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上肢及上肢帶骨骨折

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鎖骨骨折

1、肩鎖關節脫位：鎖骨外端高於肩峰，甚至形成梯狀畸形，向下牽拉上肢時，骨外端隆起更明顯；向下按壓骨外端可恢復，鬆手後又隆起；X線片顯示肩鎖關節脫位。

2、胸鎖關節脫位：兩側胸鎖關節不對稱，可有異常活動，鎖骨內端可突出或空虛。

3、臂叢神經癱疾：易與嬰幼兒鎖骨骨折相混淆。前者鎖骨仍完整，同時可見典型的肩部內收內旋、肘部伸直畸形；一般在2-3個月後可有顯著恢復。

2

肩胛骨骨折

1、肋骨骨折：傷後胸部疼痛，咳嗽及深呼吸時疼痛加重；擠壓胸廓時，骨折部分疼痛加劇；有時可合併氣、血胸；X線片示肋骨骨折。

2、肱骨外科頸骨折：多為傳達暴力所致，上臂內側可見瘀斑，有疼痛、壓痛、功能障礙，可觸及骨擦感及異常活動。

3

肱骨大結節骨折

1、肩關節前脫位：受傷機制與本病相近，也表現為肩部腫痛，活動受限，但有方肩畸形，可捫及異位肱骨頭，肩關節彈性固定，有時兩者常合併存在。

2、肩峰骨折：均為肩部腫痛，但壓痛點位於肩峰部，被動外展時可有一定的活動度；X線片可見肩峰骨折。

3、肱骨外科頸骨折：癥狀、體征相似，但本病腫脹及瘀斑較明顯，肱骨上端環形壓痛，可有異常活動；Ⅹ線片見骨折線位於肱骨外頸，亦可兩者合併存在。

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肱骨外科頸骨折

1、肩關節前脫位：亦表現肩部疼痛、壓痛、活動受限，典型方肩畸形；但傷肢外展250一300位彈性固定，搭肩試驗陽性；X線可鑒別，有時兩者合併存在。

2、肱骨大結節骨折：肩外側大結節處壓痛，外展活動受限，上臂內側無瘀斑，無環形壓痛。

3、肩部挫傷：系直接暴力所致，局部皮膚有擦傷、瘀斑，腫脹、壓痛局限於著力部位，無環形壓痛及縱向叩擊痛；X線片無骨折徵象。

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肱骨幹骨折

1、肱骨外科頸骨折：腫痛在肩部，肱骨上端壓痛；X線正位片及穿胸位可顯示骨折線在肱骨解剖頸下2一3cm；治療後骨折多能癒合。

2、肱骨髁上骨折：多發生於兒童，肘部腫脹較明顯，呈靴狀畸形；X線片示骨折線在肱骨下端扁薄處；治療後常遺有肘內翻畸形。

3、上臂扭傷：壓痛局限於損傷部位，有牽拉痛，上臂功能障礙較輕；無環形壓痛及縱向叩擊痛，無異常活動。

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肱骨髁上骨折

1、肘關節後脫位：兒童肘關節後脫位極少見，脫位後肘後三角關係改變，患肢縮短，屈肘彈性固定；X線片可確診。

2、肱骨外髁骨折：腫脹及壓痛局限於肘外側，有時可觸及骨折塊；X片攝片橈骨縱軸線不通過肱骨小頭骨化中心。

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肱骨髁間骨折

1、肱骨髁上骨折：多發生於兒童，肘部腫脹疼痛相對較輕；X線片示骨折線未波及關節面；治療後肘關節功能恢復較好。

2、肘關節後脫位：彈性固定於135°左右，肘窩前方飽滿，可捫及肱骨滑車；肘後鷹嘴異常後突，上方凹陷、空虛；X線攝片有脫位徵象，無骨折。

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肱骨外髁骨折

1、肱骨髁上骨折：腫痛較明顯，呈環周壓痛；X線片示骨折線不波及關節面，橈骨縱軸線通過肱骨小頭骨化中心。

2、肱骨小頭骨折：單純的肱骨小頭骨折多見於成人，合併部分外髁的肱骨小頭骨折以兒童多見。亦有肘外側及肘部的腫脹、疼痛，功能障礙；肘關節伸屈活動受限，尤其屈曲90-100°，常發生肘部疼痛加重並有阻力感覺；X線表現常有特徵性，需仔細觀察正、側位X線片。

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肱骨內上髁骨折

1、肘關節後脫位：兩者均有肘部疼痛、腫脹，伸直位固定。但脫位為環擊腫痛，彈性固定於135°、肘窩可捫及肱骨遠端，鷹嘴上方空虛，肘部呈靴狀畸形；X線片示脫位、無骨折征。關節向後內或後外脫位，肱骨內上髁骨折常可合併肘關節向後內或後外脫位。

2、肱骨內髁骨折：在小兒肱骨內髁內骨化中心未出現之前，X線上不能顯示骨化中心位置。肱骨內髁骨折與內上髁骨折主要根據X線片上肱骨小頭肱骨內上髁及橈骨小頭骨化中心的位置變化加以鑒別。

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尺骨鷹嘴骨折

肘關節脫位：兩者均有肘部疼痛，伸直位固定。但脫位為環周腫痛，彈性固定於135°，肘窩可捫及肱骨遠端，肘關節主、被動活動均受限；X線示肘關節脫位，無骨折征。

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橈骨頭骨折

肱骨小頭骨折：受傷機制相似，肘外側腫痛，肘關節活動受限；但壓痛點在肱骨遠端外側，肘關節屈伸活動受限，前臂旋轉活動尚可；X線片可明確鑒別。

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尺骨上1/3骨摺合並橈骨頭脫位

尺橈骨幹雙骨折：癥狀、體征相似，兒童及成人均可見；X線片示尺橈骨幹骨折線在任何水平，無橈骨頭脫位征。

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尺橈骨幹雙骨折

孟氏骨折：在肘前方可觸及脫位的橈骨頭關節面，X線攝片可見橈尺骨幹雙骨折，尺骨骨折線在近1/3處並有橈骨頭向前脫位。

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橈骨下1/3骨摺合並下尺橈關節脫位

1、尺橈骨幹下1/3骨折：前臂中下段腫痛、畸形，異常活動，前臂旋轉功能受限，尺橈骨下1/3可捫及骨擦感，前臀活動障礙更明顯；X線片示尺橈骨幹下1/3骨折，無下尺橈關節脫位。

2、橈骨下段骨折並下尺橈關節脫位：腕部腫痛、增寬，腕關節屈伸活動受限，明顯餐叉樣畸形，無橈骨下1/3處異常活動；X線片常見合併尺骨莖突撕脫。

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腕舟骨骨折

1、先天性雙舟骨：臨床上較少見，在X線攝片上兩塊骨之間，界限清楚、整齊、光滑，無緻密壞死或邊緣不整齊現象。

2、橈骨莖突骨折：腕部橈側腫脹、疼痛，有骨擦音，X線片見骨折線在橈骨莖突。

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掌骨骨折

掌指關節脫位：局部腫痛，活動功能障礙，彈性固定在過伸位，可捫及脫位的掌骨頭；X線片見掌、指關節脫位，無三角形骨塊。

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指骨骨折

1、指間關節脫位：近關節部腫痛、活動障礙；指間關節彈性固定在伸直位；X線可確診，常伴有撕脫骨折。

2、伸肌腱斷裂：指背側疼痛，伸指功能障礙，被動活動正常；X線片無骨折征。

下肢及下肢帶骨骨折

1

股骨頸骨折

1、股骨轉子間骨折：受傷機制與本病相似，但患者年齡常更大，局部腫脹明顯，壓痛點在股骨為粗隆部，皮膚一般可見瘀斑；X線片可助鑒別。

2、髖關節後脫位：常見於青壯年，有強大暴力損傷史；患肢彈性固定於屈髖、屈膝、內收、內旋位，在臀後可捫及脫出的股骨頭；X線片可鑒別。

2

股骨轉子間骨折

1、股骨頸骨折：受傷機制與本病類似，但年齡相對較小，局部腫脹及痕斑不甚明顯，壓痛點在腹股溝中點；X線可助鑒別。

2、髖關節後脫位：常見於青壯年，有強大暴力損傷史；忠肢彈性固定於屈髖、屈膝、內收、內旋位，在臀後可捫及脫出的股骨頭；X線片可鑒別。

3、股骨幹上1/3骨折：青壯年及兒童多見，有明顯外傷史；局部壓痛敏銳，出現短縮、成角或旋轉畸形，可扣及骨擦感和異常活動；X線片示股骨幹骨折。

3

股骨幹骨折

1、股骨轉子間骨折：常見於老年人，壓痛點在股骨大轉子；X線片可鑒別。

2、股骨髁上骨折：股骨髁上處壓痛敏銳、骨擦感和異常活動；X線片示髁上骨折。

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股骨髁上骨折

1、膝關節脫位：暴力強大，疼痛劇烈，腫脹嚴葷，膝關節彈性固定在某一位置上，無骨擦音；X線可鑒別。

2、髕骨骨折：膝前髕骨部位壓痛，有移位骨折可捫及骨折分離所致的凹陷，伸膝功能障礙；X線攝片可協助鑒別。

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股骨髁間骨折

股骨髁上骨折：骨折發生在腓腸肌起點以上2-4cm範圍內，短縮、成角、旋轉畸形，可有異常活動；X線攝片骨折線不進入關節。

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髕骨骨折

1、副髕骨肯折：局部無明顯壓痛，伸膝無明顯受限；X線片見骨塊邊緣整齊、光滑，多對稱存在，多發生在髕骨的外上角。

2、股骨髁部及髁上骨折：受傷暴力較大，壓痛點在股骨髁部及髁上，可出現畸形，有骨擦音，X線攝片可鑒別。

3、脛骨平台骨折：壓痛點在脛骨內外側平台，髕骨前面摸不到裂隙；X線攝片可鑒別。

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脛骨髁骨折

1、股骨髁部骨折：暴力強大，壓痛點在股骨髁部，X線片示股骨髁骨折。

2、髕骨骨折：髕骨部壓痛、裂隙，膝不能伸直，X線片示髕骨骨折。

8

踝部骨折脫位

1、距骨骨折脫位：多由高處跌下所致，壓痛點在距骨，X線片可協助鑒別。

2、踝部韌帶損傷：多由踝關節扭傷所致，腫痛，壓痛點在內踝下方或外踝的前下或下方，無骨擦音和畸形；X線攝片可排除骨折。

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距骨骨折

1、踝部骨折：壓痛點在內或外踝，有畸形和骨擦音；X線攝片可協助診斷。

2、跟骨骨折：高處跌下所致，足跟部有瘀斑、壓痛，骨折移位嚴重出現扁平足，後跟增寬；X線攝片可鑒別。

3、先天性距骨後三角骨：無明顯外傷史，多由扭傷踝部照片時發現，照雙側X線片對比多為對稱性，三角骨與距骨後側緊密相連，骨片界線清晰、光滑。

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足舟骨骨折

1、距骨骨折：多由高處跌下所致，壓痛點在距骨，X線攝片可鑒別。

2、副舟骨：為對稱性，與舟骨體連接平面齊整光滑，局部無壓痛。

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趾骨骨折

趾拓或趾間關節脫位：足趾彈性固定在某一位置，無骨擦音；X線片可鑒別。

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跖骨骨折

1、第五跖骨基底骨骺未閉：小兒受到外傷後出現腫脹、疼痛，不能行走，攝片發現有骨骺未閉合時，與健側對比，以便明確診斷。

2、腓骨長肌腱籽骨：受傷後同樣有腫張、疼痛，但腫脹、疼痛不明顯，骨片光滑、規則，雙側均有。

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胸骨骨折

胸壁軟組織挫傷：無畸形及骨擦感，胸廓擠壓征陰性，X線片無骨折征。

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肋骨骨折

胸壁軟組織挫傷：傷後初期疼痛逐漸加重，無明顯固定的壓痛點；且不能觸及背擦感，胸廓擠壓征陰性；X線攝片可鑒別。

脊柱骨盆骨折

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脊髓損傷

1、脊椎前角灰質炎：多見於小兒；否認外傷史，一般都有高熱史；往往出現的是部分肌群的癱疾；X線攝片無骨折脫位。

2、脊柱結核：無明顯外傷史；有全身結核中毒癥狀、冷膿腫、瘺道；X線片可鑒別。

3、脊柱脊髓腫瘤：一般無外傷史；神經癥狀逐漸加重，疼痛晚上較甚；X線攝片及CT掃描可協助鑒別。

2

頸椎骨折脫位

頸椎病：多見於老年人，無明顯外傷史或傷前已有癥狀；訴雙手麻木無力或頭暈外，常不合併截癱，部分截癱患者常為漸進性；X線攝片可明確鑒別。

3

胸腰椎骨折脫位

急性腰扭傷：多為腰部用力過度或體位不正閃扭所致，無縱向叩擊痛和後凸畸形；X線攝片檢查可明確診斷。

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骨盆骨折

1、股骨頸或股骨粗隆間骨折：多見於老年人；患肢常有短縮外旋畸形，大粗隆上移；X線片可鑒別。

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尾椎骨折脫位

鉤狀尾骨：無壓痛，肛門指檢無明顯活動或僅有輕度活動感。

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腰椎問盤突出症

1、腰椎後關節紊亂：相鄰椎體的上下關節突構成腰椎後關節，為滑膜關節，有神經分布。當後關節上、下關節突的關係不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生後關節創傷性關節炎，出現腰痛。此種疼痛多發生於棘突旁1.5cm處，可有向同側臀部或大腿後的放射痛，易與腰椎間盤突岀症相混。該病的放射痛一般不超過膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出症。

2、腰椎管狹窄症：間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離後，下肢酸脹、麻木、無力，須蹲下休息後方能繼續行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點。少數伴有根性神經損傷的表現，嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT等特殊檢查可進一步確診。

3、腰椎結核：早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片可見椎體或椎弓根破壞，CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。

4、椎體轉移瘤：疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發腫瘤，X線片可見椎體溶骨性破壞。

5、脊髓瘤和馬尾神經瘤：為慢性進行性疾患，無間歇好轉和自愈現象，常有大小便失禁，腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻，脊髓造影檢査可明確診斷。

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骨關節炎

1、類風濕關節炎：女性多於男性，受累關節疼痛劇烈，晨僵明顯，好發於四肢小關節，常呈對稱性腫脹。活動期血沉增快，類風濕因子多為陽性，X線片常可見骨質疏鬆及不同程度的骨質破壞。

2、風濕性關節炎：有鏈球菌感染史，並常於再次感染鏈球菌後複發，疼痛呈遊走性，活動期血沉增快，抗鏈「0」陽性。X線檢查多無異常發現。

3、膝關節非特異性滑膜炎：表現為反覆出現的膝關節腔積液，浮髕試驗陽性。膝關節腫脹程度與該關節疼痛及活動受限程度不一致，關節腫脹很嚴重，但關節疼痛卻較輕，常表現為悶脹感。X線片僅表現軟組腫脹。

4、強直性脊柱炎：多發生於年輕男性，主要病變在韌帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節樣改變，而椎間盤則很少累及，X線表現與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關節X線改變為主。

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痛風性關節炎

1、類風濕關節炎：女性多於男件，受累關節疼痛劇烈，晨僵明顯，好發於四肢小關節。活動期血沉增快，類風濕因子多為陽性，Ⅹ線片常可見骨質疏鬆及不同程度的骨質破壞。

2、風濕性關節炎：有鏈球菌感染史，並常於再次感染鏈球菌後複發，疼痛呈遊走性，活動期血沉增快，抗鏈「0」陽性。X線檢查多無異常發現。

3、銀屑病性關節炎：男性居多，常非對稱性侵犯遠端跖趾關節，且有1/5患者血尿酸偏高，但患者多發於銀屑病之後，多侵犯跖趾關節遠端，半數患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起，X線影像可見嚴重關節破壞，關節間隙增寬，跖趾末節骨端骨質吸阪縮短如刀削狀。

4、結核變態反應性關節炎：常累及小關節，逐漸波及大關節，且多發性，遊走性，病人體內有活動病灶，無關節強直畸形，關節周圍皮膚常有結節紅斑，X線片示骨質疏鬆，無骨皮質缺損改變，滑液可見較多單核細胞，但無尿酸鹽結晶，結核菌素試驗陽性，抗癆治療有效。

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髖關節疾病鑒別診斷

1、髖關節骨關節病：髖關節骨關節病亦有稱之為肥大性關節炎、增生性關節炎、老年性關炎、退行性關節炎、骨關節病等，分為原發性及繼發性。原發性多發於50歲以上肥胖者。常為多關節受損，發展緩慢。早期癥狀輕，多在活動時發生疼痛，休息後好轉。嚴重時，休息亦痛，與骨內壓增高有關。髖部疼痛因受寒冷、潮濕影響而加I重，常伴有跛行，疼痛部位可在髖關節的前面或側方，或大腿內側，亦可向身體其他部位放射，如坐骨神經走行區或膝關節附近，常伴有晨僵，嚴重者可有髖關節屆曲、外旋和內收畸形，髖關節前方及內收肌處有壓痛, Thomas征陽性。除全身原發性骨關節炎及附加創傷性滑膜炎以外，血沉在大多數病例中正常。

關節液分析：白細胞計數常在1.0×109/L以下。X線表現為關節間隙狹窄，股骨頭變扁，肥大，股骨頸變粗變短，頭頸交界處有骨贅形成，而使股骨頭呈蕈狀。髖臼頂部可見骨密度增高，外上緣亦有背贅形成。股骨頭及髖臼可見大小不等的囊性變，囊性變周圍有骨質硬化現象，嚴重者可有股骨頭外上方脫位，有時可發現關節內遊離體，但組織病理學顯示股骨頭並無缺血，無廣泛的骨髓壞死，顯微鎲下可見血流淤滯，髓內纖維化，骨小粱增厚現象，這與血循環異常有關。這是與股骨頭缺血性壞死的重要區別點。繼發性髖關節骨性關節炎常繼發於髖部骨折、脫位、髖臼先天性發育不良，扁平髖、股骨頭滑移、lesg-calve- Penh病、股骨頭缺血壞死、髖關節感染、類風濕性關節炎等，常局限於單個關節，病變進展較快，發病年齡較輕。

2、類風濕性關節炎：類風濕性關節炎在髖關節起病少見，出現髖關節炎時，病人上下肢其他關節常已有明顯的類風濕性病變。一般累及雙側髖關節病人多為15歲以上的男性青年。病人可有食慾減退、體重減輕、關節疼痛、低熱等前驅癥狀，常伴有晨僵，隨後關節腫脹、疼痛，開始可為酸痛，隨著關節腫脹逐漸明顯，疼痛也趨於嚴重，關節局部積液，溫度升高，開始活動時關節疼痛加重。活動一段時間後疼痛及活動障礙明顯好轉。關節疼痛與氣侯、氣壓、氣溫變化有相連關係，局部有明顯的壓痛和肌肉痙攣，逐漸發生肌肉萎縮和肌力減弱，常有自發性緩解和惡化趨勢相交替的病變過程。

類風濕性關節炎是全身性疾病，除關節有病埋改變外，逐步涉及心、肺、脾及血管、淋巴、漿膜等臟器或組織。病人可有類風濕性皮下結節，常見於尺骨嘴處及於指伸側，在身體受傷部位也可能見到，X線表現可有關節間隙狹窄和消失，髖臼突出，股骨頭骨質疏鬆、萎縮、閉孔縮小、關節強直，除髖關節外四肢對稱性的小關節僵硬、疼痛、腫脹和活動受限。化驗檢查可有輕度貧血，白細胞增高，血沉加快，類風濕因子陽性，部分病人抗鏈球菌溶血素0升高，a1球蛋白在類風濕慢性期明顯增高。a2球蛋白在類風濕早期即升高，病情緩解後即下降，β球蛋白升高時類風濕病情嚴重。Y球蛋白升高則反映臨床癥狀的發展，類風濕病人血清免疫球蛋白(Ig)升高率為50%~60%，多為IgG和IgM升高，滑液凝塊試驗見凝塊點狀或雪花狀，關節滲液的纖維蛋白凝固力差，滑膜和關節組織活檢呈典型的類風濕病變。

類風濕性髖關節炎常合併股骨頭缺血性壞死，其原因：①可能為風濕本身造成關節軟骨面破壞，滑膜炎症，影響股骨頭血運，造成股骨頭缺血性壞死。②為治療類風濕而大劑量應用激素所造成。

3、髖關節結核：病人多為兒章和青壯年，髖關節結核中，單純滑膜結核和單純骨結核都較少，病人就診時大部分表現為全關節結核。發病部位以髖臼最好發，股骨頸次之，股骨頭最少。患者有消瘦、低熱、盜汗、血沉加快。起病緩慢，最初癥狀是髖部疼痛，休息可減輕。由於膝關節由閉孔神經後支支配，兒童神經系統發育不成熟，由閉孔神經前支支配的髖部疼痛時，患兒常訴說膝部疼痛。成年時發病的髖關節結核，髖關節疼痛十分劇烈，夜不能卧，一直保持坐位，隨之出現跛行。病側髖關節有時可見輕度隆起，局部有壓痛，除股三角外，大轉子、大腿根部，大腿外上方和膝關節均應檢查是否有腫脹，晚期患者可見髖關節處竇道形成。

早期髖關節伸直，內旋受限，並有髖畸形，Thomas征及4字試驗陽性。足跟

叩擊試驗陽性。合併病理性脫位者大轉子升高，患肢短縮，且呈屈曲、內收位。X線檢查對本病的早期診斷很重要，應拍骨盆正位片，仔細對比兩側髖關節。單純滑膜結核的變化有：①患側髖臼與股骨頭骨質疏鬆，骨小梁變細，骨皮質變薄。②由於骨盆前傾,患側閉孔變小。③患側的滑膜與關節囊腫脹。④患側髖關節間隙稍寬或稍窄，晚期全關節結核關節軟骨面破壞，軟骨下骨板完全模糊。結核菌素試驗適用於4歲以下的兒童,髖關節穿刺液做塗片檢查和化膿菌及結核菌素培養，對本病診斷有一定價值，但髖關節位置深在，有時穿刺不一定成功，手術探查取組織活檢，是最準確的診治方法。

4、化膿性關節炎：一般多發於嬰幼兒和少年兒童，感染途徑多數為血源性播散，少數為感染直接蔓延，起病急，全身不適、疲倦、食慾減退、寒戰、高熱、髖關節劇痛，活動時加劇，患肢常處於屈曲、外展、外旋的被動體位。由於閉孔神經後支分布於膝關節處，亦可有膝關節疼痛，髖關節腫脹，觸之飽滿並有明顯壓痛，髖關節屈曲，內、外旋、內收、外展均受限，足跟叩擊試驗陽性。 Thomas征陽性。白細胞及中性分數增高，血沉加快，血培養可有致病菌生長，髖關節穿刺發現髖關節液呈血性漿液性或膿性混濁性，檢查可發現大量白細胞、膿細胞，細菌培養可發現致病菌。X線表現早期可見髖關節腫脹積液，關節間隙增寬，感染數天後膿腫可穿破關節囊向軟組織蔓延，X線可見關節軟組織臚脹，主要表現為閉孔外肌及閉孔內肌征。關節軟骨破壞後，關節間隙變窄，軟骨下骨質疏鬆破壞，晚期化膿性病變從關節囊、韌帶附著處侵入，形成骨內膿腫，很快出現骨質破壞，關節塌陷，關節間隙消夫。最後發生骨性融合。

5、強直性脊椎炎：常見於男性，20~40歲多見。最多見於骶髂關節和腰椎，其次為髖、膝、胸椎、頸椎。髖關節受累者大都伴有骶髂關節、腰椎的病變。本病起病緩慢，多表現為不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活動後減輕，由於骶髂關節炎的反射，部分病人出現坐骨神經痛癥狀，以後腰腿痛逐漸向上發展，胸椎及胸肋關節出現僵硬，出現呼吸不暢。頸椎活動受累時，頭部活動受限，整個脊柱嚴重僵硬。由於椎旁肌痙孿，病人站立或卧位時，為了減輕疼痛，脊柱漸呈屈曲位，病人表現為駝背畸形。早期骶髂關節可有局部壓痛，骨盆分離試驗、擠壓試驗陽性。一般於起病後3~6個月才出現X線表現。骶骼關節最早出現改變，顯示骼骨軟骨下有磨砂樣增生帶。病變進一步向上蔓延，侵犯整個關節，關節邊緣呈鋸齒樣，軟骨下硬化帶增寬，骨線模糊，關節間隙消失，骨性強直。脊椎的改變發生在骶骼關節病變之後，髖關節受累常為雙側，早期可見骨質疏鬆，關節囊膨隆和閉孔縮小。中期間隙狹窄，關節邊緣囊性改變或髖臼外緣和股骨頭邊緣骨質増生(韌帶贅)。晚期可見髖臼內陷或關節呈骨性強直。化驗檢查可有輕度貧血，血沉加決，血清鹼性磷酸酶增高。最近研究表明，90%以上的病人組織相容抗原HLA-B27為陽性。

6、髖關節的惡性腫瘤：本病常見於10-20歲的青少年，男性多，以疼痛為主要癥狀。活動後疼痛加劇。髖部病變位於股骨頭骨骺中，可引起髖關節功能障礙。本病進展緩慢，可多年無明顯進展，疼痛輕微，X線片可見股骨頭骨骺部或近骨骺端有一圓形或橢圓形的透亮區，為中心或偏心性生長，邊緣清晰，可有硬化壁，很少有骨膜反應。腫瘤內可有斑點狀或斑片狀鈣化陰影。

7、股骨頭壞死：股骨頭壞死有多種原因。創傷性的股骨頭壞死，由於股骨頸骨折做完固定，或保守治療，骨折不癒合，出現股骨頭壞死；長期大量的使用糖皮質激素，也是股骨頭壞死的原因之一；還一個常見的原因是酒精，過度酗酒出現酒精中毒，導致股骨頭壞死。股骨頭壞死的特點是先出現骨壞死的疾病，繼而出現股骨頭的塌陷，然後再出現骨性關節炎。它與骨性關節炎的疾病進展特點不一樣。

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膝關節疾病鑒別診斷

1、髕骨半脫位：最多見於十幾歲的女孩和年輕婦女，發作性的膝關節打軟，Q角增大(>15°)。髕骨恐懼試驗( Patellar apprehension sign)陽性。輕度積液，中、重度積液說明有關節內血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。

2、脛骨結節骨骺炎：多見於十幾的男孩(特別是正處於快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩)，疼痛局限於脛骨結節，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情。脛骨結節局部腫脹、發熱、壓痛，抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節時可引發疼痛，沒有關節積液。X線攝片可陰性，或可見脛骨結節處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結節前軟組織腫脹。偶可見脛骨結節撕脫樣改變(須與撕脫骨折鑒別)。

3、Sinding- Larsen- Johansson Disease：好發人群與脛骨結節骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線側位片正常或在髕骨與髕韌帶結合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合後看上去像髕骨下極延長了。此現象多見於足球運動員。偶爾，此症也可發生於髕骨上極。

4、髕腱炎：多見於骨骼成熟後，髕骨下極腱一骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動後疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位於髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維，抗阻力伸膝活動時疼痛。沒有關節積液。X線攝片陰性。

5、分裂(二分)髕骨： 常見於兒童，多雙側性。一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合。癥狀：運動時疼痛或運動後疼痛，膝關節屈曲時疼痛、下跪吋疼痛，上下樓梯時疼痛，行走時疼痛，受冷時疼痛。分裂部扣擊痛：可誘發有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。股四頭肌萎縮，髕骨摩擦音，大多無關節積液、跛行和關節活動度受限。有時需與骨折鑒別。

6、股骨頭骨骺滑脫：膝關節的牽涉痛，兒童和十幾歲的少年，膝關節疼痛的定位不清，沒有膝關節外傷史，體重超重，受累髖關節輕度屈曲外旋，被動內旋和伸直受累髖關節可引發疼痛，膝關節檢查正常，典型的X線表現為股骨頭骨骺移位，臨床表現典型但攝片陰性不能排除診斷，此時CT掃描有助於診斷。

7、剝脫性骨軟骨炎：關節內的骨軟骨病，病因不明，關節軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見於股骨內髁，模糊的、定位不清的膝關節疼痛，有晨僵，反覆的關節內積液(輕度)。如有遊離體，可發生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關節軟骨面壓痛。X線平片顯示骨軟骨病損或關節內遊離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前後位、後前隧道位、側位和髕股關節切線位。

8、髕股關節痛綜合征：屬於過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關節痛，定位模糊，常在久坐後出現(「劇院征- theater sign」)女性多見。可有輕度積液，膝關節活動時髕股關節摩擦音，擠壓髕骨前方可引發疼痛。股四頭肌抗阻力試驗陽性，髕骨關節面可有壓痛。X線攝片一般沒有異常所見。

9、內側滑膜皺襞綜合征：容易漏診，屬於過度使用綜合征，髕股關節內側的滑膜皺襞由於膝關節過度活動發生炎症水腫。過度運動後出現膝關節內側疼痛的急性發作，在膝關節內側、關節線前方可觸及有壓痛、能活動的結節或條索狀組織，一般無關節積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。

10、鵝足滑囊炎：縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內側面形成聯合止點一鵝足，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎症，容易與內側副韌帶損傷或內側間室骨關節炎的疼痛混淆，膝關節內側疼痛，反覆屈膝伸膝可加重，內側關節線的下方壓痛。沒有關節內積液，內側肌腱止點處輕度腫脹，外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發疼痛，X線一般無異常所見。

11、髂脛束肌腱炎：髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬於過度使用綜合征，常見於跑步和自行車運動員，髂脛束緊張、足過度旋前、膝內翻以及脛骨旋轉都是易感因素，膝關節外側面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁(關節線上約3cm)壓痛。 Noble』 s test(+)：病人仰卧位，檢査者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關節反覆伸屈活動，疼痛通常在膝關節屈曲30°時最明顯。可有軟組織腫脹和摩擦音。無關節積液，X線攝片陰性。

12、Hoffa病：Hoffa』 s Disease病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關，損傷後出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以後可能由於反覆的輕微損傷，形成慢性炎症、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關節伸直時凸出於髕韌帶兩側，容易遭受擠壓，引起炎症和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關節可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。

13、韌帶損傷

14、半月板損傷：發生於膝關節突然旋轉損傷，如跑步者突然改變方向，也可發生於慢性退變過程中，尤其是有膝關節不穩定時，反覆膝關節疼痛，交鎖時

加重，下蹲或膝關節旋轉時可引發交鎖，輕度積液，關節線壓痛，股內側肌萎縮，Mcmurray試驗陽性(陰性不能排除診斷)，X線平片陰性。

MRI診斷半月板損傷的注意事項：半月板表面無清晰的連續性中斷，不能診斷半月板撕裂。僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50%。兩個或兩個以上層面出現異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90%。不能僅根據MRI結果，要考慮臨床癥狀。半月板部分切除術後，由於纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產生不規則的高信號，很難在MRI上區分是殘留的半月板還是新的撕裂。

15、感染：可發生於任何年齡，多見於免疫系統功能減弱者：癌症、糖尿病、

酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛，關節穿刺見渾濁的關節液體，WBC>50000/m(50*109L)，多形核細胞>75%，蛋自質>3g/dL(30g/L)，葡萄糖<>養(+)：金葡菌常見，血象：WBC升高，多形核細胞增加(核左移)，ESR加快(>50mm/hr)CRP升高。

16、骨關節炎：常見(>50歲)，膝關節痛，早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯吋痛、下蹲起立時痛，休息能緩解；中後期：負重痛、行走痛、夜間痛，短時晨僵(<>活動度減少，關節摩擦音，輕一中度關節積液，X線攝片：負重位前後位、側位和

髕股關節切線位。

17、結晶引起的炎症性關節病：急性炎症表現，無外傷史，紅、腫、熱、痛、活動受限。痛風：尿酸鈉結品；假痛風：焦磷酸鈣結晶。關節穿剌，澄清或輕度渾濁的關節液，WBC2000~75000/m，蛋白質>32g/dL(320g/L)，葡萄糖75%血糖濃度，偏振光顯徽鏡。痛風一雙折射陰性的針狀結晶。假痛風一雙折射陽性的菱形結晶。

18、特發性骨壞死： 較高齡者(>55歲)，大部分無誘因，突然發生膝關節劇痛，夜間痛明顯，關節內注射糖皮質激素無效，股骨髁關節面上有壓痛，活動度影響不顯著。X線攝片顯示股骨內髁骨缺損及透亮層。

19、隱神經卡壓：膝關節後內側縫匠肌的後方有壓痛點，小腿、足內側部感覺減退，卡壓點 Tinnel征，隱神經：股神經(L2-L4)分支，發2支，髕下支分布髕前麵皮膚，小腿內側分支分布小腿內面和足內側緣皮膚。

20、近側脛腓關節不穩定症：好發於青春期女性，不固定的膝關節痛及腓總神經麻痹癥狀，下蹲時小腿麻木，部分為腓骨頭習慣性脫位，膝外側無力，打軟，有彈響，「少女膝」Girl』 s Knee。多發性、遊走性，膝關節最多見，沒有器質性病變，無運動損傷、無髕骨不穩定。鵝足部、內側關節間有壓痛。大多雙側，可自行消失，有人認為與內分泌因素有關。有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化症而做手術，但術後癥狀依舊。

21、胭窩囊腫：常見，胭窩部的不適或輕度疼痛，胭窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛，活動度多不受影響。多起於膝關節後內側腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內側頭附近。

22、髕骨軟骨軟化：被用作前膝關節疼痛的統稱。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關節疼痛。目前常用的診斷術語為前膝關節疼痛。

23、前膝關節疼痛鑒別診斷包括：

髕骨軟骨軟化 癥狀性膝關節摺疊

髕骨不齊 脂肪墊綜合征

髕骨活動異常 髕骨下/髕骨前滑囊炎

髕骨腱炎 足鵝狀滑囊炎

髂脛束高張 支持帶神經瘤

半月板病變 外側支持帶張力高

疼痛性雙髕骨 術後神經瘤

鈍挫傷，隱裂 髖部牽涉痛

髕骨骨軟骨炎 腰骶棘的放射性疼痛

辛丁一拉森一約翰遜氏病

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膝關節骨性關節炎的鑒別診斷

1、膝關節半月板損傷：有外傷史，傷後關節疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現象，膝內外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內側尤明顯。麥氏征和研磨試驗陽性。

2、髕下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史。膝關節疼痛，下樓梯為甚，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗陽性，髕腱鬆弛壓痛試驗陽性；X線膝側位片可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數可見脂肪墊鈣化陰影。

3、髕骨軟化症：膝關節活動量越大，疼痛越明顯，且有過伸痛。行走無力。膝前側、下端內側、外側及胭窩均有壓痛，按壓髕骨吋伸膝，可觸及摩擦感及疼痛。髕骨研磨試驗陽性。

4、膝關節側韌帶損傷：在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點或中部。膝關節呈半屈曲位，活動關節受限。側方擠壓試驗陽性。