高人總結的皮膚科外用藥物的使用原則

06-02

作為一名皮膚科醫生，外用藥的使用頻率是非常高的，可以說有2/3的療效是外用藥完成的。但是臨床上皮膚專科醫生的外用藥使用原則並不是掌握的非常好的，特提出外用藥使用上的體會和經驗。

外用藥物使用總原則

1.根據不同的皮疹使用不同的藥物劑型。如急性滲出期，使用溶液較好。亞急性期伴少量滲出時用糊劑或水粉劑。慢性皮損可用軟膏等，有苔癬樣變時還可用塗膜劑等。有糜爛，滲出時不能用酊劑。
2.低濃度到高濃度使用。
3.先局部再全面使用。
4.年齡和部位不同使用藥物不同，如嬰幼兒避免使用刺激性過強的藥物。多毛部位不使用糊劑或水粉劑等。

如何合理選擇皮膚外用藥物和劑型

治療皮膚外用藥物很多，從劑型上分類大致有：溶液劑、軟膏劑、油劑、霜劑、洗劑、糊劑、酊劑和外用散劑等。從藥物作用分類有：清潔葯、保護葯、止癢葯、收斂葯、角質溶解藥、角質增生葯、消毒抗菌葯等。成人的皮膚總面積約1.5-2平方米，可發生多種皮膚病。選用皮膚外用藥時，應根據病因和病損的不同階段和不同情況加以選擇。用藥適當，能使癥狀減輕，促其痊癒，否則應用不當，反使病理過程加劇，增加病人痛苦，因此應用皮膚外用藥時，也應引起足夠的重視。

一、根據發病的原因及病理改變的程度，正確選擇藥物及劑型
1、急性期：炎症表現有紅、腫、丘疹、皮疹、水泡而無外溢者，用粉劑或洗劑為宜，因這類劑型有安撫、冷卻、止癢及蒸發作用，可改善皮膚的血液循環，消除患處的腫脹與炎症，使患者感覺較舒適。
急性時不能用糊劑及軟膏劑，因能阻滯水分蒸發，增加局部的溫度，可使皮疹加劇。
急性開放性皮炎，則宜用濕敷，如大片糜爛滲液則選用適當的水溶液濕敷，促其炎症消退，如3%硼酸溶液具有散熱、消炎、清潔作用，可用於急性皮炎，但配成軟膏只能用於治療慢性皮炎，否則阻礙局部散熱，使滲出液更多，炎症更重。
2、亞急性期：炎症表現為小片的糜爛，伴有少量滲出，也有為分散的丘疹或出現鱗片和痂皮，一般用糊劑，如無糜爛滲液，可用洗劑、霜劑等，有痂皮時先塗以軟膏，軟化後拭去，再用外用藥物，使藥物易吸收。
3、慢性期：表現為乾燥、增厚、粗糙、苔蘚樣變或角化過度，此期應選用軟膏或霜劑、硬膏等。苔蘚樣變也可用酊劑，能保護滋潤皮膚，軟化附著物，使其滲透到病損深部而起作用。
感染化膿性皮膚病，應選用適宜的抗感染藥物。
皮膚瘙癢病，由於皮膚病大多有瘙癢的癥狀，應注意選擇使用止癢藥物。止癢葯一般可分為兩類：一類為揮發性物質，如樟腦、薄荷腦、冰片等，另一類為有局部麻醉作用的藥物。如石炭酸、地卡因、苯佐卡因等。可配成粉、搽、洗、酊、溶液劑等，用於皮膚的瘙癢性治療。有的病人將膚氫鬆軟膏看作是止癢的特效藥，任意使用，這是不妥的。
二、根據皮膚髮病的部位，選擇合適的用藥方法
外用藥的用法，一般有塗擦和貼敷兩種方法，不同的個體和皮膚的部位，對各種外用藥的適應性常有一定的差異，用藥的原則應根據藥物的濃度由低→高，面積由小→大，應視病情病損程度而定，如無副作用，再逐漸普及全身用藥，不同部位的皮膚滲透速度也有一定的差異。吸收藥物的量，隨藥物在賦形劑中的濃度增加而增加，如甾體類均因濃度增加而滲透作用增強。小兒、婦女、成人面部，口腔附近，股內側等部位，皮膚較柔嫩，都不宜採用刺激性強的藥物，濃度也應低些，如有過敏或刺激現象，應立即停葯或改用藥物治療，一種外用藥久用後，作用往往會減弱，應經常輪換性質相似的藥物，以提高療效。
封包療法適用於銀屑病，異位性皮炎，紅斑狼瘡和慢性手部皮炎。通常是在治療區域用不透氣聚乙烯薄膜(塑料袋)整夜覆蓋在霜劑或軟膏上面以增加局部皮質類固醇激素的吸收和效力。其刺激性要比洗劑封包療法小。浸有丙酮縮氟羥龍的塑料膠帶特別適用於孤立或頑固的損害。封包療法可發生粟粒疹，萎縮紋，細菌或真菌感染。長期大面積使用封包療法後，兒童和成人(較少)可發生腦下垂體和腎上腺的抑制。
三、如何根據病情選用不同的外用藥基質　　必須謹慎選用外用藥的基質(賦形劑或媒介)，因為它可以改變有效成分的效果。基質的成分和活性部分一樣，可以成為過敏或刺激反應(即接觸性皮炎)的原因。
1、霜劑為水和油的半固體乳劑，是皮膚病治療的主要劑型。它應用方便，當塗擦後容易滲入皮膚。
2、軟膏為油性，可含有少量的水。它有油膩感，但一般能耐受，多用於潤滑皮膚，特別是用於水化皮膚，對肥厚痂皮，苔蘚化或堆積的鱗屑更好，在某些糜爛或開放性損害(如鬱積性潰瘍)比霜劑刺激性小。藥物中軟膏的穿透作用比霜劑強。
3、洗劑原本為細小的粉狀物質(如爐甘石)混懸於水或酒精基質中，然而許多現代的洗劑(如某些皮質類固醇激素)為水基質的乳劑。洗劑使用方便，可使急性炎性和滲出損害涼爽，乾燥。
4、溶液為兩種或兩種以上物質的均勻混合。像洗劑一樣，溶液也可使皮膚乾燥。使用方便，特別是用於頭皮。最常用的溶媒為乙醇，丙二醇，聚乙二醇和水。
二丙酸倍他米松和醋酸去炎鬆氣霧劑現有售，但很少用，因為比起霜劑，洗劑和溶液來並無實質性的優點。
四、皮膚外用藥的種類和使用指征
皮膚局部治療可以用清潔劑，吸收劑，抗感染劑，抗炎劑，收斂劑(促進蛋白沉澱的乾燥因子，使皮膚收縮)，潤膚劑(皮膚柔軟劑)和角質松解劑(能使表皮的鱗狀細胞變軟，疏鬆和易於剝脫)。
1、清潔劑　主要為去垢劑和溶劑。肥皂是最大眾化的去垢劑，但合成的去垢劑也被應用。嬰兒香波在眼周通常能很好耐受，而且可以用於清潔創口和擦洗，常用於銀屑病，濕疹和其他類型的皮炎以去除結痂和鱗屑。但是在急性對刺激敏感，滲液多的損害，最適宜還是單用水或等滲鹽水來清潔。為了增強或提供某種療效，可在清潔劑或其他皮膚科製劑中加入某些成分，如為了達到抗頭皮屑的作用可在香波中加入巰基吡啶鋅，硫化硒或焦油浸劑。水是用於清潔的基本溶媒。用自來水浸泡，洗浴或濕敷(用紗布或舊被單)48~72小時(每隔1~2小時換1次)，一般來講將會起到乾燥，鎮靜，冷卻的作用，可使急性滲出或流水損害清除。含醋酸鋁，硫酸鎂的溶液濕敷並不比自來水更好，因為蒸發可以使溶液中的成分造成刺激性的濃度。
2、保護劑　粉劑常被用於保護間擦區(如趾間，臀溝，腋窩，腹股溝和炎症部位)。粉劑使浸漬的皮膚乾燥，並吸收水分減輕摩擦。然而某些粉劑如果變潮濕時有可能結塊而具有刺激性。滑石粉常較麥澱粉為好，因後者能誘發真菌生長。粉劑可被混合於護膚性的霜劑，軟膏或洗劑中。火棉膠和其他膜劑能產生一層有彈性的，半硬化的連續性膜。嗜水性多聚物敷用時上面可蓋一塊紗布。鋅明膠(Unna靴)為一種封包敷料。遮光劑保護皮膚避免紫外線照射(參見第119節)。
3、抗感染劑　局部抗生素治療痤瘡和某些藥物(如莫匹羅星)可治療某些表淺皮膚感染。局部殺真菌葯，殺疥蟲葯和滅虱葯，如系統性抗生素一樣均被常用。
4、癥狀緩解劑(用於瘙癢，燒灼和疼痛)　除止痛藥外，0。5%~3%的樟腦或0。1%~0。2%的薄荷可單獨或混合後製成霜劑或軟膏。局部麻醉藥(如利多卡因或地布卡因)對皮膚一般無作用，但有時對粘膜表面有效果。含有鹽酸普拉莫星的局部製劑對於皮膚瘙癢有一定的療效。除此之外，普拉莫星與苯海拉明，利多卡因或地布卡因等藥物相比，致敏反應較少。較新的局麻藥易熔混合物(如Em-la霜劑)對皮膚病的治療有幫助，尤其是與封包療法合用時，效果更佳。
5、抗炎製劑　皮質類固醇激素是最有效的局部抗炎藥物。除非全身大面積廣泛使用，否則它沒有全身副作用。瘙癢性炎性皮膚病通常用皮質類固醇激素有治療效果。然而它們也可以使某些疾病加重(如痤瘡，酒渣鼻和某些真菌感染)。皮質類固醇激素和其他製劑通常製成霜劑，軟膏，洗劑，凝膠或溶液使用，較少被製成氣霧劑和膠布。
a)儘管局部外用皮質類固醇激素有不同功效的製劑可以選用，往往一開始便應選用強效製劑，除非是面部或間擦部位的病損，這些部位副作用發生的機會較多。中效和高效糖皮質激素在用於治療面部皮膚病時，應短期使用，因為皮質類固醇激素可能會引發酒渣鼻，痤瘡或嚴重的口周皮炎。每天局部使用2~3次或在某些皮膚病可以較頻繁使用。
b)非常強效的皮質類固醇激素常較少使用。為了達到最大效果，霜劑必須塗擦均勻。1%氫化可的松可用於輕度炎症性皮膚病而不需開處方。因為氫化可的松不含氟，常不會引起面部毛細血管擴張，口周皮炎，皮膚萎縮和萎縮紋，所以寧可選它來代替含氟的皮質類固醇激素用來治療面部皮膚病。
c)局部抗生素製劑和局部皮質類固醇激素聯合應用是很少有理由的，聯合應用不比單獨應用皮質類固醇激素更有效果，而且由局部抗生素引起的過敏性接觸性皮炎(特別是新黴素)可以使原來的問題複雜化。

d)損害部位注射皮質類固醇混懸液(幾乎總是醋酸去炎松)可釋放高濃度的藥物，對慢性損害或對局部外用皮質激素不敏感者是一種有效的方法。其混懸液可用生理鹽水稀釋，應用的濃度為2。5~5mg/ml以減少局部皮膚萎縮的危險。在黑人可出現色素減退。皮膚萎縮常是可逆的。高濃度達40mg/ml可用於治療瘢痕疙瘩。

臨床小體會

1、皮膚科外用藥最簡單的原則：干對干，濕對濕，即有滲出較多時，選用濕敷；滲出少時，採用洗劑、糊劑；乾燥，結痂，有鱗屑時，採用乳膏、霜劑。
2、對於神經性皮炎、結節性痒疹等肥厚、苔蘚樣變的皮疹，使用皮炎寧硬膏等外用，不僅可以使皮損變平，還可以隔離搔抓，惡性刺激。局限性的肥厚、結節，可以局注糖皮質激素。
3、對於角質過度的皮損，採用苯甲酸軟膏封包，效果不錯。

4、對於難以癒合的創面，如果有感染，一般可能為多種細菌感染，可以採用雙氧水和慶大+生理鹽水局部濕敷，如果沒有膿性分泌物，創面乾爽，可以採用成纖維細胞生長因子局部換藥，或紫草油換藥，可以促進傷口癒合。

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