【用藥指南】防治「卒中」藥物知多少？

　　卒中俗稱「腦中風」，又稱腦血管意外，凡因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環障礙和腦組織功能或結構損害的疾病都可以稱為卒中。卒中大致可以分為兩大類：缺血性卒中，占卒中病人總數的70％～80％，主要包括腦血栓形成和腦栓塞；出血性卒中，占卒中病例的20％～30％，根據出血部位的不同可分為腦出血和蛛網膜下腔出血。卒中是危害人類健康的大敵。

　　卒中的防治要正確選擇藥物，做到合理用藥，治療時應遵循循證醫學的證據，從而以最小的醫療花費獲得最大的療效。缺血性卒中常見防治用藥如下。

　　1　抗凝藥物　　臨床上對房顫、頻繁的一過性腦缺血性發作（TIA）或椎2基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。低分子肝素是抗凝的首選藥物，但並非適用於所有急性缺血性卒中患者。所有卒中患者均需進行顱內外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。對於合併顱內血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。如果患者因房顫、夾層動脈瘤等擬長期應用華法林時，可以考慮應用低分子肝素。對於癱瘓程度重、確認必須長期卧床的缺血性卒中患者應重視深靜脈血栓及肺栓塞的預防，如無出血傾向，建議小劑量皮下抗凝預防靜脈血栓。　　低分子量肝素一般優於普通肝素，但嚴重腎功能不全患者宜用普通肝素。對腦靜脈系統血栓，臨床確診後應對症處理，積極尋找病因，並在相應治療的基礎上給予抗凝治療。

　　2　降脂藥物　　血脂異常是缺血性卒中以及短暫性腦缺血發作的重要危險因素之一。低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）的升高使得缺血性卒中風險增加。他汀類藥物是治療高膽固醇血症和防治動脈粥樣硬化性疾病的重要藥物。膽固醇水平正常伴有不穩定動脈粥樣硬化斑塊證據的卒中高危患者，推薦用他汀類藥物治療，以減少卒中/TIA風險。

　　有缺血性卒中/TIA的患者，應儘早完善血脂檢查。LDL－C＞2.6mmol/L者，建議使用他汀類藥物治療，並定期監測血脂水平。對於有確切的大動脈粥樣硬化易損斑塊，或有動脈栓塞證據，以及伴有多種危險因素的缺血性卒中/TIA的高危患者，無論膽固醇水平是否升高，均推薦強化他汀藥物治療，將LDL－C降至2.1mmol/L以下，或將LDL－C降低40％以上，並定期監測血脂水平。現有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的。他汀治療前及治療中，應定期監測臨床癥狀及ALT、AST及肌酸激酶（CK）變化，如出現監測指標持續異常並排除其他影響因素，應減量或停葯觀察。　　3　降壓藥物　　高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。研究顯示，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發病的相對危險增加49％，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發病的相對危險增加46％。有效的抗高血壓治療對於腦血管疾病的預防非常重要。

　　血管緊張素受體阻斷劑（ARBs）能夠有效地控制血壓，並可以降低高血壓伴有糖尿病、心房顫動、左室肥厚、頸動脈內膜硬化等患者發生卒中，推薦ARBs作為高血壓患者預防卒中的一線用藥。ARBs有較好的耐受性和依從性，長期應用有利於減少腦卒中的發生和再發。長效鈣拮抗劑（CCB）不僅有較好的平穩降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，因此長效CCB可作為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應慎。

　　4　rt-PA藥物　　超早期缺血性卒中應該使用rt－PA類藥物進行溶栓治療。rt－PA類藥物是目前被證實治療超早期腦梗死最有效的藥物。循證醫學證明，對符合適應症的急性腦梗死患者，在起病3小時內靜脈給予rt－PA溶栓治療，療效優於抗血小板治療、抗凝治療。後循環腦梗死的溶栓時間窗可適當延長。溶栓治療應在有經驗的醫院，由經過培訓的醫師來操作。

   【相關鏈接】　　在缺血性卒中的一級預防藥物治療中，阿司匹林具有重要的地位。它是目前唯一具有缺血性卒中一級預防循證醫學證據的抗血小板藥物。臨床研究提示，年齡45歲以上的女性應用小劑量阿司匹林可以降低首次卒中的風險。對於已經有冠心病的患者，為了預防腦卒中，也應該使用小劑量阿司匹林（75～150mg/d）。

　　對於急性缺血性卒中，若不進行溶栓治療，應該使用阿司匹林，劑量為100～300mg/d，應用2～4周後調整為二級預防長期用藥劑量75～150mg/d。溶栓治療的急性缺血性卒中患者，溶栓治療24小時後也應該使用阿司匹林，劑量為100～300mg/d。對於有中高度出血併發症危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林（50～100mg/d）。