美國運動損傷康復思路與原則

 

——功能障礙的評估與處理，從平衡走向損傷康復與預防

北京體育大學 汪黎明

        本次美國培訓項目，主要的課程就是南加州大學JOE教授的課程，關於運動員運動損傷的手法治療。主要內容包括頸胸部、肩部、腰骶部活動受限的評估與手法治療。課程中間感受最深的就是關於美國目前運動損傷康復的基本原則與思路，也就是美國人運動損傷康復實踐的指導思想：功能障礙基礎上的損傷康復原則（Principles of Impairment-based Rehabilitation）。結合參考美國損傷康復相關的一些資料，這一損傷康復原則主要包括下面的幾個要點。

第一個特點，分工明確，各有專攻又系統合作。

美國人明確劃分損傷了的幾個基本層面，也就是損傷後客觀存在的幾個方面的問題，包括組織病理、功能障礙、身體活動受限與運動專項參與受限。損傷的不同階段，主要由不同的人來負責處理，大家分工合作專攻自己領域，各自形成自己的思路和專長，又能協調合作連續系統的處理問題。這應該是美國運動損傷處理效果的有力保障，也是美國體育運動高水平發展的原因之一。

組織病理 ?功能障礙 ? 活動受限?運動專項受限

組織病理變化包括，肌肉、韌帶和關節的損傷與炎症，神經損傷，以及組織的其他損傷與疤痕等（Tissue abnormality, such as muscle, ligament or joint injury; joint inflammation; nerve entrapment; or healed/scar tissue)；功能障礙（ Impairment）則主要指疼痛、關節活動範圍受限、肌肉力量下降、神經肌肉控制與本體感受能力的丟失，以及感受能力不足等（mobility deficits, muscle power deficits,movement coordination impairments, sensory deficits, and pain ）；身體活動受限則是指的如跨步、慢跑、跳躍、自行車和投擲等動作（running, jumping, cutting, cycling, swimming, throwing）完成受限或者異常；運動專項受限就是由於這些功能障礙與活動受限而不能正常的參加訓練和比賽。

我們觀察評估與處理一個受傷的運動員和體育愛好者，需要評估和處理其可能存在得這些問題，但是受限從哪裡入手，對於每一位醫生和康復師卻是不同的答案。國內隊醫都是醫生資格的原因，考慮問題主要努力尋找病理學病因，是肌肉拉傷、肌腱末端病、關節軟骨磨損，還是韌帶損傷？當然也會看到其功能障礙和運動專項的限制，而處理起來也是理療消炎、針灸手法止痛、手術修復韌帶等病因病症治療為主。

美國現有的運動康復體系則是醫生（骨科醫生為主，有的還有自己的牙科、神經科、內科醫生等）、康復師（physical therapist, PT）與運動傷害防護師（athletic trainer，AT），甚至是體能教練的合作體系。一般是醫生首診制度，也就是運傷員受傷後一般需要醫生首先作出最主要的診斷，開出康復建議性處方，然後交給運動康復師處理。當然運動場地的急性處理可能更多由長期隨隊的AT完成。醫生更注重病理檢查與評估，包括必要的影像學檢查，決定是否手術，或需要康復治療等。

作為康復師他們主要考慮的是評估和解決功能障礙與活動受限問題。因為需要醫生處理的病理問題醫生已經作出決定，如是否需要手術等問題。他們則主要是幫助解決術後或不需要手術處理的問題，以及幫助運動員儘快恢復身體活動與專項運動能力，儘早逐步恢復日常的訓練和比賽。當然他們也會需要考慮和了解損傷的病因病理，以把握康復的操作進程與強度等。如損傷與術後的康復不同階段，會根據組織病理變化的階段性選用不同的康復方法，已達到安全高效的康復過程。他們使用的方法手段則主要是靠雙手完成，注重人工的功能評估，較少考慮映像檢查明確病理等問題。包括手法治療，步態分析訓練與其他康復訓練等。

在康復師完成功能障礙的評估與恢復基本完成後，甚至是同時，運動傷害防護師（AT）會介入進行以功能訓練為主的後繼康復訓練。進一步幫助病人恢復運動能力，並最終重返運動場。

美國的運動醫學醫生主要在醫院和診所工作，康復師則在自己的康複診所或康復中心工作，他們到運動場的時間很少，重要比賽的時候可能會到場。而運動傷害防護師可能出現在醫院、康復中心幫助康復訓練工作，更多的時間則是到運動現場進行貼扎、按摩、牽拉和幫助熱身活動、康復訓練等。在他們進行康復訓練的後期，體能教練可能同時介入開始系統的恢復體能訓練，技術教練則開始進行必要的技術恢復訓練。

第二個特點，緊扣功能障礙，整體功能鏈系統思維，尋找損傷的真正原因。

我們知道以上損傷的四個層面是同時存在，而又逐級相互影響的：病理學會引起身體的功能障礙，而功能障礙又會導致身體活動受限，身體活動受限也就導致專項運動受限。但是，他們相互之間的關係是如何相互影響呢？要想明確他們之間的關係，美國康復師提出了三個C原則，在檢查評估與治療康復的時候始終圍繞著這三個C來思考。三個C就是：損傷的主要原因（Cause）、補償動作（Compensation）、主訴癥狀（Complication）。

這其中的關鍵則是圍繞找病人的主訴與運動受限的實際問題，找到其身體功能障礙的主要方面。而美國人認為身體功能障礙主要包括：關節活動範圍受限，肌肉力量不足與運動協調控制（本體感受與神經肌肉控制）等。而他們運動康復的主要工作和思想技術精髓，也就是主訴相關功能障礙的評估與處理。找到這些功能障礙並處理恢復，從而達到恢復或減輕疼痛等主訴癥狀與活動受限等問題，並幫助逐步恢復其運動訓練和比賽。

例如,下腰背痛患者主訴下腰背疼痛（主訴癥狀），整體功能鏈角度出發思考檢查，可能發現胸椎左側旋轉活動受限（原因）。提示轉體活動中由於胸椎活動的限制患者被迫過多使用下腰背旋轉，從而加重下腰背節段脊柱的剪切力（補償動作），以引起下腰背損傷。如果沒有整體功能這種系統思維，可能會認為局部的脊柱受反覆刺激，引起椎間盤突出，神經根壓迫是疼痛的原因。而實際上這些只是補償的結果，真正的損失原因卻是胸椎活動受限。而錯把補償當成損傷原因，單純處理的處理椎間盤與局部炎症等問題，雖然暫時可能會減輕疼痛，但是最終問題會反覆出現。特別是對於運動員，重返運動項目訓練和比賽後，訓練負荷的刺激，損傷很快會自此複發。但是如果我們深入到原因的康復處理，康復效果會更加理想和持久。

也就是說，美國人的康復其實不僅僅是功能障礙與主訴的康復處理，深層損傷及其伴隨功能障礙原因的尋找和處理是他們的核心。

第三是平衡指導原則。

在康復技術方面，他們的思路則是緊扣功能障礙的常見主要因素：活動範圍受限、肌肉力量不足與運動協調控制障礙（神經肌肉控制）等。在處理這些常見主要障礙的基本思想則可以總結為——平衡原則。人體是一個平衡的結構，骨骼支撐、韌帶等關節結構穩定、肌肉牽拉穩定與運動，總體上維持一個平衡的動力性結構。一旦某一部位出現不平衡情況，承重關節和相關負荷軟組織將會承受額外的負荷，如果這種額外負荷長期存在，必然出現過度使用，最終出現損傷。如脊柱左右不平衡，包括骨性結構不平衡（左右旋轉活動不對稱）、左右小關節鬆緊度不一致、左右肌肉硬度與力量不平衡都可能存在。相應椎體、椎間關節與椎間盤都將出現過度使用的損傷。而這種損傷與疼痛功能障礙等還可能進一步改變動作模式，動作模式的變化進一步加重局部異常負荷，進一步加重此種損傷。不平衡問題評估與康復處理，並最終達到平衡狀態才可以獲得較好的康復效果。

關節活動範圍與肌肉力量平衡的評估可以有一定的標準，用設備測量評估在實驗研究的時候非常必要。但是康復師日常操作中，更多的使用手工評估與處理。手工的感覺誤差無法控制，他們則更多的考慮活動範圍與肌肉力量的平衡性。在關節活動的幾個平面上屈伸、內外旋、左右肢體的活動範圍與力量的平衡。不平衡肯定提示問題存在，活動受限與癥狀也很難減輕或消退。例如以上提到的胸椎左側旋轉互動受限引起的下腰背痛問題的康復案例，胸椎左側旋轉受限如何確定？關節角度測量誤差和操作繁瑣往往先於研究時才使用，康復實際中最簡單有效的辦法就是左右旋轉對比，左側明顯小於右側（範圍不平衡，可能是肌肉張力不平衡、韌帶關節囊鬆緊不對稱引起）就是最好的評估結果。使用手法鬆動恢復小關節，治療緊張的局部肌肉往往可以很快的起到效果。

肌肉平衡包括肌肉張力平衡與力量平衡兩個方面，同時平衡包括身體前後平衡、左右平衡、旋轉平衡、上下平衡等各個方面.

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