手把手教你治療青春期月經不調
第一次月經來潮稱月經初潮，是青春期發育的一個重要標誌。月經初潮年齡有提前趨向，歐美的資料表明平均初潮年齡每 10 年提前了 6 個月。
青春期的月經很任性月經來潮提示卵巢產生的雌激素足以使子宮內膜增殖，雌激素達到一定水平且有明顯波動時，引起子宮內膜脫落即出現月經。由於此時中樞對雌激素的正負反饋機制尚未成熟，即使卵泡發育也不能排卵，故月經周期常不規律，經 5～7 年建立規律的周期性排卵後，月經才逐漸正常。環肥燕瘦兩相宜，太胖太瘦月經都不愛
出現月經初潮所需的臨界體脂含量為體重的 17%，維持正常排卵月經周期所需的最低體脂含量為體重的 22%～24%。當體重低於理想體重的 10%～15%，或機體貯存的脂肪消耗 1/3 以上時，可發生初潮延遲或閉經。嚴重肥胖也常導致初潮延遲。適當的體重及體脂含量對維持正常月經周期是需要的。
青春期的困惑1. 性早熟；2. 青春期延遲；3. 青春期功能失調性子宮出血(對應異常子宮出血的AUB–O型，以下為方便大家閱讀，仍以功血代替)；4. 青春期多囊卵巢綜合征；5. 閉經。發病機制（1）下丘腦-垂體-卵巢軸的發育不完善初潮並不意味著發育成熟。青春期功血患者血 E2 水平在育齡女性的正常範圍內，但缺乏正常周期中期 E2 正反饋所誘導血 LH 峰，提示主要原因是下丘腦-垂體對雌激素的正反饋反應異常。月經初潮 1 年內，80% 的月經是無排卵月經。初潮後 2～4 年內無排卵月經占 30%～55%，初潮 5 年時可能仍有不到 20% 的月經周期尚無排卵，有 1/3 的周期為黃體不足。如果此時受到過度勞累、應激等刺激，或肥胖等遺傳因素的影響，就可能引起無排卵功血或其他月經病，如多囊卵巢綜合症。
（2）子宮內膜局部因素對子宮內膜異常出血的機制尚未完全了解，曾有許多學說對其進行了解釋。如子宮血管異常；前列腺素的代謝失調；凝血和纖溶異常；L 型細菌。（3）精神心理因素少女情懷總是詩，有時下雨有時晴。青春期少女正處於生理與心理的急劇變化期，情緒多變，感情脆弱，當機體受內部或外界各種因素，如精神緊張、恐懼、憂傷、過度勞累、營養失調、貧血、代謝紊亂、慢性疾病、環境及氣候驟變、飲食紊亂、過度運動、酗酒以及其他藥物影響時，可通過大腦皮質和中樞神經系統，引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節或靶細胞效應異常而導致月經失調。
（4）遺傳因素臨床表現（1）青春期功血常見於 13～18 歲，大多數為無排卵性功血，臨床特點為「三不」，周期長短不規律，經期長短不一，血量多少不定。（2）出血量的多少由雌激素主宰：
當雌激素高水平突然下降時，出血量較多，且持續時間長，出血多時有大血塊，血色素可低至 30～40 g/L。
當子宮內膜不是大片的完全脫落，而是區域性的壞死脫落，出血時間長，有時可長達數月。
雌激素長期處於一定的水平，子宮內膜無壞死剝脫，臨床上表現為閉經，可長達數月甚至 1 年。
（3）出血過多導致貧血時，可表現為頭暈、乏力、活動後氣促、心悸，下肢輕度浮腫，食欲不振，多夢或失眠等。盆腔檢查均屬正常範圍，子宮可稍肥大，質較軟，兩側有時可有輕度壓痛。
實驗室檢查（1）血常規：正常或貧血，繼發感染時白細胞和中性粒細胞會升高。血液病時會有血小板和出凝血時間異常。（2）有無排卵的監測：基礎體溫測定：多數呈單相基礎體溫，也可以表現為不典型雙相或黃體功能不足。或者估計下次月經前 5～9 天（相當於黃體中期）血孕酮水平測定。
（3）性激素測定：LH 或 FSH 相對過多，或 LH/FSH 比例不協調，雌激素水平位於卵泡期，孕激素水平低，睾酮（testosterone，T）水平相對高。
診治要點（1）常規詢問病史，常規病史中尤其注意初潮、月經史、發病年齡、發病情況、可能誘因及性激素治療情況，伴發其他疾病或疾病史，如有無甲狀腺、腎上腺、肝臟與血液病等及其治療史。（2）全面體格檢查：注意全身發育營養及精神狀況，有無貧血、肥胖與多毛，有無泌乳、肝脾大及出血傾向，應行常規婦科檢查。
（3）選擇適宜和靈敏的臨床診斷方法：
超聲：對子宮內膜厚度測量及動態觀察，可了解生殖器官狀況。
診斷性刮宮和宮腔鏡：由於青春期功血患者絕大多數尚無性生活史，僅對出血多而藥物治療無效或可疑宮內病變者，必要時進行診斷性刮宮和宮腔鏡（可考慮使用不破壞處女膜的宮腔鏡檢查）。宮腔鏡可在直視下選點取材，發現宮腔內微小病變，減少誤診。
（4）造成子宮異常出血的原因有很多，包括妊娠合併症及生殖系統其他疾病、醫源性疾病及全身性疾病，需要逐一排除。
如何治療止血（1）聯合用藥：出血量不多，輕度貧血者可於月經第 1 天採用口服復方短效避孕藥（如媽富隆、優思明等）共 21 天，停葯 7 天，共 28 天為一周期。
急性大出血、病情穩定，可選用第 3 代復方短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶、達英-35，用法為每次 1～2 片，每 8～12 小時 1 次，止血後每 3 天遞減 1/3 量至每日 1 片維持量，共 21 天或血色素升至 90 g/L 停葯。
（2）雌激素：青春期功血急性大出血，血色素＜80 g/L，可用大劑量雌激素迅速提高血內雌激素濃度，使增殖或增生的子宮內膜在原有厚度基礎上，短期內修復創面而止血，也稱為雌激素內膜生長法。
目前，多選用結合雌激素戊酸雌二醇（補佳樂）每次 2 mg（目前結合雌激素倍美力已下市，補佳樂目前是臨床最為常用的結合雌激素）或倍美力口服 1.25 mg，每 4～6 小時一次，血止後每 3 天遞減 1/3 量，直至維持量補佳樂每次 1 mg，每日 1 次，也可用苯甲酸雌二醇 3～4 mg/天，出血停止後 3 天開始減量，通常每 3 天以 1/3 量遞減，從血止日期算起第 21 天或血色素升至 90 g/L 停葯。
間斷性少量長期出血者，可用生理劑量雌激素治療。如補佳樂每次 1 mg，每日 1 次，共 21 天或血色素升至 90 g/L。
各種雌激素治療過程中，當血色素升至 90 g/L 以上後，均必須加用孕激素治療，以達到撤退性出血的目的。
（3）孕激素：適用於血色素＞80 g/L、生命體征穩定的患者。補充孕激素可使雌激素作用下持續增生的子宮內膜轉化為分泌期，停葯後短期即有撤退性出血，子宮內膜脫落較完全，起到藥物性刮宮的作用，也稱孕激素內膜脫落法。常用：黃體酮每日 20～40 mg 肌內注射，用藥 3～5 天；地屈孕酮 10 mg，2/天，用藥 10 天；微粒化黃體酮每日 200～300 mg，用藥 10 天；醋酸甲羥孕酮（MPA）：6～10 mg，口服，每日 1 次，共 10 天。停葯後 3～7 天內膜脫落出血。
（4）刮宮術：刮宮術可迅速止血，並具有診斷價值，可了解子宮內膜病理變化，除外惡性病變，對未婚、無性生活史的青少年，除非要除外內膜病變，不輕易選擇刮宮術，僅適於大量出血且藥物治療無效需立即止血，或需要行子宮內膜組織病理檢查者。可考慮使用不破壞處女膜的宮腔鏡檢查。
（5）輔助治療
一般止血藥包括氨甲環酸（妥塞敏）每次 1 g，每天 2～3 次，或酚磺乙胺（止血敏）、維生素 K 等。
1）丙酸睾酮：具有對抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減少子宮出血，並有協助止血作用。
2）矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍乾血漿或新鮮血。
3）矯正貧血：對中、重度貧血患者在上述治療的同時，可給與鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。
4）抗炎治療：對出血時間長，貧血嚴重，抵抗力差或有合併感染臨床徵象，應及時應用抗生素。
調節月經周期（1）雌、孕激素序貫療法：即人工周期，為模擬自然周期中卵巢的內分泌變化，序貫應用雌、孕激素，常用補佳樂 1～2 mg（或結合雌激素 0.625 mg），於出血第 5 日起，每晚 1 次，連服 21 天，至服藥第 11 日每日加用黃體酮注射液 20 mg(或甲羥孕酮 8～10 mg 口服) 兩葯同時用完，停葯後 3～7 日出血。於出血第 5 日起重複用藥，一般連用 3 個周期。用藥 2～3 個周期後，患者常能自發排卵，若患者體內有一定雌激素水平，雌激素可採用半量或 1/4 量。（2）後半周期療法：於月經周期後半期（撤藥性出血的第 15 日）服用地屈孕酮 10～20 mg/天，連服 10 天，或者微粒化黃體酮膠囊 200～300 mg/天共 10 天，或甲羥孕酮 8～10 mg/天共 10 天，酌情應用 3～6 個周期。
需要必需的輔助治療少女情懷總是詩，青春期的女孩子雖然處於最美好的年華，但是，任何干擾下丘腦-垂體-卵巢軸分泌調節的因素均可致月經失調比如功能失調性子宮出血。青春期功血在藥物治療上有多種選擇和組合，需要根據患者的臨床表現、個人意願和具體情況綜合考慮，制定個體化方案。
除了依靠藥物止血、調節月經周期，青春期功血的防治還需要必需的輔助治療，如適時糾正貧血，改善生活方式等，如合理膳食增加蛋白質含量，減輕貧血程度。有文獻報道，體質量指數超標或肥胖患者對藥物的敏感性差，藥物治療後周期恢復差，認為體重指數超標和肥胖是周期控制不良的一個獨立預後不良的因素。BMI 超標者為多囊卵巢綜合症的高危因素。因此，青春期 DUB 的 BMI 超標者應改善生活方式，降低體重，對降低複發率有益。
參考文獻：
1.《中華婦產科學》第三版，主編曹澤毅。
2.《生殖醫學臨床診療常規》2013 年 6 月第 1 版，喬傑主編
3.《異常子宮出血診斷與治療指南》2014 年
4.《青春期功血治療方法及療效影響因素新進展》鄭小敏，陳靜平《中國現代藥物應用》2015 年 1 月第 9 卷第 1 期
5.《功能失調性子宮出血臨床診斷治療指南（草案）》《中華婦產科雜誌雜誌》2009 年 3 月第 44 卷第 3 期
臨床上，異常子宮出血常常困擾醫生，婦產君精選3篇文章，幫你輕鬆應對異常子宮出血。
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