腹瀉是怎麼引起的？

(一)發病原因

1.急性腹瀉的病因 腸道感染，包括食物中毒在內，是引起急性腹瀉最常見的病因，可分為：

(1)細菌感染：

①細菌性痢疾：起病較急，常有畏寒、發熱、腹痛、腹瀉及里急後重感，可伴噁心與嘔吐。腹瀉特徵為黏液膿血便，每天次數不等。顯微鏡下發現大便中含大量紅細胞、白細胞，大便培養可發現痢疾桿菌。

②沙門菌屬感染：多有不潔飲食史，常有腹脹、腹痛與腹瀉癥狀。大便以稀便或水樣便為主，少有膿血，大便每天3～5次不等。大便培養可發現致病菌(沙門菌或傷寒桿菌等)。

③大腸埃希桿菌性腸炎：常有不潔飲食史。起病較急，可有畏冷、發熱及腹痛、腹瀉等癥狀，可伴有嘔吐。腹瀉多以水樣便為主，也可有黏液和膿血。大便培養可發現致病菌。

④小腸彎麴菌感染：癥狀一般較輕，表現為中上腹部疼痛伴有腹瀉，以稀便或水樣便為主要表現，抗生素治療效好。

⑤小腸、結腸耶爾森菌感染：臨床表現與彎麴菌感染大致相似，腹瀉等癥狀常較輕。

⑥腸道金黃色葡萄球菌感染：起病較急，可有畏寒、發熱、腹痛與腹瀉等癥狀。腹瀉以稀便為主，可伴有少量黏液膿血，大便培養可確立診斷。本病常在使用廣譜抗生素、激素或外科大手術後發生。大便培養可發現金黃色葡萄球菌。

⑦急性出血性壞死性小腸炎：現多認為與產氣莢膜桿菌或魏氏梭狀芽孢桿菌感染有關。起病較急，腹痛、腹瀉等癥狀一般較重，腹痛較劇烈且可遍及全腹，可為持續性痛或陣發性加劇。早期腹瀉可為稀便或水樣便，每天10餘次不等，繼而可帶血，重者大便可呈血水樣，常伴有畏冷、發熱、噁心與嘔吐等癥狀。本病以青少年多見。

⑧假膜性腸炎：系在長期大量使用抗生素治療後發生，也可發生於免疫功能低下的患者。多因腸道繼發難辨梭狀芽孢桿菌感染所致，該菌的毒素對腸黏膜有損傷作用。臨床特點為大便次數多，重者每天可達20次以上，糞便可有黏液膿血，甚至呈血水樣，有時可排出呈蛋花樣的假膜，常伴有發熱、心悸、脫水、電解質紊亂、低血壓等全身中毒癥狀。大便作厭氧菌培養時可發現致病菌。甲硝唑、萬古黴素等治療有效。

⑨霍亂：系霍亂弧菌感染所致。臨床表現輕重不一，輕者癥狀較輕，常為水樣瀉，每天數次不等，可伴有噁心、嘔吐、腹痛等癥狀;重者大便次數更多，大便可呈米湯樣，患者常有發熱、脫水、低血壓等全身中毒表現。大便培養可找到致病菌。

(2)原蟲與寄生蟲感染：

①阿米巴痢疾：起病一般較急，常有發熱、腹痛及腹瀉等癥狀，腹瀉每天數次至10餘次，大便伴黏液膿血，有時大便呈暗紅或果醬樣，量較多，具惡臭。新鮮大便檢查如發現阿米巴滋養體即可確診。甲硝唑或替硝唑治療有效。

②急性血吸蟲病：一般發生在初次感染大量血吸蟲尾蚴者，常有畏寒、發熱、腹脹、咳嗽、腹痛與腹瀉等癥狀，腹瀉並不嚴重，每天3～5次不等，可為稀便或帶有黏液。末梢血中嗜酸性細胞增高。如果患者是反覆多次感染，則常伴有肝脾腫大等表現。

③梨形鞭毛蟲感染：大便每天3～5次，多為稀水樣便或稀便，少有黏液。糞便中找到鞭毛蟲即可確診。甲硝唑治療效好。

④滴蟲感染：腸道滴蟲感染也可導致腹瀉，大便每天數次不等，以稀便為主，可帶黏液。

(3)病毒感染：多見於腸道輪狀病毒感染、腸道腺病毒感染，臨床癥狀一般較輕，可有腹痛、腹瀉等，腹瀉每天數次不等，以稀便或水樣便為主。

(4)真菌感染：長期應用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期，患者腸道可發生真菌感染，引起腸黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍形成而導致腹瀉，表現為大便次數增多，輕者為稀軟便可伴黏液，每天數次不等，有時大便呈蛋清樣表現;重者大便可呈黏液膿血樣。糞便常規檢查找到或培養發現致病的真菌時可明確診斷。

(5)食物中毒：

①進食了被金黃色葡萄球菌、沙門菌、嗜鹽桿菌或肉毒桿菌等污染了的食物後，可出現發熱、腹痛、嘔吐、腹瀉及脫水的癥狀，稱之為食物中毒。患者大便可呈稀便或水樣便，常伴有黏液，少數可有膿血。

②服用了毒蕈、河豚魚、較大的魚膽及其他有毒化學性毒物，如毒鼠藥、農藥等可發生腹瀉。腹瀉以稀便或水樣便為主，少有膿血，可伴有嘔吐、腹痛等癥狀。上述各種毒物除腹瀉外，尚有其各自的特殊癥狀。

(6)變態反應：如食物過敏(牛奶、魚、蝦、海鮮產品等)可引起腹痛、腹瀉;過敏性紫癜等疾病可伴有腸蠕動增快而發生腹瀉。腹瀉特點常以稀水樣便為主，常伴有腹痛。

(7)藥物：多種藥物可導致腹瀉，如紅霉素、氫氧化鎂、新黴素、林可黴素、硫酸鎂、山梨醇、甘露醇、5-氟脲密啶、利舍平(利血平)、普萘洛爾(心得安)等，這些藥物導致腹瀉的機制不盡相同;某些化學物質如磷、砷、汞及酒精中毒等均可導致急性腹瀉。腹瀉常以稀便和水樣便為主，常無黏液膿血。

2.慢性腹瀉的病因 引起慢性腹瀉的病因甚多，一般而言，可分為以下七方面。臨床上因慢性腹瀉較多見，故對有關疾病的特徵作簡要闡述，以資鑒別。

(1)腸道感染：是引起慢性腹瀉最常見的病因。

①細菌感染：

A.慢性細菌性痢疾：急性菌痢未徹底治癒可演變為慢性，亦可在慢性基礎上呈急性發作，表現為每天大便3～5次不等，可伴黏液、膿血，多有里急後重感，少數患者有左下腹疼痛。慢性菌痢時大便培養陽性率較低，一般只有15%～30%，故應反覆多次培養始能發現致病菌。

B.腸結核：多見於青少年和壯年，女性多於男性。本病的好發部位是迴腸末端或右半結腸，腹瀉是潰瘍型腸結核的主要癥狀，常與便秘交替出現。腹瀉的特點是糞便呈糊狀或水樣，每天3～5次不等，重者可達10次以上，常伴有發熱、盜汗等結核中毒癥狀。X線鋇劑灌腸或結腸鏡檢查可明確診斷。

②原蟲和寄生蟲感染：

A.慢性阿米巴痢疾(亦稱慢生阿米巴腸炎)：大便每天3～5次，呈糊狀和稀水樣，可伴有黏液或血，典型的果醬樣大便在慢性者少見。病程可遷延數月、數年之久，病程中可反覆急性發作，反覆多次在新鮮糞便中常可發現阿米巴滋養體。

B.慢性血吸蟲病：慢性血吸蟲病者可發生腹瀉，每天3～5次不等，多為稀便，可伴有黏液或膿血，患者常有血吸蟲病性肝纖維化表現。確診有賴於血清抗體測定及糞便或直腸黏膜活檢發現蟲卵。

C.梨形鞭毛蟲或腸滴蟲感染：慢性者每天大便數次不等，常為稀便或水樣便，有時伴黏液。糞便中發現梨形鞭毛蟲或滴蟲時可確診。

③慢性真菌性腸炎：常發生在長期使用抗生素、激素之後，亦易發生於慢性消耗性疾病的晚期，表現為腹瀉，重者伴黏液或膿血，且可反覆發作。大便中發現真菌即可確診。

(2)腸道非特異性炎症或非感染性炎症：

①慢性非特異性潰瘍性結腸炎：多認為是自體免疫性疾病，近年來國內有增多的趨勢，好發於中青年。病變主要侵犯直腸、乙狀結腸及降結腸，也可侵犯右半結腸，可分為輕、重及暴發3型。以輕型最多見。輕者每天大便3～4次，重者可達10餘次，糞便呈糊狀或稀便，常混有黏液膿血，重者僅排出黏液膿血而無糞質。常伴有腹痛、里急後重等癥狀，少數病例可有關節痛等腸外癥狀。X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查對診斷甚有幫助。本病在癥狀發作期，經過治療後一般可得到控制，使疾病處於緩解期，如未行維持治療則又可複發。

②Crohn病(克羅恩病)：也屬自體免疫性疾病，我國遠較歐美少見，好發於青壯年。病變可侵犯全消化道，但多見於迴腸末端及其相鄰近的盲腸、升結腸，腹瀉的特點為每天大便3～6次不等，多為糊狀或稀便，少有黏液膿血;右下腹常有壓痛，有時右下腹可捫及包塊，少數病人可有關節炎等腸外表現。X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查有助於診斷。本病也有癥狀發作與緩解的特點，疾病可遷延多年。

③慢性放射性腸炎：患宮頸癌或盆腔惡性腫瘤患者，接受放射治療後數周或數月內如發生腹瀉，應考慮放射性腸炎的可能。主要表現為黏液血便，常伴里急後重，直腸局部有疼痛感。結腸鏡檢查時可見病變黏膜(放射治療後損害的黏膜)有充血、糜爛或呈滲血樣表現。本病可持續多年而不愈。

(3)吸收不良綜合征：吸收不良綜合征的分類十分複雜。吸收不良可因胃及小腸疾病而引起，也可因肝膽、胰腺疾病所致。

①原發性吸收不良：

A.熱帶性脂肪瀉(tropic steatorrhea)：也稱為熱帶口炎性腹瀉，發生在熱帶，病因尚不明，一般認為與蛋白質、葉酸及B族維生素缺乏有關。腹瀉的特點是糞便量多，具惡臭，約1/3的患者表現為脂肪瀉。

B.非熱帶性脂肪瀉(nontropic steatorrhea)：也稱為麥膠性腸病、原發性脂肪瀉或乳糜瀉。患者的腸黏膜內缺乏一種肽類分解酶，故不能分解有毒性作用的α麥膠蛋白，α麥膠蛋白對腸絨毛及腸上皮細胞有損害作用，最終導致吸收不良(大麥、小麥及燕麥中均含有α麥膠蛋白)。腹瀉的特點是脂肪瀉，糞便量多呈油脂狀，具惡臭，大便每天數次不等。

②繼發性吸收不良：

A.胃切除術後：多見於全胃切除術及畢羅Ⅱ式手術後。由於食物很快進入小腸，使腸激酶、胰消化酶及膽汁分泌不足，或胰液膽汁與食物混合不充分，都可造成吸收不良而引起腹瀉。此外，如胃腸手術後，造成細菌過度生長(盲襻綜合征)時，因細菌分解結合膽鹽而影響微膠粒的形成，可導致脂肪瀉。

B.慢性肝膽疾病：如慢性肝炎、肝硬化及肝內外膽管梗阻等，可因膽鹽的缺乏，使脂肪不能乳化及轉運，故可導致脂肪瀉。

C.小腸疾病：小腸切除過多(如小腸被切除全長的75%以上或僅剩餘120cm時，稱為短腸綜合征)，胃、結腸瘺或胃、迴腸瘺都可因小腸的吸收面積減少，或食物不經過小腸或空腸而經瘺管直達結腸，最終均可導致腹瀉。

D.慢性胰腺疾病：如慢性胰腺炎、胰腺癌等，可因胰液分泌不足、胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白質消化吸收障礙而引起腹瀉。

E.小腸黏膜瀰漫性病變：如小腸惡性淋巴瘤、Whipple病等，均因小腸黏膜受損及淋巴管擴張或阻塞等因素而致脂肪瀉;硬皮病時，因胃腸黏膜及黏膜下層發生萎縮，最終可引起消化吸收障礙而導致腹瀉。

(4)內分泌疾病：多種內分泌疾病都伴有腹瀉的癥狀，患者有時可因腹瀉而首先就診於消化科，故必須加以鑒別。

①甲狀腺功能亢進症：10%～15%的甲亢患者出現腹瀉，但腹瀉一般不嚴重，每天數次，多為稀軟便或水樣便，無黏液膿血，少有腹痛，患者常有多汗、心悸、消瘦、甲狀腺腫大和突眼等表現。

②糖尿病：發生腹瀉的原因與胰腺外分泌功能障礙及腸運動功能異常有關，腹瀉可為軟便或水樣便，亦可為脂肪瀉，常無黏液膿血，每天數次不等。少數患者可表現為頑固性腹瀉。

③甲狀旁腺功能減退症與甲狀腺髓樣瘤：前者可因低血鈣引起神經-肌肉應激性增高而發性腹瀉，但腹瀉一般不嚴重，每天2～3次不等。後者是因瘤釋放降鈣素而導致腹瀉。

④腎上腺皮質功能減退症：腎上腺皮質功能低下時，可引起胃酸及胃蛋白酶的分泌減少，同時常伴有小腸吸收功能障礙，故可發生腹瀉，常為糊狀便，次數不很多。

⑤胰性霍亂綜合征(亦稱Verner-Morrison綜合征、WDHA綜合征、水瀉-低鉀-無胃酸綜合征或血管活性腸肽瘤，即Vipoma)：本病少見，國內有散在病例報告，本病系腫瘤細胞異常分泌血管活性腸肽(VIP)所致。有人認為成人患者的VIP多來自胰島細胞瘤，而兒童患者的VIP多來自神經節神經瘤或神經節神經母細胞瘤。本病臨床特徵為水樣瀉，低鉀與真性無胃酸(國內報道病例有胃酸分泌正常者)。確診需依靠VIP測定、B超、CT或MRI檢查發現腫瘤。

⑥胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征、卓-艾氏綜合征)：系因胰島非β性細胞瘤分泌大量胃泌素所致，大量胃泌素刺激壁細胞分泌大量胃酸，腹瀉與大量胃酸及胃液分泌有關。本病常伴有胃、十二指腸多發性潰瘍形成，確診需依靠胃液分析、胃泌素水平測定及B超、CT或MRI檢查發現腫瘤(腫瘤多數位於胰腺組織內，少數位於腹腔內其他部位)。

(5)腫瘤性疾病：有以下良性或惡性腫瘤。

①胃腸道惡性淋巴瘤：胃腸道淋巴瘤最易侵犯的部位是迴腸，結腸受累較少。除發生腹瀉外，常伴有腹痛或腹部包塊，少數患者可以血便為主要表現。

②類癌綜合征：腹瀉與類癌細胞分泌的5-羥色胺、緩激肽與血清素等大量血管活性物質有關。類癌發生部位以闌尾最常見，腸道其他部位也可發生，除腹瀉外，患者常有面頸部或上半身皮膚陣發性發紅現象(亦稱「陣紅」)，少數還伴有支氣管哮喘癥狀。

③結腸癌：中、晚期直腸或乙狀結腸癌可有黏液膿血便，且伴左下腹疼痛及里急後重。腹瀉是右側結腸癌的重要癥狀，常表現為稀便或糊狀便，無明顯黏液膿血(但顯微鏡下常有紅細胞、膿細胞)。患者通常伴有腹痛、消瘦及貧血癥狀。左半結腸癌以便秘或慢性腸便阻為主要表現，但如合併有感染或癌破潰時，可表現為膿血便。

④腸道腺瘤性息肉或息肉病：可因息肉表面出血、糜爛或潰瘍形成而導致分泌性腹瀉。除腹瀉外，血便亦是腸息肉的重要癥狀之一。

(6)胃腸道功能障礙性疾病：即腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，簡稱IBS)。IBS是由腹部不適或腹痛伴排便異常組成的一組腸功能障礙性綜合征，患者腸道無任何器質性病變或異常生化指標。既往所稱的黏液性結腸炎、易激惹結腸或過敏性結腸炎現都統稱為IBS，本病的發生常與精神緊張、情緒激動有較重要的關係，即精神心理因素對發病有重要影響。此外，應激和(或)腸道感染(如痢疾、腸炎等)常是IBS發病的重要誘因。近年來對IBS的發病有了較深入的研究，認為IBS具有內臟感覺異常、結腸對刺激的敏感性增高從而引起排便的異常(腹瀉或便秘或腹瀉便秘交替)。2000年，國際上頒布了IBS最新的診斷標準即羅馬Ⅱ標準，其要點為：

①診斷：本病首先需要排除組織結構或生化異常對於癥狀的解釋。

②1年內至少要累計3個月，有反覆發作的腹痛或腹部不適並伴有下列3條排便異常中的2項指標。

A.便後腹痛緩解或減輕。

B.排便頻率異常(即>3次/d或<3次/周)。

C.排便形狀異常(稀便或干硬秘結便)，羅馬Ⅱ標準正逐漸被多國消化病醫生所接受，腹瀉型的IBS患者，常在腹部疼痛或不適感後發生腹瀉，便後腹痛或不適緩解或減輕，大便特點為稀便，軟便，少數為水樣便，每天次數不等，常在3次以上，糞便不帶膿血，少數可伴有黏液，中醫學診斷為「五更瀉」，可認為是 IBS的一種表現形式，患者常在黎明前出現腹痛或腹部不適感，多數有腸鳴音亢進，腹痛後疼痛隨之緩解或減輕，一般於早餐前腹瀉2～3次，而於早餐後腹瀉常可停止，另有少數患者易在每餐後發生腹痛，腹瀉，這是因為進食後引起胃-結腸反射亢進，即胃容納食物後，引起結腸蠕動亢進，患者有腹部隱痛或不適感，隨之有便意，此種表現也應認為是結腸功能障礙所致。

(7)其他因素：

①腸道菌群失調：腹瀉多因長期應用廣譜抗生素後，使腸道的正常菌群發生了失調所致，嚴重者可誘發假膜性腸炎。

②尿毒症：因發生尿毒症性腸炎而致腹瀉，大便每天3～5次不等，多為糊狀或水樣便。

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