JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程之為小青龍湯發出吶喊
為小青龍湯發出吶喊
我們先這樣想：一般《傷寒論》裡講到「心下」，多數指的是「胃」；只有這一條講的是「肺」。因為如果是「胃」裡有水氣，那是苓桂朮甘湯，而不是小青龍湯，所以，這裡講的「心下」是指肺，講一個人長年因為體質的關係，肺中積了很多死水；也有人講小青龍湯這個不是肺裡積水，是滲出物，肋膜炎之類的滲出物，因為小青龍湯的確對這類的病很有效。所以總而言之是身體裡有沒用的死水。
寒邪進到身體裡穿過皮表、穿過肺的時候，一般肺裡沒有堆著這些水邪的時候，它會繼續往血脈、骨頭裡去鑽、去找它的同類。
但如果它在經過肺的時候看到這些死水，同氣相求，它是不是就會覺得「這裡有游泳池、觀光盛地！」然後就全部聚在肺裡面留下來了？
所以當肺裡面有東西跟這個寒氣相遇的時候，往往這些寒氣就全部聚到肺裡去了，肺裡面原來的那灘死水，就變成塞滿寒氣的死水，然後肺就再也受不了了──原來只是死水的時候都還好，還裝沒事──這下就開始狂咳嗽了。通常小青龍湯越有效的時候，就是這個肺裡面塞滿寒氣的死水越多的時候，這種咳嗽會咳得非常猛烈，這時候小青龍湯就會非常好用。但如果肺裡面的死水只有一點點，這個病毒覺得這裡不夠好玩，東一點西一點散在身體各處的時候，小青龍湯就不會太好用。所以小青龍湯要好用，這個死水的「水氣」要夠多才行。基本上小青龍湯是某種體質的人特別會有的，某種水毒體質的人感冒特別會變成小青龍湯證，這個我們之後再講。
一旦有小青龍湯證出來了，這個人就會狂咳嗽，或者是平躺下來以後就咳得更兇，這個狂咳嗽的咳法，一定是比較有稀痰的，因為肺裡面的死水遇到病邪以後就變成稀稀的痰，這時候身體就會想把它排掉，所以咳的時候就會有一種白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出來那個痰吐到水裡很快就化掉了，因為它跟水還很接近，「痰飲很多」這是個辨症點。如果是小青龍湯證但是咳黃痰怎麼辦？那也沒關係，小青龍湯還可以加石膏，因為小青龍湯主要對付的是「水邪為病」，熱水邪也還是水邪，所以治法上差不多，只是要清熱而已，這是對於小青龍湯最基本的認識。
我們在用小青龍湯的時候，首先一定要注意到非常關鍵的一件事，就是小青龍湯跟之前的桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯都有一個非常不同的特徵，這個非常不同的特徵不知道大家有沒有在這個方劑中看出來？
首先，小青龍湯它是因應很多不同的情況而有加減法的，那它在很多情況下是輕輕鬆鬆麻黃就可以不用了，就是沒有麻黃的小青龍湯仍然是小青龍湯。小青龍湯裡的很多藥味都可以換掉，可以換掉的就不是主軸藥味，所以半夏、麻黃都可以換掉，不換掉的是桂枝、甘草、芍藥、細辛、乾薑、五味子，這六味藥才是小青龍湯的主軸結構。就像小柴胡也可以拆，把所有變化都拆掉以後，最後剩下柴胡跟甘草，所以柴胡跟甘草才是小柴胡湯的主要結構。小青龍湯它的主軸結構是桂枝、芍藥、甘草，甘草放三兩，比桂枝湯、麻黃湯都多，再加上乾薑，其實會產生一個甘草乾薑湯的結構。我們又知道桂枝、芍藥從動脈運行到靜脈，由甘草為它定出一個中軸方向的時候，這個運行本身是可以驅趕病邪的，我們之前講桂枝的時候有講過，桂枝對風氣是具有排斥力的，可以驅風，所以驅邪的動力用桂枝這一味藥就已經足夠了，麻黃是可以不必用的。
麻黃可以不必用，是不是就表示不一定要發汗？這個湯裡面沒有薑棗，沒有桂枝湯中用薑棗入營出衛解肌的結構，表示這個藥根本不走營衛。可去麻黃又沒有薑棗，麻黃湯跟桂枝湯中發汗的路徑都沒有了！
我們再看第三件事，看這個藥的服用法，它是煮成三碗，每次喝一碗，每天喝三碗。前面所有的發汗劑都說「如果喝了一碗汗出了就千萬不要喝第二碗」，為什麼這個湯不必？所以我們可以知道這個方劑在使用上完全沒有發汗劑的用法，真正的小青龍湯它就不是一帖發汗劑。
之前在教半夏的時候有說過，當半夏是用生半夏、或滾水涮過還算嫩的半夏才比較能讓經方有效。這樣小青龍湯方中「半碗」的半夏，全生的半夏可以放四分之一碗；如果是藥局裡買的制過的半夏片，就至少要放一碗以上。當半夏用這麼多的時候，小青龍湯就會出現一個很美好的特徵：半夏就把這些肺裡面的水搬到別的地方去了，轉移到膀胱去了，所以小青龍湯是從尿解。
小青龍湯從尿解的時候，是它的副作用最小的時候。怎麼樣的時候它的副作用大？比方說有人說冬天之外的時候最好不要用小青龍湯，因為小青龍湯是一帖發汗藥，吃了傷元氣；也有人說剛感冒那頭幾天就用葛根湯打打看，葛根湯打不乾淨，三天以後再用小青龍……用它的同業者都有些不喜歡它的副作用。
──當臨床上出現這些說法的時候，其實這些說法的背後都有一些正確的觀察，就像如果買外面科學中藥的小青龍湯，吃了之後就會有點麻黃湯的調子，發汗而解，但是效果不好。為什麼效果不好？因為這個人肺裡面有一缸水、病邪也都聚在這缸水裡面，在皮表發汗有什麼屁用？邪氣還是在。就像病邪還沒入到陽明大腸腑裡面，想要用承氣湯從大便把病邪排出去也是沒有用的。病邪都在肺中的積水裡面的時候，在外面再怎麼發汗、發營衛的汗、發血脈的汗、入營出衛都不會有用，所以小青龍湯它當然不是一個發汗劑，它是用它方劑的整體結構，讓肺裡面的水邪能夠被搬移到別的地方然後排掉，這樣才能發揮小青龍湯的作用。
所以小青龍湯在臨床上面，歷代中醫如果不是非常龜毛地要求半夏的用量要足的話，小青龍湯用起來副作用就會很多。小青龍湯因為有這些副作用──或者如果我們不要說副作用，原本的小青龍湯到底是有麻黃的，麻黃吃久了也會虛，人陽虛的時候更不能代謝水，去痰的根本又是要水代謝的功能健全──所以小青龍湯也不是個可以吃久的藥，因此近來就有些人說小青龍湯吃個一兩帖就好，接下來換成苓桂朮甘湯收工就好，這是方法之一，但我總覺得苓桂朮甘湯的心下，跟小青龍湯的心下，講的是不一樣的心下，所以我不是很喜歡用苓桂朮甘湯收工這樣的一個作法。苓桂朮甘湯對付的是胃裡面的水腫，小青龍湯的水飲是在肺，我自己會比較喜歡用來收工的藥，是小青龍湯在《金匱要略》條文裡的苓甘五味薑辛夏仁湯，我比較喜歡這個方子的結構，因為小青龍湯去不乾淨的痰，這個方子可以去得蠻乾淨的，不過這個結構還有寒化熱化的問題，因為這個方子比較乾燥，除非身體裡面的痰夠冷，不然還是怕燒得太熱，我們之後再來談這個話題，今天姑且不論。
小青龍湯現在歷代臨床上在使用它的時候，有幾個使用它的技巧，我想在最後這點時間裡還是要說一下：其中一個是先用小青龍湯把咳嗽鎮住，之後再用別的方劑化痰，比如說民初張錫純的從龍湯──就是「跟隨在小青龍湯後」的一個方──；或者是用苓桂朮甘湯、我喜歡用的苓甘五味薑辛夏仁這樣兩個方劑；也有人主張是補強脾胃化濕的方子。
但這裡比較值得考慮的是：一開始用的是汗解小青龍湯的方子？還是尿解小青龍湯的方子？
如果用的是汗解小青龍湯的方子，比方說外面科學中藥買的小青龍湯，那根本是小青龍湯裡面的垃圾，很不適當。
另外，像葉天士他要去除小青龍湯的問題，他怎麼做呢？他是根本把麻黃跟細辛拿掉，這樣就變成汗解無路，只能打內仗，這也是一個方法。
我所喜歡的方法是一位近代的經方家，叫做範文甫，他就是用「半夏獨大小青龍湯」，就是半夏用三錢，其他藥味都只用幾分，所以建議大家或許可以參考這樣的做法，讓半夏是其他藥的好幾倍，這樣它的副作用可以減到最低，人就比較不會虛掉，不然如果是用我們一般所習慣的，半夏藥性不足的小青龍湯結構的時候，它就會變成一種比較傷元氣的發汗劑。我們中醫的方子都是「有病則病受之」，如果得的是大青龍湯證、麻黃湯證，我們吃了對的藥，吃了之後會覺得元氣恢復，即使它裡面有麻黃；可是這些藥如果用錯地方，就會打傷我們的元氣，就是「有病治病、無病殺人」，這是經方的特色。
所以在用小青龍湯的時候，我們要確保它不要打偏，否則就會傷人，這是我們從最粗淺的一個角度、從大框架來檢視小青龍湯，這樣一方面我們比較學會怎麼使用它，另外也是從桂枝湯、葛根湯、大青龍湯一路下來，它們的服用法、裡面藥味的加減變化，路數慢慢轉方向變到小青龍湯來，這樣跟著仲景的思維一路推理下來。
〔整理者／小布〕
2「小青龍湯」《金匱要略》條文補充．對勘．之一【14-22參照】：
【金匱要略．咳嗽7-14】肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。《千金》證治同，外更加脅下痛引缺盆。
小青龍加石膏湯方：
麻黃 芍藥 桂枝 細辛 甘草 乾薑各三兩 五味子 半夏各半升 石膏二兩
上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。
【金匱要略．痰飲12-35】咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。
【金匱要略．痰飲12-36】青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痺，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝：
桂苓五味甘草湯方：
茯苓四兩 桂枝去皮，四兩 甘草炙，三兩 五味子半升 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。
【金匱要略．痰飲12-37】衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂，加乾姜、細辛，以治其咳滿：
苓甘五味薑辛湯方：
茯苓四兩 甘草 乾姜 細辛各三兩 五味半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
【金匱要略．痰飲12-38】咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者，以細辛、乾姜為熱藥也，服之當遂渴。而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水：
桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯方：
茯苓四兩 甘草 細辛 乾姜各二兩 五味子 半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
【金匱要略．痰飲12-39】水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痺，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。
苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方：
茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 乾姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升，去皮尖 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
【金匱要略．痰飲12-40】若面熱如醉，此為胃熱上衝熏其面，加大黃以利之。
苓甘五味加薑辛半杏大黃湯方：
茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 乾姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩 上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
治外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復發者，繼服此湯。
龍骨不用煅，一兩搗 牡蠣不用煅，一兩搗 生杭芍五錢 清半夏四錢 蘇子炒搗，四錢 牛蒡子炒搗，三錢
熱者，酌加生石膏數錢或至一兩。
從來愚治外感痰喘，遵《傷寒論》小青龍湯加減法，去麻黃加杏仁，熱者更加生石膏，莫不隨手而愈。然間有愈而復發，再服原方不效者，自擬得此湯後，凡遇此等證，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發。未全愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然全愈。名曰從龍湯者，為其最宜用於小青龍湯後也。
或疑方中重用龍骨、牡蠣，收澀太過，以治外感之證，雖當發表之餘，仍恐餘邪未盡，被此收澀之藥固閉於中，縱一時強制不喘，恐病根益深，異日更有意外之變。答曰︰若是以品龍骨、牡蠣，淺之乎視龍骨、牡蠣者也，斯可徵之以前哲之說：
陳修園曰：「痰，水也，隨火而上升。龍屬陽而潛於海，能引逆上之火、泛濫之水，下歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品。今人止知其性澀以收脫，何其淺也。」
徐靈胎曰︰「龍骨最粘澀，能收斂正氣，凡心神耗散，腸胃滑脫之疾，皆能已之。」「此藥但斂正氣，而不斂邪氣。」所以仲景於傷寒邪氣未盡者，亦恆與牡蠣同用，若仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯諸方是也。愚於傷寒、溫病，熱實脈虛，心中怔忡，精神騷擾者，恆龍骨與萸肉、生石膏並用，即可隨手奏效。
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