降壓藥物的合理選擇與價效比分析

價格越便宜的降壓藥就越經濟嗎？

　　我國 18 歲以上人群的高血壓患病率達 18.8%，然而,2002 年知曉率、治療率和控制率的統計分別為 30.2%，14.7% 和 6.1% 。為了提高這三個率，我們任重而道遠。 2004 年中國高血壓防治指南的公布對指導合理治療高血壓具有重要的臨床意義。

    2004 年中國高血壓防治指南

    表1高血壓定義及分類

    表2高血壓危險分層

    影響高血壓預後的因素：

    (一)心血管病的危險因素包括收縮壓和舒張壓水平（1-3 級），男性 >55 歲，女性 >65 歲，吸煙，血脂異常（TC ≥ 220mg/dl 或 LDL-C>130mg/dl 或 HDL-C<40mg/dl），早發心血管病家族史（一級親屬，發病年齡 <50 歲），腹型肥胖（WC 男性≥ 82cm，女性≥ 80cm）和肥胖（BMI ≥ 28kg /m 2） ,C 反應蛋白≥ 1mg/dl 。

    (二)靶器官損害 (TOD) 包括左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或 X 線），超聲顯示有動脈壁增厚（頸動脈超聲 IMT ≥ 0.9mm）或動脈粥樣硬化性斑塊，血清肌酐輕度升高（男性 1.3-1.5mg/dl，女性 1.2-1.4mg/dl），微量白蛋白尿（30-200mg/24h，白蛋白/肌酐：男性≥ 22mg/g，女性≥ 31mg/g）

    (三)並存的臨床情況（ACC）包括腦血管病（缺血性卒中史，腦出血史，短暫性腦缺血發作 TIA 史），心臟疾病（心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運重建，充血性心力衰竭），腎臟疾病（糖尿病腎病，腎功能受損，血清肌酐男性 >1.5mg/dl，女性 >1.4mg/dl），蛋白尿 >300mg/24h，腎功能衰竭（血肌酐 >2.0mg/dl），糖尿病（空腹血糖≥ 126mg/dl，餐後血糖≥ 200mg/dl），外周血管疾病，視網膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。

    高血壓治療原則

    高血壓治療目標一般人的降壓要求為 BP<140/90mmHg，老年人 BP<150/90mmHg，糖尿病腎病患者 BP<130/80mmHg 。高血壓患者首先從降壓治療中獲益，故降壓是高血壓使 30%-60% 的患者達標，兩葯合用達標率達 70%-80%，而且可減少藥物劑量和不良反應。

    危險分層的治療原則為低中危患者先採用非藥物治療，高危及很高危患者應儘早藥物治療。

    靶器官保護方面，應考慮存在心血管疾病和糖尿病的適應證，如心力衰竭時可選用 ACEI 或 ARB，利尿劑,β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；心肌梗死後選用 ACEI，β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；冠心病時用 ACEI，β受體阻滯劑和長效 CCB；糖尿病患者應用 CCB，ACEI 或 ARB，必要時聯合應用 β受體阻滯劑和小劑量利尿劑；慢性腎病時用 ACEI 或 ARB 或二者合用；預防腦卒中複發可用 ACEI 。

    5 類常用降壓藥的選用

    對每個具體病人來說，能有效控制血壓，並適宜長期治療的藥物就是合理的選擇。在用藥過程中還應考慮患者的靶器官受損情況和有無糖尿病，血脂、尿酸等代謝異常以及降壓藥和其他藥物之間的相互作用。影響藥物選擇的因素還有患者的承受能力針對當前我國經濟現狀高血壓治療率低的情況，儘可能在一般高血壓患者中推薦使用低廉的降壓藥，首先提高治療率，然後在此基礎上，再逐步提高控制率。臨床醫師可選擇利尿劑、β受體阻滯劑、CCB 、ACEI 或 ARB 等作為一線降壓藥。

    利尿劑

    主要用於輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或合併心衰。但痛風禁用，糖尿病和高脂血症慎用。小劑量可避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應。藥物可選用雙氫氯噻嗪 12.5mg/d，吲達帕胺 1.25mg 或 2.5mg/d，速尿僅用於腎功能衰竭時。

    β受體阻滯劑

    主要用於輕中度高血壓，尤其是靜息時心率較快的中青年患者或合併心絞痛者。房室傳導阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病，及外周血管病禁用，胰島素依賴性糖尿病慎用。藥物有美托洛爾（50mg 2/d），阿替洛爾（25mg 1-2/d），比索洛爾（2.5mg-5mg/d）。 β受體阻滯劑用於心衰時的用法和降壓治療完全不同。

    鈣拮抗劑

    可用於各種輕中度高血壓，尤其是老年高血壓合併穩定性心絞痛時。房室傳導阻滯，或心衰禁用非二氫吡啶類 CCB 。不穩定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類 CCB，優先選擇長效製劑，如非洛地平緩釋片 5mg-10mg/d，硝苯地平控釋片 30mg/d，氨氯地平 5mg/d 或拉息地平 4mg-6mg/d 。

    血管緊張素轉換酶抑製劑

    可用於輕中度高血壓，單用有效率為 70%。臨床合併下列情況時 ACEI 發揮良好作用：（1）左室肥厚（2）心肌梗死（MI），高血壓伴或不伴心衰的心肌梗死臨床試驗中,ACEI 可改善預後，降低病死率。 ACEI 已列為 MI 後二級預防的基本治療。（3）心功能不全,ACEI 可降低癥狀性心衰病死率 27%。 LVEF<40% 的 MI 無癥狀的病人也能從 ACEI 治療中獲益。（4）腎功能損害,ACEI 可增加腎小球濾過率和腎血流量，降低高血壓伴糖尿病的微量蛋白尿，減緩肌酐清除率的下降，長期使用可延緩糖尿病慢性腎功能衰竭的發生和進展。常用的 ACEI 有卡托普利 12.5mg-25mg 2-3/d，依那普利 5mg-10mg 2/d，培多普利 4mg-8mg/d，西拉普利 2.5mg-5mg/d，苯那普利 10mg-20mg/d，雷米普利 2.5mg-5mg/d，賴諾普利 20mg-40mg/d 及福辛普利 10mg/d 。妊娠、雙側腎動脈狹窄、腎功能嚴重損害（血清肌酐 >3mg/dl）禁用。

    血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB）

    臨床試驗已證實 ARB 是有效和安全的降壓藥。 15 項 3000 多例高血壓患者多中心隨機臨床研究表明，氯沙坦和其他降壓藥如 CCB 、ACEI （依那普利）、β受體阻滯劑（阿替洛爾）比較，各藥單用或與雙氫氯噻嗪合用 12 周，降壓藥效相似。而氯沙坦副作用較少，耐受好。臨床研究證明 ARB，包括氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦均有保護腎臟的作用，可減少尿微量蛋白，延緩腎功能惡化的進展。目前臨床用於高血壓的 ARB 有氯沙坦 50mg-100mg/d，纈沙坦 80mg-160mg/d，厄貝沙坦 150mg-300mg/d，坎地沙坦 8mg-16mg/d 以及替米沙坦。 ARB 的適用和禁用對象與 ACEI 相同，可用於 ACEI 發生咳嗽者。

    降壓藥的聯合應用

    近來研究認為，為了最大程度取得治療高血壓的療效，要求更大程度的降低血壓，而單葯治療常常不能達到這個目的，而且劑量增大易出現不良反應。大規模臨床試驗表明降壓藥聯合應用，即聯合兩種或兩種以上的降壓藥可增強降壓效果，而且發揮藥物的協同作用和互補作用，可以減少用藥劑量，又能抵消不良反應。

    另一種聯合用藥是採用固定的復方製劑，其優點是用藥方便，減少藥物數量，有利於提高患者的順應性。 1959 年以來，我國研製生產的復方降壓片，降壓 0 號，多採納 60-70 年代階梯治療的藥物，以利血平和雙氫克尿噻為核心。其降壓有一定效果，服藥方便，價格低廉，受到高血壓病人的歡迎，在基層人群高血壓防治中起了一定作用。當前應研製新的更為合理配伍的復方降壓藥，以適應新的高血壓防治指南的要求。

    高血壓藥物治療的成本- 效果分析

    治療高血壓的經濟學評價中，成本- 效果分析是最常用的方法，成本（C）用貨幣單位；效果（E）用臨床單位或生物學單位。治療心血管病的 1 年成本等於治療費用減去因減少心血管病併發症所節約的費用，而效果常用增加的獲得的生命年數表示。 C/E 比值 =1 年成本/增加的獲得的生命年數。 C/E 比值表示每獲得一個生命年所需支付的 1 年成本，顯然，這個比值越小越好。

    影響高血壓的經濟學因素 ：

    ·患者的危險水平 .

    ·年齡

   ·藥物的臨床療效，血壓控制水平，對臨床終點事件的影響。

    在考慮價效比時，藥物的價格不容忽視，然而，降壓藥的費用僅僅是高血壓治療成本的一部分，還包括不良反應的處理，降低高危人群的併發症以及隨訪和監測費用。

    當前一線抗高血壓藥物按藥物的平均價格由低到高排序依次為 :

·噻嗪類利尿劑

·ACEI

    輕中度高血壓患者屬於心血管的低中危人群，而降壓治療的益處來自於血壓降低本身，葯價低廉的降壓藥治療可達到理想的價效比。在處理高血壓高危病人時就不一樣，美國 JNC7 和歐洲高血壓指南（2003 年）提出合併糖尿病腎臟損害時血壓應降至 130/80mmHg 以下，合併蛋白尿時血壓應降至 120/75mmHg 以下。

    HOT 研究表明，高血壓患者的舒張壓降至 80mmHg 以下較 90mmHg 以下進一步降低心血管事件 51% 。為了血壓達標需要幾種降壓藥物聯合應用,HOT 研究中，為了達到 BP<80mmHg，平均用藥需 3.2 種。新的指南強調 ACEI，ARB 是高血壓合併腎臟損害及糖尿病的強適應證，十分影響價效比。 Elliott 綜合 60 歲以上合併糖尿病的資料，比較 BP<140/90mmHg 和 <130/85mmHg 二種不同目標，進行價效比分析，發現 <130/85mmHg 組的降壓藥費用每年增加 414 美元，但處理腦卒中，心衰和終末期腎病的費用減少，結果增加了 0.48 個生命年，總體費用反而減少 1450 美元。 REIN 研究表明高血壓腎病患者應用雷米普利治療 1 年，減少透析的費用而節約成本 42185 美元。 ACEI，ARB 和長效鈣拮抗劑作為高血壓高危人群的強適應證以及為了強化血壓的控制而聯合用藥，看來增加了藥物費用，但因減少了併發症的處理反而節省了總體成本，還能延長患者的生存時間，實際上具有良好的價效比。

    總之，高血壓藥物的經濟學評價不僅涉及藥物價格，還應包括患者的危險水平，降壓效果，對臨床終點事件的影響以及治療的依從性和安全性等。因此，僅關注藥物的價格是不夠的，還應重視整體的成本和價效比。

合理的聯合用藥組合

·CCB 與 β受體阻滯劑

表一     高血壓定義及分類

表二      高血壓危險分層