β受體阻滯劑使用誤區解析 - 丁香園

β受體阻滯劑用於治療高血壓已有 30 年的歷史，在臨床心血管疾病上有著廣泛的應用地位。薈萃分析表明，β受體阻滯劑能明顯降壓，可使 33% 的高血壓得到良好控制。不過近幾年，我國不少基層臨床醫生因對β受體阻滯劑藥理特性了解不足，以及擔心用藥後的不良反應，造成了此類藥物的使用受限，失去了其應有的臨床意義。其實，若能合理地使用β受體阻滯劑，可有效改善患者的預後。誤區一：伴有心力衰竭須禁用當患者伴有心力衰竭，應屬於禁忌症還是適應症？這個問題其實很早之前就已明確，但是至今還有部分基層醫生由於知識老化或者疏於學習，迄今還抱著心衰治療只需要「強心，利尿，擴血管」的陳舊觀念，在心衰情況下不敢使用β受體阻滯劑。過去，對心衰的治療只是採取短期的策略，使用正性肌力藥物以增加心肌收縮力、使用利尿劑以減少容量負荷，從血液動力學的角度選擇擴張血管減輕抵抗負荷。而自從上世紀末以來，其治療策略就開始轉變成為改變衰竭心臟的生物學特性的修復性策略。儘管β受體阻滯劑具有負性心力作用，但它可以抑制心衰情況下的 RAAS 系統（包括腎素、血管緊張素、醛固酮）過度激活，抑制心室重塑，減慢心率，減少病態情況下心肌的耗氧量，因此完全屬於各種原因引起的心力衰竭的適應症，其與被稱為心力衰竭治療「基石」的血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）聯合使用，是具有里程碑意義的心衰治療常規方案。因此上述對β受體阻滯劑的誤解，實屬當用不用，罪不在葯。誤區二：導致代謝異常須禁用β受體阻滯劑確實對於糖、脂代謝具有潛在的不良影響，可以升高血清甘油三酯（TG）水平，降低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平，升高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，並且可以降低糖耐量，升高空腹和餐後血糖以及糖化血紅蛋白，同時它還可以掩蓋糖尿病患者發生低血糖時的交感神經興奮預兆癥狀，延遲低血糖的恢復。其實，所有這些不良反應也並不都是那麼可怕的，只要明確應用指征，權衡利弊之後，還是可以謹慎而大膽使用的，例如：（1）絕大多數的原發性高血壓患者均屬於除了高血壓以外還同時具備諸如糖脂代謝異常、胰島素抵抗、肥胖、尿酸升高等代謝綜合征中的 1~2 個危險因素，因此，對於該類患者盡量不使用包括β受體阻滯劑。然而，β受體阻滯劑卻具備了特異性的擴張冠狀動脈，減低心率，從而改善心肌血供，減少心肌耗氧量，保護心肌，抑制心臟重塑等的特殊的獨一無二的作用，對於高血壓同時伴有冠心病，或者伴有與冠心病屬於等危詞的糖尿病患者來說，就得權衡其使用的利弊得失的了。（2）β受體阻滯劑存在著各種不同類型的製劑，其對代謝的影響也各不相同，具備著可以自由挑選的空間餘地。β受體阻滯劑的製劑對代謝的影響因與其抑制受體的不同而不同，其對糖、脂代謝的不良影響其實是因為與β2 受體的阻斷密切相關，非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾最容易引起代謝紊亂；部分選擇性的β1 受體阻斷劑如美托洛爾，其影響就相對比較少，而高選擇性的β1 受體阻斷劑如比索洛爾或者同時具有α和β阻斷作用的阻斷劑如卡維地洛，對代謝就幾乎沒有什麼影響。因此，對於必須使用β受體阻滯劑的患者，建議使用對代謝影響較小的製劑。（3）在高血壓伴有冠心病如急性冠狀動脈綜合症或者心力衰竭，或嚴重心律失常必須使用β受體阻斷劑，而在基層缺乏選擇理想藥物的情況下，還是可以在聯合治療的方案中，盡量減少β受體阻滯劑的劑量，在治療過程中勤複查，勤隨訪，隨時調整用量，把對代謝的不良影響降到最低限度。誤區三：出現心律失常須停用β受體阻滯劑因為抑制腎上腺素能的β受體而對心臟有負性頻率和負性傳導作用，臨床應用時就會出現心動過緩和心臟傳導阻滯的現象，其中甚至包括重度房室傳導阻滯，竇性停搏等嚴重情況。這是導致臨床醫生不敢大膽使用的重要原因。其實，對於這些反應應該客觀全面地評價，不要因此而在必要時放棄使用：（1）減慢心率正是β受體阻滯劑的治療發揮作用的獨到之處，研究顯示，在同樣的血壓控制水平的前提下，高血壓患者的心率＜65/min 與＞84/min 相比，後者的冠心病死亡率，心血管死亡率，全因死亡率均相應升高。因此，使用β受體阻滯劑的目的正是控制心率，不必過分擔心心率的減慢。（2）對於β受體阻滯劑的負性頻率和負性傳導作用是可以通過密切監控觀察而預防發生嚴重後果的。除非當出現下列情況之一時，就應該減量甚至停止使用：用藥後心電圖上出現明顯的竇房阻滯或竇性停搏；用藥後出現 2 度Ⅱ型及以上的房室傳導阻滯；應用 24 小時動態心電圖發現竇性心動過緩。相關知識點β受體阻滯劑作用特性分類：第一類為非選擇性的，作用於β1 和β2 受體，常用藥物為普萘洛爾，目前已較少應用。第二類為選擇性的，主要作用於β1 受體，常用藥物為美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。第三類也是非選擇性的，可同時作用於β和α受體，具有外周擴血管作用，常用藥物為卡維地洛、拉貝洛爾。（作者：安徽省滁州市全椒人民醫院內科副主任醫師 戴倫） 
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