【海外中醫】防治並舉：圍絕經期崩漏的階梯式中醫對策

劉小玉，1985年畢業於廣州中醫藥大學，1988年考取中醫婦科學碩士學位研究生，師從全國著名中醫婦科泰斗羅元愷教授和廣東省名老中醫李麗芸教授。曾任廣東省中醫院婦科主治醫師，廣東省中醫婦科專業委員會常委。1996年移居美國，在德州達拉斯開設中醫婦科治療中心。世界中醫藥學會聯合會名醫傳承工作委員會首屆理事會副會長。

隨著老齡化社會的到來，圍絕經期女性的數量將不斷地擴大，將會出現更多與更年期有關的疾病。不規則性子宮出血(abnormal uterus bleeding, AUB)是圍絕經期最為普遍的病症之一，它是指生育期女性因非器質性因素出現月經量多，和/或經期紊亂的現象。目前在海外仍然採用性激素、刮宮治療、子宮切除術對AUB進行治療。子宮切除術是美國最流行的婦科手術，其中因AUB而進行全宮切除術的人數達28.9%[1-2]，術前AUB患者未釆用其他保守方法治療人數近38%[3]。不必要的子宮切除術使女性處於危險之中，西方醫學界一直在尋求AUB子宮切除術替代方案。月經過多是主要癥狀，並不總是對解剖疾病的反映。因此，不少美國本土的患者也對中醫方法產生了濃厚的興趣。

「崩漏」是大量或嚴重的無排卵性出血，多見於多囊卵巢綜合征和肥胖婦女，更多見於圍絕經期婦女。是AUB的嚴重狀態，也是子宮切除術的主因。雖然歷代醫家對崩漏以及相關的月經病的治療有諸多闡述，有不少個案報道，而且療效不錯。但是，在臨床上應用起來，大家可能覺得不好掌握，難以重複。經過近30年的臨床實踐，我認為圍絕經期AUB的治療是有其規律可循的，通過掌握婦科內分泌醫學理論，理解崩漏的病機，遵照辨證論治原則，就能夠取得良好效果。

基本概念

《素問·上古天真論》對婦女生理的闡述：「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」古人對月經的來潮與停閉的論述與現代對下丘腦-垂體-卵巢軸的認識基本吻合，只是用詞不同而已。

青春期前幾年，腎氣盛，如女孩子8歲左右腎上腺功能初現，雄性激素分泌，陰阜毛髮開始出現。腎氣漸漸旺盛，中樞對性腺的抑制減弱，分泌促性腺激素，卵巢功能初現，由腎所藏之先天之精——卵泡開始發育而「天癸」至，雌激素分泌，生長發育及性成熟開始；在卵巢雌激素的反饋調節下，下丘腦-垂體-卵巢(HPO軸)的反饋與負反饋建立，而「任脈」通「太沖脈盛」，排卵如期而至，雌孕激素共同作用於子宮，「月事以時下」。所以「天癸」應該是特指卵巢所分泌的激素，包括雌激素、孕激素。《景岳全書·婦人規》：「蓋天癸者，言後天之陰氣，陰氣足而月事通，是即所為月經也。」強調了天癸屬陰，這裡的陰氣應與女性激素相關。

七七腎精衰竭，腎陰不足，陰損及陽，卵泡發育緩慢或不發育，激素水平下降而天癸漸竭，所以「任脈虛，太沖脈衰少」，月經稀發或停閉，故「形壞而無子也」。在《羅元愷論醫集》「腎氣、天癸、沖任與婦科的關係」一文中指出：腎氣、天癸、沖任、子宮是婦女性周期的軸，彼此協調，則經、孕正常，否則為病[4]。

根據患者的周期改變，激素水平變化，可以把圍絕經期分成代償期和失代償期。圍絕經期初期，抑制FSH(促卵泡生成素)的卵巢抑制素B因卵巢儲備的下降分泌減少，FSH上升但不顯著，雌激素在正常上限或高於正常，卵巢反應性尚好，竇卵泡慕集提前，造成月經先期，稱為代償期。多表現為陰虛內熱，陰損及陽。圍絕經期後期(絕經前)卵巢儲備極度低下，卵巢反應性差，雌、雄激素明顯下降，FSH明顯升高，造成月經延後或閉經，稱為失代償期。此期多表現為陰陽兩虛。

圍絕經期代償與失代償期是腎精不斷衰減，陰損及陽，至陰陽兩虛的漸進過程。根據這一女性生理變化的趨勢，結合美國Fries教授提出的「發病率壓縮」（compression of morbidity）理論[5]，我們對圍絕經期月經失調的中醫治療方案進行了總結，探討中醫治療在圍絕經期月經失調的應用。目標是減少崩漏的發生或控制其發展。要達到這個目的，就要求我們從圍絕經期開始時進行干預，加強預防保健工作。

防治並舉：圍絕經期崩漏的階梯式中醫方案

《素問·四氣調神大論》指出：「是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也」。唐·孫思邈提出「上工治未病，中工治欲病，下工治已病」，我認為這是不規則性子宮出血最好的防治對策。

清淡飲食，切忌過補。現代人往往營養過剩，導致代謝失調。而中國人喜歡補品，過補影響生殖與內分泌系統，造成排卵障礙，雌激素過高、是月經失調反覆發作的原因之一。所以改變飲食是預防的重要一環。

控制體重  血崩症多發生於代謝綜合征傾向的肥胖患者，雄激素和雌激素偏高。圍絕經期婦女代謝水平隨著年齡增加而下降[6-7]，由於肥胖者通常代謝率下降，超重患者維持體重所需要的熱量要低於正常人的15％[8]，所以減少熱量的攝入，是控制體重的關鍵所在。

運動可以提高代謝，促進脂肪的消耗和糖原的利用而有助於控制體重。

調整沖任督三脈和肝、脾、腎三髒的功能。可以採用以下經脈和穴位：背俞穴：肝、脾、腎俞；督脈：百會。任脈：關元，血海。沖脈：大赫穴（沖脈與足少陰之會）。肝、脾、胃、腎經：太沖、太溪、三陰交、足三里。臨床實踐證明：針灸有安神的作用，可以明顯降低患者的沮喪和壓力，有利於控制患者的情緒和降低其對熱量的攝入。

治欲病：防患於未然

對於年輕時有月經失調病史，或者患有多巢卵巢綜合征(PCOS)、雌激素水平偏高、經間期出血、月經先後不定期、月經量或多或少、經期延長等等的圍絕經期女性，需要中藥調理，預防崩漏的發生。雖然，月經先後不定期和經量改變是圍絕經期和人體衰老進程不可少的部分，但在癥狀出現初期，通過中藥調理，完全可以避免崩漏的出現。

多見於圍絕經期代償期。

陰虛內熱：多是圍絕經期初期卵巢儲備下降的代償性表現，此期往往有雌激素代償性增高，治以養陰清熱，方用清經散加二至丸或兩地湯加減。

肝經鬱熱：多見於圍絕經期代償期雌激素佔主導(優勢)患者，如子宮內膜異位症，多囊卵巢綜合征等，治以疏肝解郁清熱，方用丹梔逍遙散。

腎精不足：多見於圍絕經期代償向失代償期過渡的時期，由於卵巢儲備逐漸減少，卵泡刺激素(FSH)逐漸升高，導致卵巢竇卵泡被過早慕集所致，或黃體發育不良，陰損及陽，治以填精補腎為法，方用左歸丸加減。

多見於圍絕經期從代償期向失代償期過渡時期。

陰損及陽：多由於卵泡發育緩慢，雌激素下降，FSH升高，是腎精不足，陰損及陽。治以養陰助陽，二至丸加壽胎丸加減。

陰陽兩虛：多見於卵巢儲備極度低下，FSH升高明顯，月經延後2個月或半年，治以滋陰壯陽，方用左歸飲加二仙湯加減。

多見於圍絕經期代償期。

脾腎兩虛：多見於卵泡發育緩慢，雌激素不足，子宮內膜修復緩慢或修復不一致。治以健脾補腎，方用右歸丸加減或歸脾丸加減。

肝腎陰虛(挾瘀)：多見於子宮內膜過厚(雌激素偏高或卵泡期過長)，內膜和血管增生過度，內膜剝脫不完整或時間延長。治以滋補肝腎，用二至丸加左歸飲；如有血瘀，加桂枝茯苓丸。針刺：合谷、三陰交（加電)，斷紅穴；艾灸隱白穴。

多見於圍絕經期代償向失代償轉變時期。

精血不足：患者多因卵巢儲備下降，卵泡發育不良，雌激素下降引起子宮內膜過薄。治以填精補腎，以左歸丸加減。

腎氣不足：多見於不排卵患者，常常是崩漏的前期癥狀，治以補益腎氣，常用二仙湯加減以促排卵。

這些月經失調的表現都可能成為崩漏發展的前奏，或為崩漏的表現之一。它們或單獨出現，或合併出現。如月經過少與月經先後無不定期、或月經過少與經期延長一起發生，或先月經過少，後月經過多，一定了解上兩次月經甚至近半年的月經情況，如果月經一向正常，最近才有所改變，要警惕崩漏的發生。

塞流、澄源、復舊是中醫治療崩漏的三大法則，出自《丹溪心法》。由於歷史條件的制約，歷代醫家對其理解各不相同。隨著現代醫學對人體更深層次的認識和中藥藥理作用的深入研究，使部分機理得到闡明，對臨床有更好的指導作用。

崩漏是由於沒有排卵，黃體缺失，雌孕激素高峰缺乏，而不能形成撤退性出血所致。子宮內膜沒有孕酮對抗和轉化，長期在單一雌激素的作用下呈過度增長，缺乏間質組織的支持，結構脆弱的子宮內膜局灶脫落而引起出血，當某一區域的子宮內膜在雌激素作用下修復時，而另一區域的子宮內膜可能發生脫落和出血。所以出血時多時少，此起彼落，淋漓不盡或量多如潮。由於子宮內膜基底層和血管平滑肌不出現收縮反應，內膜不能從基底部全面剝脫，所以出血不會停止。

顧名思義塞流就是堵住血液的流出，就是要止血。中藥止血藥有涼血止血，化瘀止血，收澀止血和溫經止血等幾大類。中藥藥理研究證明[9]這些止血藥有增強體內凝血因子的生成或抑制抗凝因素的作用，促進凝血。如縮短凝血時間的止血藥：涼血止血藥墨旱蓮、小薊、貫眾，地榆、白茅根，化瘀止血的三七、蒲黃，收斂止血的仙鶴草、紫珠草、白及，補血止血的阿膠，溫經止血藥艾葉等。縮短凝血酶生成時間的止血藥：白茅根，紫珠草、白及、大小薊、地榆、三七等。促進血小板凝集的止血藥：地榆、蒲黃、紫珠草等。抑制纖溶的止血藥：艾葉等。增加血小板數的止血藥：仙鶴草，三七等。使局部血管收縮的止血藥：如仙鶴草、紫珠草、白及、小薊、三七、花生衣等。

臨床上，根據患者的辨證，可以化瘀止血、收澀止血與涼血止血合用，或化瘀止血、收澀止血與溫經止血並用，也可以根據出血的稀薄、濃黏、色澤、血塊等情況，在辨證的框架內，選用不同的藥理作用的中藥而起到多靶點的協同作用。

臨床觀察表明，大補元氣也可以「塞流」。參芪同用，益氣攝血，往往效速。雖然對參芪止血的原理不甚明確，但人蔘能刺激骨髓的造血功能，黃芪有改善紅細胞變形能力和抗應激作用[9]，可能是其「益氣攝血」的作用機理。

2澄源

澄源，就是要針對出血的原因進行治療。

出血的原因是子宮內膜不能剝脫，這些難以剝脫的內膜和由此引起的出血和血塊都是瘀的表現，所以血瘀是主因，袪瘀是主要的治療原則。一些增強子宮收縮和血管收縮的中藥是出血期間的主葯，比如益母草、桃仁、王不留行、紅花、貫眾、三七等。根據「血瘀」的程度和辨證，這些葯可單獨使用或多味同用。羅元愷教授經常使用益母草30 g以袪瘀止血，從根本上達到袪瘀的目的。

子宮功能性出血往往是因為長期的雌激素刺激子宮內膜增生所致，早期出血的患者往往有實熱的表現，此時清熱涼血也是常用治法，如貫眾、黃芩等。臨床觀察表明，清熱涼血葯可能有降低雌激素的作用，降低雌激素的水平有助於內膜剝脫。這與《丹溪心法》之「清熱涼血以澄其源」十分契合。

復舊，就是恢復排卵和糾正貧血狀態。

圍絕經期崩漏是因為沒有排卵所導致的，其結局是失血過多，所以復舊就是要恢復排卵，同時改善出血所引起的貧血的情況。崩漏的主要原因是腎虛，以及脾、肝功能下降，所以補腎、健脾、養肝是復舊的主要治療原則，其目的是調整「腎氣-天癸-沖任-子宮軸」，以恢復排卵和助子宮內膜修復。

中藥藥理研究表明[9]，溫補腎陽的中藥淫羊藿、巴戟有增加卵巢中LH/HCG受體特異性結合力並使其受體數目增強的作用，仙茅和莬絲子可以增加下丘腦-垂體-卵巢(HPO軸)促黃體功能，提高垂體的LRH及卵巢對LH的反應性。有理由認為這些補腎葯可以提高卵巢組織對激素的反應性以及HPO軸的敏感性，從而恢復排卵。有些藥物如菟絲子有些還表現為雌激素樣作用[10]，參與子宮內膜修復，所以這些補腎葯有促進新的卵泡發育，修復子宮內膜而達到止血的作用。

然而，補腎中藥並非是唯一的促排卵或修復內膜的方法，而且受到條件的限制。如果患者伴有高雄激素，對崩漏者大量補腎陽無疑是雪上加霜，會造成內膜更難剝脫。脾乃後天之本，氣血生化之源，氣血盛則精得所養，為卵泡發育提供物質基礎，也有助排卵和內膜修復；同時健脾補血有助恢復貧血狀態，與《丹溪心法》之「用補血以還其流」意義相同。所以治崩漏，既要補腎，也要健脾。補腎健脾是羅元愷教授的重要學術思想。

對圍絕經期失代償期患者，由於卵巢儲備下降，單純補腎陽而忽略填精，尤如無源之水，無本之木，往往事倍功半。故張景岳所指出「故善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮」。所以，在治崩過程中，不只是溫補腎陽，養陰、益氣、補血也可參與調整HPO軸的功能。根據辨證，合理用藥，復舊才行之有效。

如何正確地選擇和運用塞流、澄源、復舊三大法則，是療效的關鍵。止血效果不佳，往往是治療抓不住病機。而這種失誤，與對「塞流、澄源、復舊」的理解差異有關。如果不明「澄源」之義，忽略袪瘀止血，治則錯誤，選葯不當，不但不能使子宮內膜剝脫，反使內膜繼續增生，增加脫落的難度，使崩漏不止。

在圍絕經期代償期，雌激素偏高，崩漏而無腹痛，往往是子宮血管收縮不良、內膜尚未剝脫的表現，應以袪瘀止血為主。如此時盲目大量使用補腎藥物，往往導致留邪，延長出血時間。應待邪去再行復舊補腎。但圍絕經期失代償期患者，雌、雄激素偏低，適當溫腎陽可以幫助排卵和子宮內膜修復。

塞流可以貫穿整個治療過程，但澄源和復舊則要視出血情況而定。出血時，如果不是貧血狀態，澄源與塞流應為治療的主要原則，根據辨證，恰當佐以復舊之法；邪去血止或血止大半後，才以復舊為主要治法。分清主次，效果才會顯著。

血崩是急症，止血刻不容緩，要確保止血立竿見影，要求辨證必須準確。而對病機的判斷是辨證準確的保證，更是治療成敗的關鍵。

患者，46歲，陰道出血月余。患者月經先後不定期、經期延長史1年余。本次月經延後2個月，來潮時月經比正常量少，歷時8 d，之後時點滴而下，時乾淨，就診前1天突然量多，血塊多而大塊，色黯紅，無痛經。患者身材中等偏胖，現自覺頭暈乏力，偶有心悸，舌胖黯淡，苔薄白，脈弦細。血色素10 g/dL。西醫檢查已排除器質性病變。辨證：腎虛血瘀，沖任不固。建議：停服避孕藥。治則：袪瘀止血兼補腎健脾。藥物組成：益母草15 g，桃仁5 g，王不留行5 g，墨旱蓮8 g，枳殼5 g，白朮5 g，黃芩5 g，淫羊藿4 g，仙茅4 g。以上為5:1濃縮中藥配方顆粒，充分混和後，熱水沖服(下同)，4 g/次，2次/d。服藥1周後血止。

按：該患者月經經期延後，出血時現時止，突然出血量多，多血塊，無腹痛，提示患者無排卵，而且子宮內膜尚未完全剝脫，舌黯淡或黯，脈弦細。根據病史，血瘀是主證，所以治療以大劑量益母草加桃仁、王不留行、墨旱蓮等袪瘀止血為主；患者46歲，月經紊亂已有年余，屬圍絕經期失代償期，故兼以二仙補腎以修復子宮內膜為輔。

患者49歲，陰道點滴出血1個月就診，經色黯紅，無腹痛，潮熱，夜寐欠佳，舌胖，色暗略紅，苔白略厚，脈細弦。治以袪瘀止血，助以補腎健脾。方用益母草10 g，枳殼8 g，墨旱蓮8 g，仙鶴草5 g，黃芩5 g，菟絲子5 g，白朮5 g，炙甘草5 g。以上為5:1濃縮中藥配方顆粒，充分混和後，熱水沖服(下同)，4 g/次，1次/d。

10 d後複診，自訴仍流血不止，經量由少量到中等量然後轉為量多，血質黏稠，色黯紅，有血塊。舌淡紅，苔白，脈細。加強祛瘀止血，方用：益母草15 g，桃仁5 g，枳殼5 g，墨旱蓮8 g，炙甘草10 g，何首烏5 g，黃芩5 g，白朮5 g，五味子5 g。每次4 g，以上為5:1濃縮中藥配方顆粒，充分混和後，熱水沖服(下同)，4 g/次，2次/d。

7 d後複診，經量減少，訴有下腹痛，見有內膜排出，血塊減少，舌淡紅，苔白，脈細。繼續祛瘀止血，加強益氣補腎，方用益母草15 g，桃仁5 g，墨旱蓮8 g，枳殼8 g，菟絲子8 g，黃芪5 g，黃芩5 g，炙甘草10 g，阿膠5 g。5 g/次，2次/d。服藥1 d後血止。

按：該例患者少量出血1個月是典型的無排卵月經的表現，初診時已用祛瘀澄源之法，但無論是單味葯如益母草的用量，還是祛瘀葯的數量以及服藥的劑量都力度不夠，同時，過早使用菟絲子有留邪之嫌。因此，2診時去莬絲子並加重祛瘀止血之力度，內膜排出。3診時考慮出血量多已有1周，而內膜已排出，加強益氣補腎以復舊而血止。

患者，49歲，肥胖，陰道反覆出血1月余，量時多時少，現量多，色淡，質稀，小血塊，無腹痛，頭暈乏力，面色蒼白，手足不溫，納差，口乾，舌淡紫，苔微黃干，脈弱數。血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血紅蛋白8 g/dL。辨證：中氣下陷，氣不攝血。治則：益氣固脫，兼袪瘀止血。針刺：合谷、三陰交（加電)，斷紅穴；艾灸隱白穴。藥物組成：黃芪15 g，炙甘草10 g，白朮5 g，益母草15 g，桃仁5 g，枳殼8 g，墨旱蓮8 g，海螵蛸5 g，何首烏5 g。以上為5:1濃縮中藥配方顆粒，5 g/次，3次/d。西洋參粉7 g（另包），每天加1 g入葯中，直至血止。醫囑：如果服藥後當天血量不減，立即急診。如血量減少大半，待血止後進一步檢查血色素和作進一步的婦科檢查。服藥後血量立即減少，3 d後血減大半，1周後血止。後継續健脾補腎，益氣補血調經3個月。

按：該患者失血嚴重，血色淡，質稀，無血塊，無痛經，伴頭暈乏力，面色蒼白，手足不溫，納差，舌淡紫，脈弱數。本例患者失血過多，血紅蛋白低下，全血減少，是氣不攝血的表現，此時必須先大補元氣以固脫，以留人治病，輔以止血以增加凝血因子的生成，袪瘀助排出內膜以清源。

總之，無論哪一種證型，起病之初，應以袪瘀為主，避免留邪於內，補的分量隨著瘀血減少而增加。患者出血日久，出現氣虛、氣陷之證，無論是什麼證型，應以益氣攝血為先，留人治病。

結    語

圍絕經期崩漏的階梯式治療方案是一個未病先防、寓防於治、防治一體的臨床方案，體現了中醫「上工治未病」的思想，讓醫者能夠從宏觀上把握崩漏的發生、發展和結局的全過程，針對圍絕經期不同時期和崩漏發展的不同階段採用更有效的中醫方法進行干預。

本方案針對崩漏的本質，西為中用，拓寬現代中醫的視野[11]。在治療的過程中，塞流、澄源、復舊三法靈活運用，但有所側重。在辨證的框架內，藉助現代中藥藥理研究成果，有針對性地選擇藥物，通過多環節、多靶點、多途經的中藥復方作用達到治療目的。並根據出血情況，增加針對主因的藥味和藥量；根據辨證，採用個體化治療方法，使止血成為可能。本方案適合臨床第一線的醫生採用，為不同需求的患者帶來更多的治療選擇、更好的治療效果，避免不必要的手術帶來的風險。

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作者：劉小玉

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