全科診療 ▎老年合併高血壓如何選用降壓藥？

06-02

冠狀動脈疾病

對於患有穩定性心絞痛和(或)有心肌梗死病史的老年高血壓患者，初始治療應選擇β受體阻滯劑。若血壓居高不下或心絞痛持續存在，應在服用β受體阻滯劑的同時加用1種長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)；此外還應再加服1種血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)，尤其當左室射血分數下降和(或)存在心力衰竭時；若心力衰竭未合併高鉀血症或明顯腎功能異常，則還需服用醛固酮拮抗劑。

INVEST研究表明，以維拉帕米緩釋劑-群多普利為基礎的療法治療合併冠狀動脈疾病(包括有心肌梗死病史的患者)的老年高血壓患者時，其在血壓控制和不良結局方面，與以阿替洛爾-氫氯噻嗪為基礎的療法具有相同的臨床效果。而維拉帕米緩釋劑-群多普利療法對心絞痛的控制效果更佳。

左室肥厚
高血壓相關左室肥厚是冠狀動脈事件、卒中、外周動脈疾病和心力衰竭的獨立危險因素。理論上說，抗高血壓治療(除了直接血管擴張劑肼苯噠嗪和米諾地爾)都能夠逆轉左室肥厚。
一項包含109個治療研究的薈萃(Meta)分析發現，ACEI在減輕左室重量方面較其他抗高血壓藥物更為有效。在治療合併由心電圖診斷的左室肥厚的老年單純收縮期高血壓患者時，氯沙坦在減少首發心血管死亡、卒中或心肌梗死方面優於阿替洛爾。因此，患有高血壓和左室肥厚的老年患者，其抗高血壓治療一般應使用ACEI或ARB。
心力衰竭
患有收縮期心力衰竭的老年高血壓患者應該使用利尿劑、β受體阻滯劑和ACEI治療，必要時還需應用醛固酮拮抗劑。若患者無法耐受ACEI引起的咳嗽、皮疹或血管性水腫，可改用ARB。
舒張期心力衰竭在老年人中也十分常見，應該使用利尿劑治療體液瀦留，對血壓進行有效控制，並儘可能地治療併發症。

注意：因患有高血壓和腎動脈狹窄的老年患者其腎臟血管重建後心力衰竭會加重，所以當遇到難治性心力衰竭或常規治療後心力衰竭複發時，應考慮檢查患者是否存在腎動脈狹窄。

腦血管疾病

有卒中或短暫性腦缺血發作病史的老年高血壓患者應該使用利尿劑+ACEI進行治療。

主動脈疾病
存在主動脈瘤時應嚴格控制血壓至可耐受的最低水平，治療藥物應包括1種ACEI或ARB加上1種β受體阻滯劑，因為β受體阻滯劑除降低血壓外，還可降低左室射血速率峰值。

存在急性主動脈夾層(急性主動脈綜合征)時，無論A型(升主動脈受累)或B型(升主動脈不受累)，其血壓的控制均需應用包括β受體阻滯劑在內的多種藥物聯合治療。A型具有手術指征，血管腔內技術可用於具有高手術風險的老年患者。

周圍動脈疾病

對於周圍動脈疾病患者，生活方式干預(包括戒煙、減肥、結構化的步行計劃)、治療高血壓及合併的冠心病和心力衰竭、控制血糖和血脂均十分必要。ACEI或ARB的使用與抗血小板治療也是必須的。有嚴重肢端缺血(定義為已出現靜息時缺血性疼痛的周圍動脈血管疾病)、潰瘍或壞疽的患者應該進行血管重建評估。在HOPE研究中，徵集患者大部分為血壓升高的老年患者，與安慰劑相比，每日服用ACEI類雷米普利10 mg可顯著減少周圍動脈血管疾病患者(無論其有無癥狀)的心血管事件。

糖尿病

根據現有的數據，患有糖尿病的老年高血壓患者，其大血管和微血管併發症的減少更多地依賴於血壓降低而非所使用的藥物種類；藥物選擇依賴於相關的併發症。然而，噻嗪類利尿劑會增加高血糖症的發生，並使糖尿病的風險增加。患有糖尿病和腎病的老年高血壓患者初始治療應採用ACEI或ARB。ACCOMPLISH研究發現，與ACEI聯合氫氯噻嗪相比，ACEI聯合氨氯地賓士療合併糖尿病的高血壓患者，其心血管事件風險相對減少21%，絕對減少2.2%。

慢性腎病
根據專家意見和觀察性數據，患有慢性腎臟病的老年高血壓患者，若其可耐受，其血壓應達到＜130/80 mmHg。
在無蛋白尿(指尿蛋白≤300 mg/d)的情況下，沒有數據表明，在控制血壓方面，應用ACEI或ARB的效果要優於單獨應用其他耐受良好的藥物。
若合併慢性腎臟病的老年高血壓患者出現蛋白尿，則應服用ACEI或ARB。非糖尿病性腎病同樣是應用ACEI治療的指征。