男性更年期綜合征的發病機制與診斷

部分男性在中年以後出現了與女性更年期相似的癥狀與體征，稱為男性更年期綜合征。主要表現為性慾減退、勃起障礙、情緒波動、骨密度降低、肌肉力量減弱等。男性更年期綜合征是男性由成熟走向衰老過程中出現的健康問題，表現出很大的個體差異。遲發性性腺功能減退症(late-onset hypogonadism, LOH)是男性更年期綜合征的主要表現形式，低睾酮水平和/或睾酮受體異常是LOH的基本病因學機制。男性更年期綜合征是老齡化過程中多種因素共同作用的結果。

LOH的基本發病機制

LOH是睾酮水平低下和/或靶組織器官對睾酮作用的敏感性下降所致。

睾酮由睾丸間質細胞合成與分泌，受到下丘腦-垂體-睾丸軸調控，並可反饋作用於垂體和下丘腦。隨著年齡增長，睾丸間質細胞數量減少與功能變化或者下丘腦-垂體-睾丸軸反饋調節障礙，睾丸對促性腺激素激素反應性降低以及垂體對促性腺激素釋放激素反應性降低，都將導致睾酮水平下降；與性激素結合球蛋白結合增加，進一步加重功能性睾酮水平的下降。隨著男性年齡增加，生物活性睾酮(血清遊離睾酮和白蛋白結合睾酮)水平顯著下降。40歲以後，血清睾酮水平顯著低於其10年以前水平，以每年0.5%～2.0%的速度逐步下降，多數80歲以上的老年男性血清睾酮水平下降到青春期前水平。需注意的是，男性在自然衰老過程中血清睾酮水平下降呈現出很大的個體差異。

2睾酮受體異常：

睾酮受體存在於人體眾多組織器官中。在男性生命後期進程中，許多組織器官可能出現睾酮受體水平下調及其敏感性降低，從而導致部分睾酮水平正常的中老年男性也出現男性更年期綜合征；對低血清睾酮水平下降的男性，睾酮作用低下的臨床表現將更加明顯。有研究表明，睾酮受體基因突變與睾酮不敏感有關。

睾酮對生殖系統的作用比較明確，LOH的低睾酮水平或者睾酮受體異常，將直接影響中老年男性的性慾喚起或勃起功能的維持。

LOH對伴發疾病的影響

男性更年期常伴有高血脂、高血糖、高血壓等代謝性疾病。目前的研究表明，LOH患者低睾酮水平與糖脂代謝異常、高血壓等存在相關性。LOH及其伴發的高脂血症、糖尿病、高血壓、肥胖等逐漸被認為擁有共同的病理生理學基礎。雄激素阻斷在治療前列腺癌的同時，患者出現糖尿病、心血管疾病的風險大大增加；而睾酮補充治療能夠改善糖脂代謝，減輕腹型肥胖、降低胰島素抵抗。

血清睾酮水平與TC、TG水平呈負相關。去勢治療的前列腺癌患者，血清睾酮水平大幅降低，TC、TG、LDL-C出現升高，低睾酮水平對血脂代謝的影響具有持續性。脂肪組織中存在有睾酮受體，睾酮可使多能幹細胞向脂肪組織轉化減少，抑制內臟脂肪堆積。腹型肥胖與低睾酮水平具有相關性，而睾酮補充治療可使患者脂肪量明顯降低，而體質量保持不變。

2低睾酮水平對糖代謝的影響：

低睾酮水平是2型糖尿病及胰島素抵抗的獨立危險因素，生物活性睾酮水平低下的男性容易罹患2型糖尿病。雄激素阻斷治療的前列腺癌患者發生胰島素抵抗、糖尿病的風險明顯增高。睾酮補充治療可改善胰島素抵抗與空腹高血糖。

低睾酮患者容易發生原發性高血壓。睾酮能夠作用於血管內皮細胞並有利於內皮細胞再生，內皮細胞釋放NO增加導致血管舒張。睾酮替代治療可以改善血管舒張功能，降低高血壓。新近出現的高血壓與糖尿病患者，應用睾酮控制血糖、血壓效果優於飲食和運動。

LOH的危險因素（略）

男性更年期綜合征的臨床診斷

在老齡化過程中，男性的睾酮水平或睾酮受體水平下降是漸進式的，影響因素也千差外別，因而男性更年期綜合征臨床癥狀也表現出很大的個體差異。有的男性能夠無明顯癥狀地平穩度過，有的則表現出明確的低睾酮為基礎的臨床癥狀。儘管對男性更年期綜合征的病因學機制有了足夠的認識，但是對男性更年期綜合征的臨床診斷來說仍然缺乏統一的標準。通常採用癥狀評分量表與檢測睾酮水平進行臨床診斷。

老年男性雄激素缺乏(androgen deficiency in aging male，ADAM)問卷與老年男性癥狀量表(aging males′ symptoms scale，AMS量表)是目前研究男性更年期綜合征的2個最常用測量工具。ADAM問卷與AMS量表在不同人群的敏感性及適用性基本一致。

ADAM問卷有10個問題，問題1或7或其他任何3個問題回答"是"的即為陽性問卷。10個問題為：①是否有性慾降低；②是否覺得精力不足；③體力和耐力是否減退；④是否身材變矮；⑤生活樂趣是否減少了；⑥是否垂頭喪氣或脾氣暴躁；⑦勃起能力是否降低；⑧體育活動是否減少；⑨吃完晚飯就想睡覺；⑩工作表現和效率是否退步。

AMS量表有3個分量評分：性功能癥狀、精神心理癥狀以及軀體癥狀評分，每個分量有各自的嚴重程度評分。性功能癥狀評分(問題12，14～17的總分)：5分為無癥狀；6～7分為輕度；8～10分為中度；≥11分為重度。精神心理癥狀評分(問題6～8，11、13的總分)：5分為無癥狀；6～8分為輕度；9～11分為中度；≥12分為重度。軀體癥狀評分(問題1～5，9、10的總分)：7～8分為無癥狀；9～12分為輕度；13～18分為中度；≥19分為重度。17個問題為：①一般健康的感覺下降；②肌肉關節疼痛；③多汗；④睡眠障礙；⑤嗜睡並經常感覺疲乏；⑥容易發脾氣，易怒；⑦精神緊張、坐立不安；⑧焦慮、驚恐；⑨體力衰竭、缺乏活力；⑩肌力下降、感覺虛弱；?壓抑、抑鬱；?感覺過了人生高峰狀態；?感覺筋疲力盡、處在最差狀態；?鬍鬚生長減慢；?性能力與性生活頻度下降；?晨起陰莖自主勃起次數減少；?性慾望下降。

診斷LOH的睾酮水平標準存在爭議。歐洲8個中心的研究結果採用的是血清總睾酮水平<11><13.21><268.89>

另外，筆者認為，由於男性睾酮基線水平差異以及老齡化過程中的個體差異，結合量表評分及血清睾酮水平後，診斷性的雄激素補充治療也可作為男性更年期綜合征的輔助診斷依據。

總之，睾酮水平低下和/或睾酮受體異常是男性更年期綜合征的基本病因學機制。睾酮作用低下不僅導致中老年男性出現更年期癥狀和體征，也能使男性更年期更容易合併其他代謝性疾病。除了老齡化因素外，肥胖、不良生活方式、某些慢性疾病也會導致男性更年期綜合征的出現或者提前出現。必須強調的是男性更年期綜合征是多因素綜合作用的結果，其發生機制仍有待於更深入的研究。在臨床診療過程中需要結合患者的血清睾酮水平與臨床癥狀評估綜合考慮。

本文來源：選自《中華全科醫師雜誌》, 2017,16(06): 421-423.

推薦閱讀：