專題教程：膝關節骨性關節炎的非手術治療

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作者：時志斌

西安交通大學第二附屬醫院骨一科 副主任醫師 副教授

強壯！脆弱？

一、什麼是膝骨關節炎？

骨關節炎(Osteoarthritis OA)：多種因素引起的關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節疾病。

軟骨破壞，伴有繼發性骨質增生的慢性關節炎，又稱退行性關節炎，增生性關節炎、肥大性關節炎、老年性關節炎。

二、骨性關節炎發病原因

• 運動損傷

• 超重

• 高齡

• 遺傳

三、診斷標準

1. 美國風濕病學院（ACR）標準

2. 歐洲抗風濕病聯盟(EULAR）標準

3. 中華骨科學會標準 2007版

• 膝痛1月以上

• X片示關節間隙狹窄，軟骨，下骨硬化、囊變，骨贅形成

• 關節液清亮、黏稠，白細胞＜ 2000個/ml

• 年齡≥40歲

• 晨僵＜30min

• 有骨摩擦音

四、治療目標

1. 控制疼痛

2. 減少殘疾

3. 改善關節功能

4. 提高生活質量

5. 避免不良反應

五、核心治療方案

• 2007年中華醫學會骨科分會(COA)——《骨關節炎診治指南》

• 2008年英國國家衛生與臨床優化研究所( NICE)——《國家OA臨床治療指南》

• 2008年美國骨科醫師協會(AAOS)——《膝關節OA臨床治療指南》

• 2010年國際骨關節炎研究協會(OARSI)——《髖膝OA治療指南 》

• 2012年美國風濕病學會(ACR) 《ACR關於手部、髖部和膝部骨關節炎的非藥物和藥物治療的建議》

• 2013年美國骨科醫師協會（AAOS）——《膝關節骨關節炎循證醫學指南》第二版

六、治療的基礎

非藥物治療

1.運動療法

• 低強度有氧健身運動

• 關節功能及柔韌度鍛煉

• 核心肌力訓練：僅有小到中等程度的效應，但其療效已可與止痛劑及NSAIDs 的療效相當。

進行有氧運動和以家庭為基礎的股四頭肌力量鍛煉可以減少疼痛、提高運動功能。有氧步行方案結合其他治療可以在短期內改善 OA 患者關節僵硬、力量、活動度及耐久力。雙側膝關節OA患者，用六分鐘行走試驗評估運動療法、超聲治療及電療等的療效，結果顯示三種治療均可緩解疼痛，提高關節功能，但六分鐘行走試驗結果顯示運動療法效果最佳。可適量進行平衡練習，但不提倡進行扭動及有高衝力的運動方式。

2.控制體重

大樣本(n=823)前瞻性22年隨訪研究發現BMI≥30者較BMI＜25者發生膝關節OA的風險高7倍。超重者總體降低至少5%的體重，或以每周0.25% 的速度連續減重20周可以明顯緩解膝關節疼痛並提高關節功能。因此，控制體重為強烈推薦的治療手段。但是，低能量減重食譜可導致下肢肌肉組織及力量的損失。

3.自我管理及健康教育和信息

多個指南均作為核心治療方法之一，強烈推薦；但是，ACR採用GRADE系統重新評價後，推薦等級列為有條件的建議，而不是強烈推薦。

4.物理治療及針灸、電刺激

雖然物理治療可導致放射學上顯示骨贅增生加重，但與關節間隙狹窄的程度無關，最新的MRI 研究證據顯示物理治療可以增加膝關節軟骨的容量，降低軟骨損傷。傳統的中國針灸治療和經皮電刺激治療對於某些疼痛具有緩解作用，但並不適用於所有的疼痛治療。AAOS不推薦此方法。

5.改善力線或髕骨運動軌跡

• 膝關節支具，難以推廣

• 楔形鞋墊

• 關節減荷，行動支持

• 粘性繃帶推拉固定髕骨表面皮膚，間接將髕骨拉向內側以改善OA患者髕骨軌跡的外移。

6.心理干預

因素可以影響患者對疼痛的耐受程度，對患者採用認知行為療法訓練其對疼痛的應對技巧可以降低患者對疼痛的感覺，緩解壓力。

藥物治療

1.用於緩解癥狀的一線藥物治療

2.其他用於緩解癥狀的口服藥物

3.關節腔內注射治療

4.非處方藥物( OTC) 營養治療

5.局部藥物使用

a)透皮吸收，作用直接

b)作用確定，全身反應輕微

例如：乳膠劑、膏劑、貼劑

全身鎮痛藥物

• 對乙醯氨基酚（撲熱息痛、百服寧、泰諾、必理通）：首選對乙醯氨基酚(4g/d，OTC單次劑量＜650 mg)

• NSAIDs ：ACR強烈建議75歲以上使用NSAIDs外用製劑

• 曲馬多阿片類：有條件的建議使用曲馬多、度洛西汀、或關節腔內注射透明質酸。

• PPI的合用

其他用於緩解症的口服藥物

• 阿片類止痛劑，或在一定條件下應用杜冷丁

• 度洛西汀（5－羥色胺和去甲腎上腺素重吸收抑製劑）:伴有抑鬱及神經性疼痛癥狀(放射性，灼燒樣疼痛，針刺樣疼痛) 的患者可以考慮應用

關節腔內注射治療

• 皮質類固醇激素

• 透明質酸

關節腔內注射治療的巨大爭議

• ACR的指南中未明確推薦是否應對OA患者進行HA注射，NICE和最新版的AAOS指南中不推薦HA注射。
  

• 「儘管有部分獨立研究發現臨床療效有統計學上的差異，但薈萃分析時，療效改進程度沒有達到最小臨床意義變化值」（Minimal clinically important difference ；MCⅡ）

• 「應該做更多的研究去鑒別出透明質酸對哪部分病人有效，哪些病人對此更為敏感」 ——David S.Jevsevar：AAOS循證醫學證據質量和價值控制委員會主席

非處方藥物營養治療

氨基葡萄糖、軟骨素、膠原蛋白水解物(CHs)、非皂化鱷梨大豆素( ASUs)：是一類直接軟骨保護及緩解OA 患者癥狀的作用物。但是因為無有力的證據支持作為常規療法，NICE和AAOS的新版指南中明確反對。

七、小結

1. 核心治療方法：運動療法以及控制體重

2. 首選藥物對乙醯氨基酚

3. NSAIDs外用製劑最為安全

4. 骨關節炎指南的本土化探尋之路

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