【Hum Reprod】冷凍胚胎移植：最佳子宮內膜的準備及移植時機的選擇

06-02

冷凍胚胎移植 ( frozen-thawed embryo transfer，FET) 技術作為體外受精-胚胎移植( in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET) 的補充治療，可以提高IVF 的累積妊娠率、減少卵巢過度刺激綜合征( ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS) 及多胎妊娠，而且目前已經廣泛用於植入前遺傳學診斷（PGD）和篩查（PGS），卵泡晚期孕酮升高和胚胎的子宮內膜不同步等。

子宮內膜的準備方案與 FET 的成功率有直接相關性。另外，把握種植窗的時機對FET來說也是非常重要的。胚胎種植與妊娠建立有賴於胚胎髮育與子宮內膜容受性的精確作用。常規用於凍融胚胎移植的子宮內膜準備方法有: 自然周期（natural cycle, NC）、激素替代周期( hormonal replacement therapy， HRT) 和促性腺激素降調節周期( gonadotropine releasing hormone agonist，GnRH-a)。研究人員對於不同方法準備子宮內膜進行了大量的分析比較，然而迄今為止，究竟哪一種方法最有效目前尚無定論。

作者在Pubmed上檢索至2017年6月有關FET的內膜準備方案，同時特別關注了胚胎移植的時機，然後進行了分析總結：儘管針對最佳子宮內膜準備方案尚需進一步研究，但作者根據現有的證據，提出了一種標準化的定時策略，希望有助於臨床實踐和今後試驗的協調和可比性。

內膜準備方案：自然周期

在FET的自然周期中，除了在增生期的激素測定和超聲監測外，沒有任何醫療干預。在子宮內膜與胚胎髮育階段同步時，進行移植。雖然優勢是沒有外源雌激素補充，但此方案需要更加頻繁的就診次數，缺乏周期控制和靈活性，周期取消風險高（高達6%）。

監測子宮內膜的增生期

評估胚胎的子宮內膜同步的基點是優勢卵泡的排卵或者通過連續的血值監測，直至LH峰的出現。當然，NC的排卵還可以被外源性物誘發（即修飾後的NC，外加hCG至觀察到直徑＞16mm的優勢卵泡排出）。雖然在這種情況下，血清激素水平往往是詳盡的評估，但同時常規的超聲監測是否需要仍是一個熱議的話題。此外，對LH峰的定義也沒有達到統一。以前，LH峰被描述為相對於前24 h的平均水平，LH升高值超過180%。然而在臨床上，有的患者超出180%以上且持續上升之後可到10 IU / L或更多。

關於子宮內膜厚度，NC FET的最佳閾值尚不清楚，而且在缺乏數據的情況下，應謹慎地討論在新鮮和HRT FET周期中的外推結果。

內膜準備方案：激素替代周期

HRT方案最初在捐贈的卵母細胞胚胎移植周期中被普通人群證明是可行的，由於其監控次數少和易於調節，慢慢在IVF中得到普及。然而，普遍應用HRT周期可能有潛在的缺點，包括增加成本，補充雌激素的不便和潛在的不良事件（如增加血栓風險）。

雌激素的補充

大多數的HRT方案為了模擬NC，會根據經驗補充雌激素2周。然而，這樣長的一段時間可能是不必要的，5–7天足以滿足子宮內膜的增殖。限制雌激素的補充時間對懷孕的花費和時間是有益的，在以後的研究中值得進一步關注。然而，值得注意的是，曾有文章報道較短的刺激素補充時間，會導致流產率的增加。相反，如果有必要且不影響懷孕的情況下，雌激素的補充也有可能需要安全的延長。

目前來說，雌激素的種類有自然合成和人工合成兩種。雌激素將會由口服、陰道及經皮給葯。一項meta分析顯示，雌激素給葯的方式的不同，並不會影響FET的成功率。不同的補充方式，可以轉換如下：0.75 mg 的微粉化雌二醇（口服）= 1.25 g 雌二醇凝膠（經皮給葯）= 1 mg 戊酸雌二醇（口服或陰道給葯）。

外源性溫和的卵巢刺激代替直接雌激素補充，目的是增加血清雌激素的循環，並可能提高子宮內膜容受性。然而，最近一篇綜述的結論是，相比NC，促性腺激素或克羅米芬引起的卵巢刺激似乎沒有提高活產率。有趣的是，相比於HRT，促性腺激素或者來曲唑引起的刺激卵巢似乎略微增加出生率。然而，在設計良好的前瞻性研究出現之前，對FET中卵巢刺激的方案沒有明確的建議。

GnRH-a

除了雌激素的補充，HRT方案加入GnRH-a以防止自發性排卵。在一個隨機對照試驗中，得益於加入GnRH-a後有較低的周期取消率，該方案提高了臨床妊娠率和活產率。然而，在這項研究中沒有進行內分泌周期監測，也沒有報告過早排卵的發生率。這項試驗的結果與後續的綜述和meta分析存在矛盾，後面二者並沒有發現任何臨床妊娠率的提高和取消率的減少。最近的一項回顧性研究也沒有顯示GnRH激動劑的使用的任何好處。相反，考慮到GnRH-a的藥物成本和潛在副作用，不含GnRH-a的HRT FET周期對患者而言似乎更加有利。

黃體酮的補充

一旦雌激素作用下子宮內膜的增生被認為足夠了，黃體酮開始促進內膜準備胚胎移植前的最後階段。對黃體酮開始的日子額外注射hCG沒有表現出更好的植入率或妊娠率。關於理想的黃體酮補充的給葯途徑和劑量，大家幾乎沒有達成一致。通常，微粉化黃體酮是陰道給葯。與肌肉注射相比，患者似乎更喜歡陰道途徑，因為它快速、簡便、無痛。然而，在HRT FET周期中沒有比較肌肉注射和陰道給葯的隨機對照研究。另外，也需要更多的數據來證實的HRT FET周期中口服地屈孕酮的安全性和療效。對於HRT FET周期中最佳的黃體酮補充劑量，一項回顧性研究表明，月經稀發的患者補充加倍劑量的黃體酮陰道凝膠可以顯著增加出生率。

在HRT的陽性妊娠試驗中，關於何時停止孕激素治療還沒有達成共識。所謂的黃體胎盤轉移，即胎盤開始分泌類固醇，發生在第五孕周。一項meta分析表明，在新鮮胚胎移植後，一旦檢測到陽性妊娠，孕酮就可以停止。然而，在HRT的FET周期，因為沒有黃體，即沒有內源性的孕酮產生，目前來看最佳的停葯時間仍有待闡明。

FET 移植時機：自然周期

對於胚胎成功著床而言，一個優質胚胎和子宮內膜間同步互動的這個複雜的分子過程是不可缺少的。人們普遍認為，一旦孕激素水平達到一個關鍵的臨界值，就啟動了一系列有序的子宮內膜分泌轉化，從而優化內膜容受性。這一對胚胎粘附的感受性只出現很短的一個時期，稱為著床窗期（WOI）。因此，FET的時間應保證胚胎植入處於子宮內膜容受性最佳的WOI。

在NC中，WOI定位在排卵後孕激素激增之後的6天開放，而且認為會持續 2–4天（LH + 7 至 LH+11）。當使用LH峰去計劃胚胎移植時必須考慮到LH峰發生在30小時內。孕酮在排卵前12小時至3天略有上升至1-3 mL，這是由於黃體生成素刺激外周顆粒細胞產生的，排卵後產生的產量(3-10 ng/mL）急劇增加。在排卵前孕酮升高的生理和臨床意義尚未確定，但可能有助於誘發NC周期中WOI的來臨。

FET 移植時機：激素替代周期

胚胎移植前暴露於孕酮的最佳時間，目前仍然充滿了不確定性。HRT周期中卵裂胚胎移植前3天開始補充黃體酮，則有高達40.5%的妊娠率。有限的證據表明，即使暴露於孕激素很短的時間，可能足以改善子宮內膜容受性。相反，在卵母細胞的受者進行了一項研究，顯示了隨著黃體酮補充時間的延長，生化妊娠率也越高（如，在孕酮補充的第五天移植一個Day 3的胚胎）。與此一致的是，在WOI後移植，妊娠早期流產的風險會增加。Cochrane資料庫得出的結論是，在相當於取卵當日或取卵後一天開始補充孕酮比在取卵日或者取卵前一天獲得更高的妊娠率。最近的一項隨機對照試驗比較囊胚在5或7天的孕激素補充後移植結局，儘管沒有統計學差異（32.5% vs 27.6%），但臨床妊娠率趨於更短的補充時間。另一方面，移植孕酮補充三天的Day 4胚胎（相當於取卵後的第2天），臨床結局也是不好的。

總的來說，似乎在取卵當天或1天之後，孕酮攝入開始的時間是最佳的（Fig. 1）。鑒於WOI時間有限，該檢測的最佳時期是容易理解的：在一個相當長的時間內移植是可能的，但只有在一個較短的時間內最優。目前，大多數卵裂期胚胎在黃體酮補充的第4天左右移植，而囊胚通常在孕酮補充的第6天轉移。這種推定的胚胎移植時間與新鮮胚胎移植的時間同步，或者：開始補充孕酮的一天（被認為是P+0）等於取卵日，也確實是胚胎期的第0天。這應該是首選，因為它強調子宮內膜和胚胎之間的同步性。當然，在胚胎移植可能會根據先前的診斷干預，而進行個性化判斷，但使用標準化術語是至關重要的。具體而言，在反覆植入失敗的患者，WOI被懷疑是更短和/或移位（主要是延遲）。即使在一般人群中，子宮內膜發育延遲也佔有高達25%的人口，這就需要我們根據子宮內膜的實時形態而調整孕酮的補充時間。

Fig. 1 Embryo transfer timing for HRT preparation. tOR, theoretical oocyte retrieval, P, progesterone. In bold: studies with actual comparison of different embryo transfer days.

FET不同方案的移植時機

我們觀察到的研究評估FET的最佳準備、胚胎移植時機往往是模糊或混淆了。我們提出了下列的FET擇機策略和術語，這有助於臨床實踐和未來試驗的協調和可比性（Fig. 2）：

HRT

黃體酮給葯的一天（胚胎年齡+1），註明為P+胚胎年齡（例如，黃體酮給葯第六天的Day 5胚胎，注為P+5）。

改良的NC（hCG觸發LH峰）

HCG注射後的一天（胚胎年齡+2）（例如，hCG+7的Day 5胚胎）。

真正的NC（自發性LH峰）

黃體生成素激增後的一天（胚胎年齡+1）（例如，LH+6天的Day 5胚胎）。

Fig. 2 Clinical practice proposal for embryo transfer timing in the different preparation methods. tOR, theoretical oocyte retrieval, E2, estradiol, P, progesterone, NC, natural cycle.

小結

雖然FET廣泛用於多種患者指征，但最佳的準備方案尚未確定。在基礎研究水平上，證據表明NC優於HRT。因此，未來的研究應該要偏向於比較HRT和真正的NC FET的臨床妊娠和新生兒結局。此外，在使用HRT時要謹慎，因為在有些報告中早期流產率高得驚人。

在胚胎移植時機方面，我們建議在HRT的取卵日開始孕酮的攝入，並在改良的或真實的NC中分別進行HCG+7或LH+6的囊胚移植。隨著個體化治療的增加，WOI也被個體化檢測，FET時間也跟著調整，可能進一步提高患者的成功率。

參老文獻：

Mackens S, et al. Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and timing. Hum Reprod, 2017.