肩袖手術為何一做再做？

來源/節選自《中華肩肘外科電子雜誌》

作者/李振 崔國慶

肩袖撕裂是目前常見的肩部疾病,是引起肩部疼痛及功能障礙的常見原因之一,嚴重影響患者的生活質量。肩袖撕裂早期保守治療效果欠佳或癥狀加重,則應行手術治療。

肩袖手術目的是降低甚至消除肩部疼痛,恢復肩部正常功能及肌肉力量。隨著肩袖手術的推廣,手術失敗的病例也越來越多。肩袖手術失敗的表現主要為術後持續性疼痛或疼痛不緩解、肩部活動角度無明顯改善及患者自覺對功能恢復不滿意並影響生活質量。對於手術失敗的患者,明確術後疼痛及功能受限的原因後,再次行手術治療有時是必要的。

目前考慮行肩袖翻修手術的原因包括：術後引起癥狀的再撕裂或癒合不良,縫線錨釘相關併發症、合併症,術後感染及術後僵硬等,其中術後再撕裂是最常見的因素。

再撕裂或癒合不良

撕裂肩袖的癒合情況與術後功能及力量的恢復密切相關。目前多篇文獻報道肩袖修補術後再撕裂率在19%~94%。影響肩袖修補術後撕裂肩袖癒合的因素有多種。

(1)年齡

年齡是影響肩袖手術術後肌腱癒合的重要因素之一,隨著年齡的增長,肩袖肌腱的癒合能力逐漸下降。其原因考慮為肩袖肌腱局部血供隨年齡增大而減低有關。

(2)吸煙史

多項臨床前瞻性研究表明吸煙者更易發生肩袖撕裂,且撕裂率與吸煙量存在明顯劑量依賴關係。

(3)糖尿病

糖尿病患者肩袖肌腱更容易發生退變,肩袖撕裂率更高。糖尿病還嚴重影響肩袖修補術後效果。相關動物實驗研究表明,血糖升高使局部纖維軟骨及膠原組織形成明顯減少,從而影響腱-骨癒合,肌腱最大失敗負荷明顯減低。

(4)撕裂肌腱情況

撕裂肌腱本身的情況如撕裂大小、撕裂肌腱的數量與肩袖修補術後癒合密切相關。Nho等的研究指出術前肩袖撕裂每增加1cm,術後再撕裂風險增加2.29倍,而術前多根肌腱撕裂較單一肌腱撕裂術後再撕裂風險增加8.92倍。

多項臨床研究均提示術前肌肉萎縮及脂肪浸潤程度與術後再撕裂率呈明確正相關。其原因考慮為肌肉萎縮及脂肪浸潤不但影響所修復組織質量,而且影響肌腱的順應性並因此增加所修復部位的緊張性。

(5)術後創傷因素

另外,術後創傷也是造成肩袖再撕裂進而引起肩袖手術失敗的原因之一,可發生於術後早期(術後3個月內)或者晚期(肩袖癒合後)。

早期創傷一般為單純外傷性事件,例如摔傷或者術後過激的康復鍛煉。目前傳統的肩袖撕裂修補術後康復過程為術後1周肩部固定,術後1~6周肩部被動活動,術後6~12周開始肩部主動活動,術後3個月逐漸恢復肩部力量鍛煉。晚期創傷性失敗發生在肩袖癒合後。類似於初次肩袖撕裂,急性損傷或重複性創傷可導致晚期創傷性失敗。

縫線錨釘相關併發症

縫線錨釘是關節鏡下肩袖修補術中常用的內固定物。縫線常見的併發症包括縫線磨損斷裂及縫線對肌腱切割作用。Meyer等的實驗研究發現,在循環負載情況下縫線與錨釘呈45°時容易發生磨損與斷裂,磨損部位主要位於釘孔處。金屬錨釘更易發生縫線的磨損與斷裂,主要是由於金屬錨釘釘孔邊緣更加銳利。錨釘不宜植入過深,植入過深不但增加了縫線在錨釘釘孔處的磨損,而且還可能造成縫線與骨面切割磨損,造成縫線早期斷裂,影響固定效果。         

Cummins等在22例翻修手術中發現肩袖再撕裂最常見的部位是縫線-肌腱界面,即縫線對肌腱的切割撕裂,導致縫線從肩袖表面撕脫,進而導致手術失敗。因此,設法減小縫線張力,減少縫線對肌腱的切割力量,有助於減少修補失敗率。有文獻報道,增加固定點(縫線與錨釘)的數量可明顯改善縫線-肌腱界面的張力強度。

錨釘鬆動脫落也是肩袖修補失敗的原因之一。易引起錨釘脫落的原因包括骨密度減低以及錨釘植入位置欠佳。Roth等通過對屍體標本研究指出骨皮質的厚度與縫線錨釘最大抗拉強度及疲勞壽命密切相關,局部骨皮質變薄可導致縫線錨釘在肱骨中牢固度下降,易於脫落。Kirchhoff等利用高解析度定量CT觀察36例屍體標本發現肱骨大結節後內側部位骨質量最高。Strauss等的屍體標本研究表明,相對於傳統的deadman角(錨釘與骨面夾角≤45°),錨釘呈90°植入大結節與肱骨頭關節面連接處可提供更好的固定效果,45°植入錨釘固定失敗的原因考慮與局部產生更大的剪切力有關。

合併症

（1）在肩袖損傷患者中,疼痛也可來源於肱二頭長頭肌腱損傷,如術前發生未予處理或術後繼發則可導致肩袖修補術後持續疼痛或疼痛緩解後又加重。

（2）肩鎖關節骨性關節炎是導致肩部疼痛的常見原因,其與肩袖撕裂常常並存。術前診斷不全面或肩袖術後由於肩部活動受限致肩鎖關節活動代償性增加,原有病變加重,均可導致術後肩鎖關節疼痛明顯,影響肩袖術後的恢復。

（3）合併存在的肩峰小骨如未得到明確診斷與處理也可導致術後肩部持續性疼痛。肩峰小骨是由於肩峰先天骨骺閉合不全導致的,其導致疼痛的原因與肩峰下撞擊有關。

（4）不完全的肩峰成型也是肩袖手術失敗的原因之一,尤其是對於合併有異常肩峰形態或者喙肩韌帶鈣化的患者。

（5）另外可導致肩部疼痛的相關疾病還有頸椎病、黏連性滑囊炎、鈣化性肌腱炎、神經肌肉障礙性疾病,以及由非運動系統疾病例如心臟病、肺部疾患、膽囊炎等導致的肩部牽涉痛,術前如不明確疼痛來源而進行手術治療可導致癥狀不緩解或加重。

術後深部感染

肩袖手術術後深部感染是指感染侵及肩部深方肌肉組織,臨床表現主要有術後切口紅腫溢液、局部皮溫升高、肩部疼痛突發加重、體溫升高伴或不伴寒戰、血液化驗中感染指標(如白細胞、血沉、C-反應蛋白等)升高,其最終確診需要利用來自盂肱關節內或

肩部術後感染是一種發生率低但後果嚴重的併發症,且其發生率隨患者年齡的增大而升高。肩袖感染最常見致病菌為痤瘡丙酸桿菌,為革蘭陽性厭氧菌,對頭孢類抗生素及克林黴素敏感。

術後僵硬

術後僵硬是肩袖手術術後常見併發症,,其發生率一般為5%~10%。目前對於術後肩關節僵硬尚無明確統一的診斷標準。Brislin等提出術後僵硬的診斷標準為:體側被動外旋角度<>外展90°位被動外旋角度<>或者被動前屈角度<>且以上運動受限術後持續90d以上,方可診斷為肩部術後僵硬。

許多因素可導致術後僵硬等發生,如合併糖尿病、甲狀腺功能減退、粘連性滑囊炎、鈣化性肌腱炎、岡上肌關節側部分撕裂修補後及上盂