中國整合醫學自習室8分鐘交流課：齊偉

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肩周炎的患者在治療後期各個方向的活動都能夠很快恢復，但是只有在肩關節後伸、內收、屈肘，以手指摸肩胛骨下角這個動作是比較難處理，往往是肩周炎治療的遺留問題。為了更好的理解怎樣處理這個遺留問題。首先我們將這一個動作進行有效的拆解。其實這一個動作裡面包含了至少十個以上的的動作。它包括鎖骨的後縮、鎖骨的壓低，肩胛骨的後縮、肩胛骨的下迴旋、盂肱關節的後伸、盂肱關節的內旋、盂肱關節的內收、肘關節的屈曲、前臂的旋前、腕關節的橈偏以及拇指的外展，這裡面我們在臨床經常注意到的是盂肱關節的後伸，盂肱關節的的內旋與盂肱關節的內收，而其他動作往往是我們忽略的。

其中鎖骨後縮和鎖骨的壓低在臨床導致臨床癥狀的幾率比較小，這裡面我們不做詳細講解。首先我們介紹一下肩胛骨的後縮，就是在我們將肩關節後伸的時候。肩胛骨會產生一個後縮動作，也就是肩胛骨的內側緣兒向脊柱靠攏，這一個動作其實它包括了整個肩關節，也就是盂肱、肩胸、肩鎖和胸鎖四個關節的一個聯合動作。發生這一個動作的主動主要肌肉有斜方肌、肩胛提肌和菱形肌。他拉著肩胛骨向脊柱靠攏，同時與之拮抗的肌肉是胸小肌和前鋸肌。而支配這些肌肉的神經有：支配斜方肌的副神經、支配肩胛提肌和菱形肌的肩胛背神經、胸小肌的胸前神經、前鋸肌的胸長神經，這些肌肉的主動肌無力或者抗肌的短縮均可引起肩胛骨後縮受限。支配這些肌肉的神經如果出了問題就會出現主動肌的無力或者是拮抗劑的過於緊張，所以我們在評估他的時候，如果在做肩關節後伸這個動作的時候，如果我們發現肩胛骨向脊柱靠攏的幅度較小或者達不到正常的範圍，我們需要處理的往往不是盂肱關節而是肩胛骨的後縮。

肩胛骨下迴旋在我們做背伸之後將盂肱關節做內收動作時肩胛骨隨之產生下迴旋動作。這個下迴旋動作也涉及到肩部的四個關節，包括盂肱、肩胸、肩鎖和胸鎖關節。完成這一動作的主動肌肉是:肩胛提肌、菱形肌、胸小肌。與之拮抗的肌肉有斜方肌和前鋸肌。支配這些肌肉的神經有肩胛背神經、胸前神經、副神經和胸長神經。肩胛骨下迴旋，當我們將肩關節後伸，然後做內收動作的時候，肩胛骨會隨之發生下迴旋，這個下迴旋動作也會同時產生盂肱關節、肩胸關節、肩鎖關節和胸鎖關節的聯合運動。運動的主動肌肉有：肩胛提肌、菱形肌和胸小肌。與之拮抗的的是斜方肌和前鋸肌，支配這些肌肉的神經有：肩胛背神經、胸前神經、副神經和胸長神經。當我們做這個動作的時候，如果你看到肩胛骨向下回錢的角度不夠。首先要考得考慮到這些是肌肉和神經的問題。

盂肱關節的後伸，其實這也是一個四關節聯動，他的主動運動的肌肉有：肱三頭肌、三角肌的後束、大圓肌、背闊肌胸大肌的胸部。與之拮抗的肌肉是：肱二頭肌、三角肌前束、喙肱肌和胸大肌的鎖骨部。支配這些肌肉的神經有: 肌皮神經、橈神經、腋神經、肩胛下神經、胸背神經和胸前神經。這些結構其實大家一看就能夠明白，在臨床上其實應用的時候也相對比較簡單，但我們發現後伸角度不夠的時候，我們都是把動作拆解起來進行評價的，後伸角度不夠的時候就考慮一下他的主動肌是否力量不足? 對於力量不足的主動肌我們要首先給與力量的強化，就是加強運動對抗來提高它的力量，然後看一下它的活動範圍是否達到，如果達到，我們就能推測是主動肌不行，這樣的話我們就可以針對性地進行訓練。還有的時候是因為神經失支配，而產生的主動肌力量不足，這個時候我們需要處理的並不是肌肉本身，而是支配他的神經。

如果是拮抗肌有問題，後伸角度達不到的時候，在做後生動作的時候，我們可以用手去觸診，如果相應的解抗劑非常緊張，那麼說明這個拮抗肌是不能夠有充足的延伸度的，他延伸不足的時候我們可以先對其進行針對性松解，就是松解它的起止點或者肌腹。當松解完之後再做動作仍然達不到我們所需要的角度的時候，這個時候我們還要考慮他的神經支配的問題，找到他支配他的神經，在哪裡受到了卡壓或者刺激，予手法或者針法以及其他方法解除，這樣的話我們再做一個評價，如果達到了角度講就告訴我們這個問題的根源是在神經而不是在肌肉本身。

內旋主要運動的是盂肱關節本身，內旋的主動肌有：胸大肌、三角肌前束、肩胛下肌、大圓肌和背闊肌。與之拮抗的肌肉有三角肌後束、岡下肌和小圓肌。支配的神經有：胸前神經、腋神經、肩胛下神經、胸背神經和肩胛上神經。處理方法的前面我已經說過了，這裡我只提一個問題就是三角肌的問題，大家能看到，三角肌即是主動肌又是拮抗肌，它的前束和後束是相互拮抗的。在臨床上我們常見到有一類患者，當你讓他做肩關節的後伸、內收和屈肘摸肩胛骨下角的動作的時候會出現，它就像小偷被警察抓住的時候把他胳膊扭過去之後出現肩胛骨的向前傾，這個時候他的疼痛卻不在後方而是在前方。這是什麼原因引起的呢？今天我還處理了一個這樣的患者，他就是肩前大結節、小結節、結節間溝。這個位置有壓痛，當時我們進行了觸診，觸診之後發現前方除壓痛之外，並沒有相應的條索和結節。相反，他緊張的肌束卻在後方，仔細觸診之後發他的位置正好是三角肌後束的所在。

為了驗證是否是三角肌後束引起了肩前的疼痛，我們對三角肌。後束的起點，也就是肩胛岡下緣進行了松解。然後在三角肌粗隆後部進行了松解，松解之後，再讓他做這個動作。患者不但後伸和內收的角度幅度大幅提高。而且肩前再沒有任何疼痛，這是今天新發現的一個問題。希望大家在臨床中去驗證一下是否是這樣的。

前臂旋前這個是我們最容易忽視的，因為肩關節的運動範圍問題和前臂很難能掛上鉤。但是這個動作如果沒有前面的旋前我們的拇指是無法夠到上方的肩胛下角和它涉及的關節包括繞尺上關節和橈尺下關節，涉及的主動肌有旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌、橈側腕屈肌和橈側腕長伸肌，與之拮抗的肌肉是: 肱二頭肌、旋後肌、肱饒肌和示指伸肌。支配這些肌肉的神經有：正中神經、肌皮神經和橈神經。這裡面需要側重解釋的問題就是: 前臂旋前不足，有可能是主動肌力量不足，它產生旋前動作最重要的是旋前圓肌和旋前方肌而與之拮抗的往往是肱二頭肌。與之拮抗的肌肉發生問題時，往往出在肱二頭肌上，因為在這個動作的過程中，肱二頭肌扮演多個角色，它既有長頭，對盂肱關節的作用，又有整體對肘關節的屈曲作用，同時還有對前臂旋前，因為他是橈骨能夠腕旋，所以說他參與了多個動作。所以說肱二頭肌受傷的幾率也是多的，而且在任何一個動作上發生問題都會影響他在其他兩個關鍵環節中所扮演的角色，在這裡面我們不要忽略了肱二頭肌。

屈肘動作涉及的關節有：肱尺關節和肱橈關節，它的主動肌很多，包括: 肱二頭肌、肱橈肌、肱肌、橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌、橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌和旋前圓肌。與之拮抗的肌肉有: 肱三頭肌、肘肌、尺側腕伸肌、指伸肌、小指伸肌和旋後肌。支配的神經主要是: 肌皮神經、正中神經、尺神經和橈神經。

屈肘不足的時候，我們往往會發現問題多出現在肱二頭肌的主動屈曲無力。原因還是以上說過的肱二頭肌在整個關節運動過程中扮演多個角色，而且肱二頭肌長頭腱常常出現炎症或者是出槽的情況，在這裡予以足夠的重視。同時肱三頭肌痙攣、短縮也是屈肘不足的一個常見因素，但是肱三頭肌松解的過程中不是很容易松解，他下方的附著點，面比較大，比較散，所以我們鬆懈的時候往往松解盂下結節的時候相對比較多。盂下結節的松節我們可以順著肩胛骨側緣向上推，推到遇到阻力時加固的測驗向上推推到。就有主力之後那個位置就是盂下結節。

內收動作主要是盂肱關節。他的主動肌有: 胸大肌、肱二頭肌、喙肱肌、崗下肌、肩胛下肌、大小圓肌和背闊肌，拮抗肌有：岡上肌、三角肌和胸大肌。這裡面最常出現問題的是喙肱肌。因為喙肱肌本身力量並不是特別大，但是這塊肌肉它的上部有肌皮神經常通過，往往肌皮神經出問題的時候會引起它所支配的肱二頭肌、肱肌和喙肱肌的無力或者是短縮。另外三角肌的中束是主要的拮抗肌，有些患者我們發現他做內收動作的過程中出現受限然後我們用手去觸診他的肩部的外側，會發現一個從肩峰一直下到三角肌粗隆這個區的一個縱型條索，這個時候我們就必須把它鬆開，這是內收受限的一個常見因素。另外喙肱肌損傷是比較隱蔽的一個因素，因為在臨床我們在觸診的時候，它上方是肱二頭肌的短頭覆蓋，我們摸不到他。而且你即使摸到了一條索，我們往往會誤認為是肱二頭肌的短頭，然而我們松姐這條肌肉的時候，由於力量很難滲透到下方的肌肉所以往往它被漏掉。那麼如何鑒別是肱二頭肌的短頭還是喙肱肌，這就需要我們做精確的觸診，因為它倆功能相近，所以不好鑒別，沒有辦法用動作來區分，所以我們觸診的時候沿喙突往下摸到這個縱型條索的時候，往下一直去追蹤，摸到肱骨幹中點，也就是三角肌粗隆的內側面，就消失了就是喙肱肌的問題，如果往下條索繼續存在，就是肱二頭肌短頭。

關於神經的問題我就不一一贅述了啊這裡只強調一點。如果松解肌肉發現療效不好或者反覆的時候，我們考慮是它支配神經可能出了問題，這個時候我們就要按照肌肉的神經支配找到是哪一條神經，然後再按照神經的走行路線去逐一排查。把它在哪些位置容易受卡壓，一一進行排查，找到是哪一點，然後進行松解松解，之後再進行動作的評估，如果解決了那證明就是神經的問題。推薦一個簡單的例子，我們就以肩胛上神經為例，肩胛上神經來緣於頸五六，我們首先要排查的就是頸4、5和頸5、6的椎間孔。接下來呢，首先要排查椎間孔是否有卡壓。然後還要對椎間孔的外口進行排查，因為這位置有斜角肌的起止點，我們知道斜角肌的起止點不只是單獨起於前結節或者後結節，其實前中後斜角肌都是起於相應的前後結節，形成一個V字形，神經根恰好從這個V字形的位置通過。如果說肌肉緊張這個V字形位置正好可以卡壓相應的神經，所以對於肩胛上神經來說我們都以頸4、5和5、6的椎間孔的外口進行相應的松解。接著往下我們還要排查，在肩胛骨區，肩胛上神經通過肩胛上切跡，然後繞到肩胛骨岡的外側再轉向內側通過肩胛下橫韌帶。所以在肩胛骨區、肩胛骨上切跡、肩胛岡的外側端和肩胛下橫韌帶區都是它的卡壓點，我們要一一進行排查。

對於肌肉的問題，主要是包括運動肌和拮抗肌，如果出現關節的活動受限，主要是運動肌的無力或者拮抗肌的短縮。運動肌的無力，我們可以通過主動和被動檢查去進行區分，對於拮抗肌的短縮主，動和被動都能夠檢測到，也就是主動、被動都受限的時候是拮抗肌的問題。如果說主動範圍不足被動範圍能夠達到那就是運動肌的問題，運動機無力。當然不管是運動肌無力還是拮抗肌短縮，我們都不能忘記一個重要因素，就是它背後支配神經的問題，所以對其相應支配神經的定點排查是至關重要的。

對於神經來說，神經的損害包括刺激性損害和破壞性損害兩種，不管受到擠壓、牽張還是物理、化學性刺激，神經都會發生一定損害，如果是刺激性損害，往往肌肉表現的是痙攣和疼痛；如果是破壞性損害，就會出現無力或皮膚感覺的障礙。

對於神經的問題，我們知道神經的受損包括物理性刺激引起和化學性刺激所引起，物理性刺激實際上應該包括除了擠壓以外的還有牽張的刺激。這種神經損害對於感覺神經來說，分為刺激性損害和破壞性損害。如果是刺激性損害的時候我們感覺到的往往是疼痛，而破壞性損害，出現的是皮膚感覺的減退。同時我們知道這些神經都是混合神經，它裡面不但有運動神經元、感覺神經元，還有交感神經。所以對於運動神經來說，往往受刺激之後它出現。

由於斜方肌的緊張，它就限制了肩胛骨的下迴旋，所以說頸椎的問題，引起斜方肌的任何損傷都會影響到肩關節。大家都知道有一些比較頑固的肩周炎我們局部治療、反覆治療用盡各種辦法都無效，其實它往往的問題出在頸椎。影響了支配肩關節相關肌肉的神經，所以肩關節局部的處理。是永遠治不好這種肩周炎的，我們必須把頸椎調好之後，他所有的支配神經都正常工作了肩關節周圍炎才能夠徹底的治癒。

除此之外再補兗一點，就是關節的問題，有的時候由於關節囊的攣縮，會把盂肱關節的位置改變，也就是出現肱骨頭所在的位置和關節盂的相對位置產生異常，現在圓肩的很多，最常見的是肱骨頭向前移位，也就是後方的關節囊緊縮，它會擠著肱骨頭向前移位，這樣的肩關節的功能異常自然就會產生。除了這些以外，關節以外的問題還有很多很多，比如說頸椎的問題，如果頸椎有問題了，肩關節和頸椎共用的肌肉就是斜方肌，這只是其一，如果斜方肌有問題了頸椎也會出現問題，肩關節相應也會出現問題。

另外，胸椎、腰椎、骨盆都和肩關節的運動有一定的關聯性，這些也不容忽視，你比如說在外展的過程中，胸椎也是發生側彎的，我們做盂肱關節的內收，胸針也是運動的，腰椎也是運動的，他們之間都是相互協同才能夠產生正常的運動軌跡。所以說任何一個位置的異常，都會對肩關節的運動產生一定的影響。