉為130mmol/L，為進一步診治收入內分泌病房。既往無高血壓病史，否認心臟病病史，否認外傷史。

患者為老年女性，既往無高血壓病史，有腦膜瘤手術史，術後確診「垂體功能減退症」，長期服用潑尼松和左甲狀腺素片替代治療，平素有怕冷、乏力，本次入院前有咳嗽、乏力加重伴納差，晨起排尿後暈倒而急診入院。針對該患者暈厥的原因，需要進行以下鑒別診斷：

（1）心源性暈厥：多由於嚴重心律失常、心肌缺血、心臟排血受阻所致，可無發作前兆，多數先有短暫的胸悶、頭暈、眼花、胃不適等前兆。該患者為老年女性，儘管否認心臟病病史，應考慮心源性暈厥可能，須行心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等檢查以排除。

（2）排尿性暈厥：暈厥發生於排尿結束時，暈厥前無不適，意識喪失持續約1～2鍾可自行蘇醒，醒後多無後遺症。本症發病機製為功能性血管舒縮功能障礙，自主神經功能紊亂、體位驟然改變、屏氣等導致暈厥發生，多見於青年男性，老年人和女性極少見，儘管該患者的暈厥發生於排尿後，也須排除器質性病變後才考慮該診斷。

（3）腦源性暈厥：為腦部血管或供應腦部血液的血管發生循環障礙，一過性廣泛腦部供血不足所致。該患者為老年女性，暈厥同時伴有低血壓，應行頭顱CT或MRI檢查排除腦血管性暈厥，尤其是短暫性腦缺血發作。

（4）低血糖症：非糖尿病患者血漿葡萄糖水平低於2.8mmol/L即為低血糖症，臨床上往往有交感神經系統興奮和腦缺糖癥狀，如乏力、出汗、心慌、頭暈，嚴重者出現意識障礙。該患者昏倒後呼救「120」測定指末毛細血管血糖1.5mmol/L，低血糖症的診斷成立。

對低血糖症的原因分析如下：

1）使用外源性胰島素或誤服促胰島素分泌的藥物：該患者無糖尿病病史，否認胰島素注射史及降糖藥物服用史，也無明確服用可能含促胰島素分泌劑的保健品史，儘管香港、新加坡等地報道多起因服用「壯陽葯」（經檢測多數含有較大劑量的格列苯脲）導致嚴重低血糖事件，該患者為老年女性，此類原因基本可排除。

2）內源性胰島素或胰島素樣物質分泌過多：見於胰島素瘤，胰島β細胞增生症，胰外腫瘤如胸腺瘤、間皮瘤、肺癌等，我院曾經收治1例小肝癌合併反覆嚴重低血糖發作患者，低血糖發作時未檢測到高胰島素和C肽水平，經介入治療肝癌後低血糖發作緩解，因此考慮為肝癌細胞分泌胰島素樣物質。胰島素瘤和胰島β細胞增生症存在不適當的胰島素分泌，即血漿葡萄糖低於2.8mmol/L時，血清胰島素>6μU/ml（放射免疫法測定，如ICMA方法測定則為>3μU/ml）。該患者有待進一步檢查，以除外此類原因所致低血糖。

3）肝源性低血糖：肝硬化或肝功能嚴重損傷時，肝糖原合成和貯存量減少，也可能是肝臟降解胰島素功能減退，致肝病患者產生高胰島素血症，從而發生低血糖症，肝源性低血糖多為清晨空腹低血糖，有慢性肝病或肝硬化病史。根據該患者的病史，此可能性較小，待肝功能和腹部B超檢查即可明確。

4）反應性低血糖：分為功能性低血糖，又稱神經源性低血糖，主要見於自主神經不穩定或較焦慮的人群，常在餐後1.5～3小時發生，癥狀輕微，多數持續不超過半小時，自行緩解。由於迷走神經興奮性增高，刺激胰島β細胞分泌過多胰島素，或者胰島β細胞對正常刺激過度反應而引發自發性低血糖。另外還有滋養性低血糖，見於胃大部切除術或胃空腸吻合術後，低血糖多發生於餐後1～2小時，低血糖程度一般較輕，很少導致意識障礙，低血糖常自行緩解。第三種反應性低血糖症為糖尿病前期即糖調節受損，由於進餐後早時相胰島素分泌不足或缺失，餐後血糖升高誘發慢時相胰島素分泌過多，此類低血糖多發生於餐後3小時以上或餐前時段，多數癥狀較輕，可自行緩解。據該患者的年齡、既往史和低血糖程度，反應性低血糖症的診斷可除外。

5）拮抗胰島素的內分泌激素不足：單純生長激素、甲狀腺激素不足或缺乏極少導致嚴重低血糖，胰高血糖素不足或缺乏導致的低血糖報道也極少，拮抗胰島素不足而致低血糖的激素主要見於單純糖皮質激素不足或者合併其他激素不足，如腺垂體功能減退以及全垂體功能減退致多種激素不足，也可見於原發性腎上腺皮質功能不全如阿狄森病（Addison』s disease）。該患者有腦膜瘤手術史，有腺垂體功能減退和服用潑尼松、甲狀腺素替代治療史，暈厥發作前有感染誘發因素和腎上腺危象所致乏力、噁心、納差等癥狀，暈厥發作時有低血糖、低血壓，因此，應首先考慮腎上腺危象的可能，接診的醫師應該有腎上腺危象的意識，在採取血樣後，立即按「5S」原則治療以爭取時間挽救患者的生命，待患者生命體征穩定後，再進一步針對患者特徵行相關檢查以排除或明確診斷。

入院體格檢查：體溫36.0℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓94/56mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，面部表情自然，體格檢查合作，自動體位，皮膚黏膜無黃染，無色素沉著，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，頸動脈無異常搏動，甲狀腺無腫大、無壓痛。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，兩肺呼吸對稱、呼吸音清、無啰音。心臟濁音界正常，心率80次/分，心律齊，P2無亢進，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟、無壓痛和反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音無異常。雙下肢無水腫。四肢肌力對稱、正常，肌張力無異常，雙下肢病理征均陰性。

入院後血壓、指末毛細管血糖檢測結果顯示，血壓和血糖維持在正常水平。

入院後實驗室檢查結果如下：血常規：Hb 120g/L，RBC 4.1×10¹²/L，WBC 5.7×10⁹/L，N 4.5×10⁹/L，E 0×10⁹/L，PLT 252×10⁹/L。垂體-性腺軸：LH 0.01 IU/L，FSH 0.31 IU/L，E₂ 0.01nmol/L，孕酮（P）0.01nmol/L，睾酮（T）0.54nmol/L，PRL 7.97μg/L。垂體-甲狀腺軸：FT₃ 1.98pmol/L，FT₄ 7.85pmol/L，TSH 0.23mIU/L。垂體-腎上腺軸：治療前皮質醇 25.92nmol/L，ACTH 13.2pg/ml；治療後皮質醇439.1nmol/L，ACTH 10.9pg/ml。FPG 5.0mmol/L，胰島素3.95μIU/ml，C肽0.88ng/ml，HbA1c 5.7%。血清電解質及無機離子：K⁺ 3.7mmol/L，Na⁺ 141.0mmol/L，Cl^﹣ 105.0mmol/L，總鈣校正值2.17mmol/L，Tch 5.86mmol/L，LDLch 3.87mmol/L。

胸片：右中肺小片狀陰影。

患者在急診搶救室得到及時的葡萄糖、生理鹽水和氫化可的松輸注，入院後血糖、血壓和心電監護的監測顯示血糖已經維持於正常，血壓漸趨正常、心電圖無異常，患者精神好轉。入院體檢未發現肌力異常和神經系統陽性體征，基本除外腦源性暈厥和心源性暈厥。根據血糖、胰島素和C肽水平，可除外胰島素分泌過多的疾病和糖調節受損。

入院後繼續遵照「5S」處理原則：①Sugar（糖）：補充葡萄糖，低血糖者立即予10%或25%葡萄糖靜脈注射或滴注並監測血糖。②Saline（鹽）：補充生理鹽水，在中心靜脈壓監護下予大量生理鹽水輸注，開始1小時可以輸入1L，以後根據血壓和心功能調整輸液量和輸液速度。③Steriods（皮質類固醇激素）：補充腎上腺皮質激素，一般首次予氫化可的松100mg靜滴，若暫時不能打開靜脈通路也可肌內注射，以後每6小時再予50mg靜滴或肌內注射；也可用150～200mg氫化可的松加入生理鹽水中持續靜脈點滴，第2天200mg分2次靜滴，根據患者的病情，第3天即可考慮開始減量，以每天減量一半的速度至平素維持量。絕大部分腎上腺危象的患者，給予大劑量氫化可的松治療可彌補鹽皮質激素的不足，因為20mg氫化可的松有相當於0.05mg氟氫可的松的鹽皮質激素的效能，但少數原發性腎上腺功能不全患者，在充分補充糖皮質激素和鹽水情況下，若血壓仍然不能維持於正常、仍然存在低鈉血症，也須給予鹽皮質激素氟氫可的松（0.05～0.2）mg/d口服。④Supports（支持治療）：在搶救和治療過程中，予患者生命體征監護、保溫、穩定情緒等措施。⑤Search（尋找）：尋找並治療病因和誘因。

該患者在急診搶救室得到及時和有效的治療，入院後生命體征正常，精神狀態明顯好轉，繼續給予積極支持治療的同時，進一步詢問病史和體格檢查、進行生化分析和激素水平測定以及影像學檢查後，根據患者暈厥發生時有低血糖、低血壓，補充葡萄糖、生理鹽水和氫化可的松後神志恢復，低血壓、低血糖和低鈉血症很快得到糾正，結合腦膜瘤手術史和術後已明確的「垂體前葉功能減退」診斷，急診隨機皮質醇水平為25.92nmol/L明顯降低，入院後實驗室檢查性腺軸表現為絕經後極低的雌二醇水平而無相應升高的FSH、LH水平，甲狀腺激素水平較低而TSH低於正常值，「垂體前葉功能減退症」的診斷不容置疑。由於患者發病前有咳嗽等呼吸道感染癥狀，入院後胸片也提示肺部小片狀陰影，因此感染（社區獲得性肺炎）是此次腎上腺危象發生的重要誘因。此患者腎上腺皮質功能減退繼發於垂體功能減退，故又可以考慮診斷為垂體危象。

該患者雖然未發生感染性休克，平素按時服用潑尼松和甲狀腺素片替代治療，病史中患者仍長期存在怕冷、乏力等癥狀，推測激素替代的劑量並不足。患者及其家屬也未得到相關的教育，未能在應激情況下按需要增加激素的劑量，導致患者在伴發肺炎，即輕中度應激的情況下誘發腎上腺危象。若不能及時識別、診斷腎上腺危象並及時給予積極處理，患者的生命將會受到嚴重威脅，因此對已經明確診斷腺垂體功能減退症或原發性腎上腺功能不全的患者和家屬，須進行教育和培訓，在發生輕度應激的情況下如發熱、感冒、腸炎、局部麻醉下手術，應將糖皮質激素的劑量加倍或加至3倍劑量，2～3天後逐漸減量至平素維持量，以避免腎上腺危象的發生。

該患者生命體征穩定、病情好轉後，複查垂體MRI，結果出乎意料，發現患者垂體功能減退的原因並非僅腦膜瘤手術所致，患者同時患有巨大無功能垂體腺瘤。

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