子宮內膜薄怎麼辦？9 大法寶要用好

在輔助生殖技術中，我們對子宮內膜的要求除了內膜厚度外，還要看內膜的分型。

什麼是子宮內膜的分型？

我們利用陰道超聲來對內膜形態進行分型：以典型三線型或者多層子宮內膜，其中外層和中央回聲線較強，外層和宮腔中線之間回聲較低或者為暗區為 A 型；以均一中等強度的回聲，宮腔強回聲中線斷續不清為 B 型；以均質強回聲，沒有宮腔中線回聲為 C 型 ^【1】。

B 型子宮內膜

研究者對子宮內膜的研究包括子宮內膜厚度、形態、子宮內膜的容積、內膜蠕動波、內膜下血流及血流動力學參數，但臨床上在輔助生殖技術中的臨床應用主要集中在子宮內膜厚度、形態，目前比較公認的觀點是 HCG 日子宮內膜厚度<8 mm="" 時，子宮內膜容受性明顯下降，且不存在子宮內膜厚度上限值，a="" 型較="" c="">

當發現 HCG 日子宮內膜未達到公認標準時，我們有什麼方案來改善子宮內膜呢？

對於內膜厚度方面，我們通過學習常亞傑 ^【2】等學者的文章來了解改善子宮內膜的方案。

對因治療

對於懷疑因宮腔粘連、子宮內膜結核等導致內膜薄者，首先予解除病因治療。宮腔鏡下宮腔粘連切除術成為治療宮腔粘連的標準方法，術後應用大劑量雌激素周期（戊酸雌二醇 2～3 mg/次，每日 3 次）治療來預防粘連複發及刺激子宮內膜的生長，加速裸露區上皮化，使之不相互重新粘連有利於新生內膜的生長，以達到改善月經情況及促內膜修復的效果。

Bahadur 等【3】通過抗結核治療（感染科醫生協助診治）聯合宮腔鏡瘢痕粘連電切術治療內膜結核致內膜受損者，可基本恢復宮腔正常形態並增加子宮內膜厚度，有利於進一步助孕措施的進行。

低劑量阿司匹林

對使用大劑量雌激素（戊酸雌二醇 2-5 mg/次，每日 2～3 次）治療的患者，因考慮雌激素對血流的影響，聯合應用阿司匹林（100 mg）減少血栓的風險是有所裨益的，可以一起使用至妊娠 8 周。

己酮可可鹼聯合維生素 E

己酮可可鹼為非特異性外周血管擴張葯，其代謝產物具有改善血液黏度和改善微循環作用，可改善紅細胞變形能力並抑制中性細胞黏附與激活，增加局部血流。維生素 E 具有促進女性雌激素分泌功能，還是一種很重要的血管擴張劑，具有抗氧化保護機體細胞免受自由基的毒害等作用。

多項研究表明己酮可可鹼聯合維生素 E 治療可顯著改善內膜厚度及局部血流。用法：己酮可可鹼，400 mg/次，每日 3 次；維生素 E 50～100 mg，每天一次。

枸櫞酸西地那非

用法：經陰道給予西地那非 100 mg/d 治療後子宮內膜厚度明顯改善。

顆粒細胞集落刺激因子

顆粒細胞集落刺激因子 (granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF) 是重要的促細胞增殖及定向分化的細胞因子，人子宮內膜上存在 G-CSF 及其受體，並隨月經周期變化。月經周期中子宮內膜間質的炎性細胞的數量及密度呈周期性變化，通過合成相關細胞因子、水解酶而參與子宮內膜的修復和生長。巨噬細胞等炎性細胞做為化學趨化因子誘導白細胞進入內膜間質中，協助內膜血管的形成。

用法：G-CSF 30 mU(300 mg/ml) 進行宮腔灌注。

生長激素

生長激素 (growth hormone，GH) 為腦垂體遠側部腺垂體合成並分泌的單鏈蛋白質類激素，通過與其受體或誘導胰島素樣生長因子 1(insulin．like growth facter，IGF-1) 的生成而調節生殖功能，可能改善子宮內膜。皮下注射：4U，每天 1 次或隔天一次。

仿生物電刺激

生物電刺激脈衝可改善盆腔局部環境及循環，目前已廣泛應用於婦科疾病中，如特發性慢性盆腔、痛經等，並取得良好的臨床預後。

幹細胞治療

目前已將骨髓間質幹細胞（BMSCs）、子宮內膜幹細胞（EDSCs）、人胚胎幹細胞（h ESCs）、人臍帶華通膠間充質幹細胞（WJ-MSCs）、羊膜幹細胞應用於薄型子宮內膜治療，但暫處於研究階段 ^【4、5】。

對於內膜容受性方面

孫家珍 ^【6】研究表明：於排卵前 2 d 及排卵日分別給予 hCG500 IU 宮腔灌注 1 次，可以更有效地提高複發性流產（RSA）患者的臨床妊娠率。馬淳 ^【7】也進一步驗證了孫家珍的研究結果。

劉傑等 ^【8】發現，在月經第 3～4 天，於 Gn 啟動日行子宮內膜輕創術能顯著提高 IVF-ET 周期臨床妊娠率、胚胎種植率和活產率；Neelam 等 ^【9】進行 Meta 分析發現，宮腔鏡檢查及子宮內膜診刮、活檢可改善反覆種植失敗患者的妊娠結局。庄燕燕 ^【10】研究表明：宮腔鏡檢查聯合子宮內膜輕創術可以提高 FET 周期的臨床妊娠率、胚胎種植率。宮腔異常的患者經宮腔鏡治療後可改善子宮內膜的容受性。

子宮內膜輕創術具體操作有如下幾種方法：1. 用 4 號刮匙輕輕搔刮整個宮腔 1～4 次，刮出組織送常規病理檢查，排除內膜病變 ^【10】；2. 在 B 超引導下，由專人用特小號刮匙表淺地搔刮宮腔各面並取內膜活檢 ^【11】；3. 用探針探子宮深度，以 5 號小刮匙輕柔搔刮子宮腔內膜各面一圈，刮出子宮內膜標本送病理檢查 ^【8】。

GnRH-a【12】降調節（1.8-3.75 mg）聯合雌（補佳樂 3-5 mg/次，2 次/日）、孕激素周期用於冷凍胚胎移植的子宮內膜的準備，適用於子宮腺疾病、子宮內膜異位症、多囊卵巢綜合症、不明原因的反覆種植失敗、薄型子宮內膜、盆腔手術史、月經期高孕酮等。

廣東省有些專家總結子宮內膜的處理方案用了六個字，我再擴充一下總結十個字，就是：吃吃（雌激素、阿司匹林、維生素 E 等）、灌灌（宮腔灌 HCG、顆粒細胞集落刺激因子等）、刮刮（子宮內膜輕創術、活檢術等）、電電（盆底生物電治療）、針針（生長激素、GnRH-a 等），這也便於大家進行記憶。

參考文獻

【1】中華醫學會．臨床診療指南-內分泌及代謝性疾病分冊．北京：人民衛生出版社，2005：6．

【2】常亞傑; 粱曉燕. 輔助生殖技術周期中薄型子宮內膜的相關機制及臨床對策．實用婦產科雜誌．2014．30(11)：820-823.

【3】Bahadur A，Malhotra N，Mittal S，et a1．Second-look Hysteroscopy after antitubercular treatment ininfertile women with genital tuberculosis undergoing artificial reproductive therapy[J]．Int J Gynaecol Obstet，2010，108(2)：128-131．

【4】余璐萍; 劉英. 幹細胞治療薄型子宮內膜的研究進展．國際生殖健康/計劃生育雜誌．2016．35(4)：331-334.

【5】張燕燕; 許慕慧; 馬玲璇; 劉桂香; 徐成康; 李璽. 羊膜幹細胞用於修復損傷子宮內膜的動物實驗研究．現代醫院．2016．16(8)：1115-1117.

【6】孫家珍; 陳帆; 南燕; 申素芳. 排卵期宮腔灌注 hCG 對複發性流產患者子宮內膜胞飲突及臨床妊娠率的影響. 廣東醫學．2014．35(16)：2537-2540.

【7】馬淳; 田莉. 排卵期宮腔灌注 hCG 對複發性流產患者子宮內膜胞飲突及臨床妊娠率的影響．實用臨床醫藥雜誌．2016．20(21)：69-71.

【8】劉傑; 鄭潔; 雷亞蘭; 孫虹; 李薇; 夏敏; 章漢旺. 子宮內膜輕創術對體外受精-胚胎移植治療結局的影響．實用醫學雜誌．2012．28(5)：748-750.

【9】Neelam P，Tarek G，Luciano GN，et a1．Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure：a systematic review and meta-analysisf [J]．Reproductive Biomedicine Online，2012，25(6)：561-571.

【10】庄燕燕; 夏飛; 周衛琴; 何琦; 茅彩萍; 華月琴; 吳志南. 冷凍胚胎移植前應用宮腔鏡檢查聯合子宮內膜輕創術的意義．實用婦產科雜誌．2015．31(7)：520-523.

【11】黃曉陽; 陳莉; 楊海燕; 許培箴; 邢寶玲 ．子宮內膜輕創術對子宮內膜容受相關因子表達的影響．陝西醫學雜誌．2013(10)：1282-1284.

【12】韓笑; 陳圓輝; 張少娣; 徐曉航; 張翠蓮. GnRH-a 降調節方案用於凍融胚胎移植內膜準備的適宜人群簡．生殖醫學雜誌．

編輯：高瑞秋

投稿：gaorq@dxy.cn 

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