糖尿病治療：胰島胰的應用是技巧更是藝術！

李延兵教授介紹，A1chieve研究中國基線數據提示，我國糖尿病患者胰島素治療起始時機晚、血糖控制水平差。2013年《中國2型糖尿病防治指南》中指出了確診2型糖尿病患者的胰島素常規治療路徑：一般經過較大劑量多種口服藥聯合治療後HbA1c仍大於7%，就可以考慮啟動胰島素治療，根據患者具體情況可選擇基礎胰島素或預混胰島素。短期胰島素強化治療路徑：新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或空腹血糖（FPG）＞11.1 mmol/L，可使用短期胰島素強化治療；治療時間在2周~3個月為宜，治療目標為FPG 3.9~7.2 mmol/L，餐後血糖（PPG）≤10.0 mmol/L，不以HbA1c達標作為目標；定期門診隨訪，當血糖再次升高時重新起始藥物治療。在上述胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反覆的低血糖，需要進一步優化治療方案。可採用餐時+基礎胰島素或每日3次預混胰島素類似物注射，或採用持續皮下胰島素輸注（CSII）。CSII的主要適用人群為1型糖尿病患者、妊娠糖尿病患者或需要強化治療的2型糖尿病患者。

在臨床實踐中，很多醫生對胰島素應用仍存在困惑。李教授主要介紹了如何判斷患者適合基礎胰島素還是預混胰島素起始治療的問題。2015年澳大利亞和紐西蘭發布的《2型糖尿病患者起始、強化、轉化為預混胰島素治療實踐指南》推薦，可以根據以下4方面選擇胰島素起始治療方案（更適合預混胰島素還是更適合基礎胰島素）：餐後血糖增高幅度（＞3 mmol/L還是﹤1 mmol/L）；如需轉為強化治療，患者是否能夠接受基礎聯合餐時治療方案；患者是否1~2餐攝取高碳水化合物；患者生活方式是否規律。此外，可以根據以下3方面選擇胰島素強化治療方案（更適合預混胰島素還是更適合基礎+餐時胰島素）：患者對注射次數的意願；患者對自我血糖監測的意願；患者的注射能力。在治療效果方面，兩種起始胰島素治療方案相比，預混胰島素方案較基礎胰島素方案能更好地降低HbA1c及整體血糖，但輕度增加低血糖事件發生，體重增加更多。對比兩種強化胰島素治療方案的臨床試驗有限，尚無定論。

胰島素應用的常見問題包括低血糖和體重增加。加強自我血糖監測能有效減少低血糖事件。胰島素治療導致體重增加是導致不良心血管結局的重要因素，但從多項大型研究來看，胰島素強化治療能通過糾正血糖而使患者得到長期獲益。減少胰島素所致體重增加的應對措施包括長期的生活方式干預、選擇新型對體重增加不明顯的胰島素、聯合其他降糖葯以降低胰島素用量、使用減肥藥物或減肥手術等。總之，降糖治療需要平衡各方面因素，在恰當時機選擇合適的治療方案。

在交流環節，多位醫生積極發言。有人提問，即使大劑量應用甘精胰島素有些患者FPG控制仍不理想，換用睡前使用中效胰島素（NPH）可能FPG控制更好，這兩種方案有什麼區別？楊文英教授解答，如果只關注FPG，NPH可能效果更好，但由於NPH存在明顯的峰效應，相應的夜間低血糖風險也可能增加。綜合評估24小時血糖控制和低血糖風險，仍提倡應用長效胰島素類似物。此外，應用大劑量甘精胰島素血糖仍控制不佳時，患者可能伴有嚴重的肝臟胰島素抵抗。來源:中國醫學論壇報今日糖尿病

推薦閱讀：