許多研究數據表明，從血壓超過115/75mmHg起，血壓越高，伴隨的心腦血管疾病風險越高；但是血壓過低時，會出現器官低灌注、缺血等心腦血管事件。

在20世紀50年代以前，人們認為高血壓是血管狹窄後的代償，血壓升高才能使血液通過狹窄的血管到達遠端的器官，因此當時的醫生並不認為高血壓需要治療。美國唯一一位連任四屆的總統羅斯福，就是在血壓高達180-240mmHg的情況下，仍被醫生告知無需治療，最終因為高血壓所致的腦出血於1945年突然去世。

1947年，在美國的弗雷明漢（Framingham）建立了世界上第一個心血管流行病學的隊列研究，招募了當地5000多名28-62歲的居民進行隨訪。1957年，Framingham研究首次報道，高血壓是冠心病、卒中等心腦血管疾病最主要的原因之一。

從Framingham研究開始，臨床醫學家和流行病學家們對高血壓進行了大量研究。許多研究數據表明，從血壓超過115/75mmHg起，血壓越高，伴隨的心腦血管疾病風險越高；但是血壓過低時，會出現器官低灌注、缺血等心腦血管事件。因此，學者們提出了「J型曲線」的假說，認為血壓在某個合適的水平時，心腦血管疾病風險最低，低於或高於這個水平，心腦血管疾病風險都會增高。

但是這個合適的水平到底是多少呢？要知道，由於血壓是在動態波動中，如果平均血壓降得過低，出現低血壓的可能性就會增加，同樣可能誘發心腦血管事件。同時，治療高血壓的藥物固然可以降低血壓和心腦血管疾病的風險，但降壓的幅度越大，需要用的降壓藥的種類和劑量可能越多，患者則可能面臨更多地藥物相互作用和副作用的風險。所以在降壓治療中，需要找到藥物治療的獲益和風險的均衡點。

大量的流行病學研究還發現，對於基礎疾病不同的高血壓患者，這個最佳血壓的均衡點，並不是完全相同的。所以，降壓治療的目標也是不一樣的。隨著臨床和流行病學研究地不斷進展，越來越強調以患者所面臨的心腦血管疾病風險為依據，制定個體化的治療目標。

日前筆者去參加了第二十八屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC），在這次會議上，預先透露了即將發表的《中國高血壓防治指南2017》的部分內容，新的指南明確更新了中國高血壓患者適宜的降壓目標。今天，我們和大家分享一下最新指南針對不同類型高血壓患者提出的降壓目標。

老年高血壓患者

老年人的高血壓常常以單純收縮壓升高、脈壓差大為特點。應用降壓藥時，收縮壓和舒張壓均會有不同程度的降低，血壓控制得過於嚴格，難免出現舒張壓過低的情況。同時老年人往往合併多種疾病，需要服用多種藥物，嚴格控制血壓就需要多種或者大劑量的降壓藥物，有增加藥物不良反應的可能。最新的《中國高血壓防治指南2017》建議：對於80歲以上的老年高血壓患者，建議血壓控制在150/90mmHg以下，收縮壓控制在140-150mmHg之間為宜。對於65-79歲的老年高血壓患者，血壓應至少控制150/90mmHg以下，在此基礎上，如果沒有明顯的藥物不良反應，可將血壓進一步控制在140/90mmHg以下。

合併糖尿病的高血壓患者

最新的《中國高血壓防治指南2017》建議，對於沒有嚴重併發症的糖尿病患者，血壓控制在130/80mmHg以下，更有利於降低糖尿病患者的總體心血管疾病風險。但對於病程長、病情重、已經出現嚴重併發症的糖尿病患者，在既往的臨床研究中觀察到，強化降壓治療，時血壓控制在較低地水平，與標準治療相比，總體死亡率和心血管事件發生的風險沒有顯著的差異。因此，對於病程長、病情重、已經出現嚴重併發症的糖尿病患者，仍然建議血壓控制在140/90mmHg以下即可。

合併慢性腎臟病的患者

慢性腎臟病患者的共同特點是腎小球濾過能力逐漸下降，一方面，高血壓會加速腎小球損傷的進展，而另一方面損傷的腎小球分泌的激素又會加重高血壓，引起惡性循環。對於慢性腎臟疾病的患者，控制高血壓對於腎臟疾病的控制具有非常重要的意義。

既往研究發現，控制血壓在130/80mmHg以下，合併有蛋白尿的慢性腎臟疾病患者的預後更好。最新的《中國高血壓防治指南2017》推薦的腎臟病患者的降壓目標和以往的推薦是相同的，即合併蛋白尿的慢性腎臟病患者，建議血壓控制在130/80mmHg以下；對於沒有蛋白尿的慢性腎臟病患者，血壓控制在140/90mmHg即可。對於已經達到終末期腎病（尿毒症期），需要透析的患者，血壓控制的目標與不需要透析的患者是相同的。

合併腦卒中或TIA病史的患者

不管是缺血性卒中（即腦梗死），還是出血性卒中（即腦出血），均與高血壓及血壓的控制情況密切相關。為了預防反覆的卒中發作，《中國高血壓防治指南2017》建議血壓控制在140/90mmHg以下。

合併冠心病的患者

對於合併冠心病、心絞痛、心肌梗死的高血壓患者，一方面血壓需要控制達標以減慢動脈粥樣硬化的進展；另一方面，血壓也不宜過低，因為冠狀動脈是依靠舒張壓進行灌注，舒張壓過低時可能會引起冠狀動脈缺血。所以，最新的《中國高血壓防治指南2017》推薦，合併冠心病的患者，血壓控制在140/90mmHg以下即可。

合併心力衰竭的患者

心力衰竭的患者主要會表現為活動量受限，活動時呼吸困難（比如憋氣或喘息），以及肢體的水腫、肺部淤血等液體瀦留的表現。心力衰竭的本質就是心臟這個發動機不能提供有效的動力來使血液循環。

醫生們以反應心臟功能的「射血分數（EF）」這個關鍵指標，將心力衰竭分為兩種。對於射血分數較正常範圍下降的心力衰竭患者，如果同時存在高血壓，建議血壓控制在140/90mmHg以下。對於射血分數較正常範圍無明顯下降，稱為射血分數保留的心力衰竭患者，高血壓是造成這些患者心力衰竭的重要原因，因此建議血壓控制在130/80mmHg以下，才能更有效地緩解心力衰竭。

最後，需要提醒大家的是，如果降壓目標為140/90mmHg以下，並不是說血壓降到140/90mmHg就可以了，而是應該<140mmhg><90mmhg，也就是血壓水平應該在130+>

需要強調的是，即使是同一名患者，身體情況隨著時間也在不斷變化，治療的目標和用藥應該在動態地平衡與調整中。隨著更多地臨床研究數據呈現在大家面前，降壓治療的目標也可能再進一步調整中。所以，希望每一位高血壓患者都能夠有醫生規律的隨訪和監控，觀察病情變化，及時調整治療，才能最大限度地降低高血壓帶來的危害。