骶髂關節錯位思考

骶髂關節錯位思考

捏骨求真

 關節錯位」是臨床上常見的損傷，是指骨關節之間，由於不同的損傷，使正常的解剖結構發生了微小錯位[1]。這種改變比半脫位程度輕，所以在X線攝片上還不能得到準確反映。中醫推拿科、傷科對以上損傷，不論從診斷上還是治療上均具有特色。 「椎骨錯縫」見於1983年版中醫高等院校教材（推拿學），臨床上又與「岔氣」、「屏傷」、「迸傷」的病因病機臨床特點極為相似。早在上世紀60年代樊春洲教授曾提出「小關節半脫位」之說，後又有小關節錯位[2]、小關節滑膜嵌頓症、小關節絞鎖症、小關節扭傷、小關節紊亂症，及小關節綜合征等稱法，名稱雖各有異，但其發病過程，臨床表現以及治療手法效果均有共同之處，故常為一談[3]。本文在匯總相關文獻的基礎上，就骶髂關節錯位的概況做一總結。

一、定義：骶髂關節錯位是指骶骨與髂骨的耳狀關節在外力和其他致病因素的作用下，造成其周圍韌帶肌肉損傷和超出生理活動範圍使耳狀關節面產生微小移動(最微小者只有1-2ｍｍ的錯移)而不能自行複位，導致該關節內外力學環境失衡和相關軟組織損傷，並出現臨床癥狀者，即骶髂關節面的對應關係發生輕微改變而導致局部疼痛與功能障礙者[1,4]。

二、病因：骶髂關節一般非常穩定，一般沒有強大外力是不會錯位的。但在一定條件下也會發生錯位，如超過生理活動範圍以外的扭轉、強大的外力和婦女懷孕期間體位不正或體質虛弱扭傷。關節面微小的錯位，關節周圍的關節囊，韌帶被拉緊，進而使該關節不能自行複位；或關節內負壓增高，將滑膜吸入關節腔內，阻礙關節自行複位。主要原因有：

1、外力作用：本病多由間接暴力，包括突然的旋轉力、牽拉力、側向傳導力等急性外力以及長期的肌腱的側面牽拉等慢性外力而造成。在一定方向暴力作用下，可使股直肌、股後肌、股四頭肌等牽拉引起骶骨或髂骨移位。創傷所造成的骶髂關節錯位在臨床中也屬常見。最常見於車禍撞擊腰骶部後，單側臀部呈半仰卧位突然墜地，或高處墜下單側臀部呈半仰卧位著地或單足猛力著地，使骶髂關節過度前後旋轉，將髂骨向上內方推引起錯位[5,6]。

2、婦女經期、懷孕、分娩和產後，由於內分泌的變化，使得包括骶髂關節周圍韌帶在內的骨盆韌帶鬆弛，造成骶髂關節不穩。在分娩過程中，胎兒對骨性產道的擠壓，腹直肌及腹外斜肌的強力收縮、牽拉恥骨上附著點，都可通過暴力傳達，使骶髂關節骨錯位。分娩後鬆弛的韌帶未完全恢復，此時勞累，輕度的扭傷及碰撞傷等都可發生骶髂關節錯位。此與祖國醫學產後氣血虛弱，血不榮筋，筋不束骨理論相符合[7]。

3、中老年骶髂關節錯位，多原因不明者，可能是由於慢性勞損、老化和退變所致。內分泌失調、韌帶鬆弛、關節退變，從而使關節鬆弛引起本病。年老、體弱多病、肥胖、活動量少或長期久坐，使骶髂關節負重增加，肌張力彈性減弱，拉應力下降，導致骶髂關節失去正常穩定性，是產生骶髂關節骨錯位的主要原因[8]。

三、流行病學特點：本病好發於已婚青壯年女性，且都有分娩史。也可見於小兒。很多患者無明顯外傷史者，這與女性妊娠、分娩時內分泌變化有關。中老年患者的男女比例接近，病程長短不一[3,8,9,10]。

四、病理機制

1、關節由於外力的作用，發生過度牽伸扭轉或推擠而發生的小關節關係輕度錯動，造成小關節排列改變、失穩、嵌卡、功能受限以及所附著的軟組織伴有不同程度的損傷、卡壓等。這即是疼痛及功能障礙的主要原因。骨盆的骨性穩定結構為恥骨聯合及骶髂關節，上述各種原因引起的損傷均以恥骨聯合為支點，以恥骨聯合與著力點的連線為旋轉軸，沿受力的方向旋轉，導致患側髂骨有向後外或後外上旋轉移位的趨勢，又因同側骶髂關節周圍軟組織受到突然牽拉刺激而收縮，使髂骨向內上後移位並固定。暴力造成以下病理變化：肌肉平衡失調，可導致本病的發生，相繼出現不同癥狀[6,7,11]。

2、正常情況下，骶髂關節承受三方面的力，即軀幹的重力，兩下肢向內向上的支撐力以及恥骨聯合的內聚力。這些力的靜態和動態的協調是維持正常骶髂關節結構的主要力學因素，當有暴力作用或盆腔及周圍組織結構病變時，導致這些力的平衡失調，容易發生骶髂關節錯位。由於緊貼該關節前方有重要神經骶叢經過，使因創傷所致的關節滑膜水腫、出血、出現神經刺激癥狀。如刺激到股後側皮神經及坐骨神經時出現大腿後側痛及坐骨神經刺激癥狀，刺激到第四腰神經時出現臀外側及大腿前方疼痛等。因此很容易與腰椎間盤突出症、梨狀肌綜合征、臀上皮神經損傷等混淆[5,8]。

3、骶髂關節周圍有強大的肌肉和韌帶，未成年者在損傷錯位瞬間有自動複位的可能，即骶髂關節錯位後可藉助韌帶的拉力，使關節面自動還原複位。在自動複位的過程中，骶髂關節周圍撕裂的韌帶等軟組織可能同時卡入關節中，患者疼痛較劇，而X線片無明顯改變。但成年後骶髂關節的關節面間有許多隆起和凹陷，關節錯位後靠韌帶拉力自動複位可能性不大。這是導致患者長期腰腿痛的重要原因。

五、臨床表現：(1) 一般均有腰扭傷、臀部墜傷或重體力勞動史，有符合使骶髂關節錯位機理的外傷史。(2) 患側下肢不能負重，不能端坐、嚴重者疼痛可向股骨大轉子外側及大腿前方放散，患側下肢因疼痛不敢負重或咳嗽、噴嚏、彎腰、翻身、仰卧均可引起疼痛加劇。活動受限，活動困難。骨盆旋轉困難，常採取手掌撐住病側臀上部，軀幹偏向病側並略微前傾之姿勢。平卧困難，常採取髖膝略屈之健側卧位。少部分病人出現小腿外側麻痛，患側下肢後伸引起局部疼痛。下腰部一側疼痛放射至臀部、放射至腹股溝區及會陰部。(3) 患側骶髂部有明顯壓痛，髂後上棘和骶髂關節部有腫脹，恥骨聯合處壓痛。有時可觸及痛性筋結。叩擊疼痛可向臀部及下肢放射。下肢縱向叩擊痛，兩側骼後上棘不等高。（4）下肢不等長（相對長度）（5）屈髖屈膝試驗、「4」字征、直腿抬高試驗、單腿跳躍試驗、床邊試驗、對抗性髖外展試驗、骨盆分離擠壓試驗均可陽性。但屈頸和挺腹試驗為陰性。(6)Ｘ線骨盆平片均未見明顯異常，有時可顯示患側骶髂關節密度增高，關節下緣骨質增生，兩側關節間隙不等或重疊、毛糙[8]。髂骨橫徑寬窄改變；閉孔大小、形狀改變；股骨頸變長或短[15]。Ｘ線檢查可排除骶髂關節骨性病變。可分為骶髂關節旋前錯位和旋後錯位或前錯位型和後錯位型[8, 11]。

六、診斷：需要根據致傷原因、臨床癥狀、醫生的檢查與臨床經驗而定。首先問清致傷原因及經過，排除其它疾病。如有引起骶髂關節錯位的損傷外力及機理時，應懷疑是骶髂關節錯位，再作檢查，基本可以確診，Ｘ線攝片大多數無明顯變化。Ｘ線檢查僅作為排除其它疾患的一種手段。診斷本病除「4」字試驗陽性外，床邊試驗、擠壓骨盆和骨盆分離試驗引起骶髂部疼痛、骶棘位置的改變和髂後上棘壓痛也是診斷本病的主要依據。多數認為Ｘ線攝片大多數無明顯變化。觸診在診斷骶髂關節錯位中起著不可替代的作用。方法是醫者用雙手拇指仔細觸摸雙側髂後上棘，患側髂後上棘凸起為旋前錯位；髂後上棘凹陷為旋後錯位。本病要與腰椎間盤突出症及梨狀肌綜合征、臀上皮神經損傷、前列腺炎、產後婦科疾病或腰部錯位等疾病鑒別[12,13]。

七、治療：本病手法整復是最理想的治療方法，其機理主要在於使錯動嵌卡的小關節在手法外力的被動作用下，通過活動小關節，解除嵌卡，使其複位，恢復正常的生理功能。確診後，要判斷是前錯位還是後錯位，然後使用不同方法使其複位。手法治療是反旋轉及推動髂骨，向與原來暴力相反的方向進行，臨床常用複位手法有：側卧牽抖衝壓法、屈髖屈膝旋髖按壓法、按骶搬髂法[15],腳蹬手拉複位法，推送複位法、過伸後推複位法。牽抖法等[3,6,7,8,9,11]。

八、手法治療成功的標誌：複位時多數可聽到關節「咔嚓」聲響或關節輕度移動感。術後檢查兩側髂後上棘在一水平線上，即兩側髂嵴等高、雙下肢等長，患者痛減方為複位成功[8,15]。

存在問題：（1）稱呼較為混亂，又稱骶髂關節半脫位、骶髂關節滑膜嵌頓症、骶髂關節絞鎖症、骶髂關節扭傷、骶髂關節紊亂症及骶髂關節綜合征等 [3,14,16]。（2）診斷和療效評價方面缺少客觀指標，多為主觀性的內容。如用拇指觸摸髂後上棘來判斷錯位及有無複位等。（3）骶髂關節錯位的許多診斷標準不具備特異性。如「4」字試驗、床邊試驗、擠壓骨盆和骨盆分離試驗陽性主要見於強直性脊柱炎和緻密性髂骨炎等，不一定就是骶髂關節錯位所特有。骨盆正位片Ｘ線示患側骶髂關節密度增高，關節下緣骨質增生，兩側關節間隙不等和毛糙等徵象多見於強直性脊柱炎。即使形態上有改變，也往往由於投照時各種因素的影響而變得不確定（4）治療上多採用手法治療，但所謂的特異性手法缺少對照研究的驗證。針對這些問題需要我們專業的同道們認真地加以研究，解決這些學科的核心問題，以提高本學科的科學性和治療水平。