【中外皮膚病診療指南專家解讀】中國特應性皮炎診療指南解讀

06-02

導語

各位皮膚科同仁，大家好！中華醫學會皮膚性病學分會官方微信公眾平台推出【臨床指南】欄目，以國家級繼續醫學教育項目教材《中外皮膚病診療指南——專家解讀》為標準，以專家解讀的方式定期向廣大皮膚科朋友推送各類皮膚病的診療指南，歡迎全國皮膚科醫生互相轉告、關注與轉發。

中國特應性皮炎診療指南解讀

顧恆黃丹

中國醫學科學院皮膚病研究所

為了促進國內對特應性皮炎（atopic dermaititis，AD）的臨床診斷和治療的規範，中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組制定了第一部《中國特應性皮炎診斷和治療指南》（該指南發表於《中華皮膚科雜誌》2008年第44卷第11期），供國內皮膚科同行參考。目前尚未有修訂版。現對該指南作一解讀，並結合近年來國際上新出的AD診療指南補充近年來國際上對該病治療的新觀點。

一、病因

病因和發病機制至今尚未完全明確。我國2008版的指南對AD的病因作了簡單描述，指出該病是遺傳和環境因素共同「作用」的結果，即有過敏性疾病家族史者患病的概率顯著增加，生活方式改變、環境污染、工業化程度提高是AD發病的重要危險因素。食物對AD的發病也有一定的影響，特別是嬰幼兒。搔抓、洗滌、微生物定植以及精神心理因素在AD的發病中也起到重要作用。

二、臨床表現

根據發病年齡和皮疹特點，指南將AD分為3期：

①嬰兒期（出生至2歲），表現為嬰疹，分為滲出型和乾燥型2種，多分布於兩面頰、額音部、頭皮；

②兒童期（2至｜2歲），多由嬰兒期演變而來，表現為濕疹型和痒疹型，多發生於肘窩、腘窩、小腿伸側；

③青少年成人期（＞12歲），與兒童期類似，多為局限性乾燥性皮炎損害，主要發生在肘窩、腘窩、頸前、面部、手背等，有些患者12歲以後或到成年期才患特應性皮炎，稱為晚發性成人特應性皮炎。

AD的特徵性皮膚改變有干皮症、耳根裂紋、魚鱗病、掌紋症、毛周角化症、皮膚感染傾向。非特異性皮膚改變有手足皮炎、乳頭濕疹、唇炎、複發性眼結膜炎、眶下褶痕、眶周黑暈、蒼白臉、白色糠疹、頸前皺褶、白色劃痕／延遲發白征等。

根據有無合併全身過敏性疾病分為2型：

①單純型，僅有皮膚受累，又分為內源性（缺乏變應原證據）和外源性（伴有IgE、嗜酸粒細胞升高）；

②混合型，合併其他過敏性疾病，如過敏性鼻炎、過敏性哮喘等。

三、診斷標準

國內外有多種AD診斷標準，本指南推薦臨床使用方便、且與Hanifen標準（「金標準」）相比具有較高的特異度和敏感度的Williams標準，具體內容為：皮膚瘙癢，加下列5條中的3條或3條以上者，即可診斷AD：

① 屈側皮炎濕疹史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部（10歲以下包括頰部）

② 個人哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史）

③ 近年來全身皮膚乾燥史

④ 屈側可見濕疹（或4歲以下兒童在面頰部/前額和四肢伸側可見濕疹）

⑤ 2歲前發病（適用於4歲以上者）

病情嚴重程度評分有助於指導治療，目前國際上有多個評分標準，日本的分級標準供參考：輕度，少數部位輕度紅斑、皮膚乾燥、脫屑；中度,＜10％的體表面積發疹，伴有明顯的炎症（紅斑、丘疹、糜爛、滲出、苔蘚化)；重度，10％≦發疹面積＜30％體表面積，伴有嚴重的炎症反應：極重度，發疹面積≥30％體表面積，伴有嚴重的炎症反應。

四、鑒別診斷

雖然臨床診斷AD並不十分困難,但根據不同年齡段的發病特點,需與許多皮膚疾患相鑒別，如：嬰幼兒脂溢性皮炎、其他類型的濕疹、尋常型銀屑病、單純糠疹、魚鱗病、疥瘡、維生素缺乏症、皮膚T細胞淋巴瘤、遺傳性皮膚病如Netherton綜合征、X連鎖的免疫缺陷綜合征等。

五、治療

AD是一個慢性複發性疾病，在指南中提出的治療原則是恢復皮膚的正常屏障功能去除誘因，減輕和緩解癥狀，並強調要重視患者和家屬的健康教育，要選取正確的治療方法，要注意醫患間的配合。

指南從基礎治療、局部治療、系統治療三方面進行闡述。

一）基礎治療

1.避免誘發和加重因素

比如選用棉質寬鬆的衣物、床單等生活用品，避免搔抓和過度清洗，注意居住環境的溫度和濕度，保持生活環境的清潔，減少吸入性變應原攝入，注意觀察食物的反應，避免食物性過敏原的攝入。目前尚無研究充分證明減少敏感食物的攝入對減少AD的發作有明顯作用，但對於中重度AD患兒,如果表現有與食物相關的速發或遲發反應，可以選擇必要的食物限制。

2.皮膚護理

(1)對抗皮膚乾燥：外用親水的軟膏，包括尿素軟膏、類肝素製劑、水溶性膠原製劑、水解彈力蛋白製劑等。

(2)對抗皮膚損傷：瘙癢時避免用指甲搔抓皮膚，沐浴時避免使用工具用力搓擦，外用含有皮膚保護活性物質的油性軟膏。

(3)保持皮膚衛生：沐浴是基礎的皮膚護理措施，尤其對於易產生金黃色葡萄球菌寄生的有結痂的皮膚，沐浴有助於減少細菌的數量，但不推薦搓澡。最好選擇無香的、少人工添加劑的、少表面活性劑的肥皂和香波，水溫控制在27～30℃，提倡5min短時間沐浴以避免皮膚脫水，沐浴後即刻外塗潤膚劑和（或）保濕劑，以保持皮膚水合狀態而保護屏障功能和減輕瘙癢。

(4)潤膚劑的使用：潤膚劑的種類很多，包括乳液、乳膏、啫喱和噴霧劑等，可以根據不同的皮膚類型和皮損表現選擇多種劑型的潤膚劑。通常霜劑較油膩，而乳液較清爽，可以春夏天使用乳液，秋冬天使用霜劑。潤膚劑使用要足量，通常1周至少需使用250g的軟膏。與糖皮質激素聯用時主張最好在糖皮質激素前使用潤膚劑，以減少糖皮質激素的吸收。研究證明，花生、燕麥提取物的潤膚劑可以增加皮膚過敏反應的風險，故2歲前的兒童避免使用添加含類似蛋白質成分的護膚品。規律使用潤膚劑可以減少糖皮質激素軟膏的用量，即使是緩解期無任何皮損，如果能很好地使用潤膚劑，也有助於皮膚屏障功能的恢復，起到預防複發的作用。

二）藥物治療

1.局部治療

(1)糖皮質激素：仍然是目前我國治療AD的一線選擇，根據年齡、皮損部位、病情程度、有無合併疾病等選擇不同類型和強度的糖皮質激素製劑。

糖皮質激素製劑分為弱效、中效和強效。原則是面部、外陰部使用弱效糖皮質激素，其他部位使用中強效糖皮質激素，通常外用3～5d後起效，中重度AD最長可以連續使用2周。

我國指南建議初始治療時選用強度足夠的製劑，避免突然停葯，避免長期用藥。面頸部、褶皺部位、生殖器部位、兒童建議使用中弱效糖皮質激素，控制後逐漸過度到中弱效激素，要避免長期大面積應用以防產生系統反應。急性期局部外用糖皮質激素製劑每日1～2次。國外也有指南提出尚無循證醫學依據表明每日2次比1次效果更好，因此推薦每日使用1次即可。瘙癢減輕、炎症控制後逐漸減少使用次數和用量。慢性肥厚浸潤性的皮損應選用較為強效的製劑，短期內控制後改為弱效的或非糖皮質激素類；對手足部位嚴重浸潤肥厚性的皮損，可以短期局部糖皮質激素封包，達到快速起效的作用。對於中重度兒童患者，先用稍低於成人對應等級的糖皮質激素如果效果不佳，再用更強等級的。

長期局部外用糖皮質激素製劑產生的不良反應有表皮萎縮、毛細血管擴張、色素減退或沉著痤瘡等，但停葯後多數可以恢復。

目前臨床上一方面存在糖皮質激素濫用的現象導致局部及系統不良反應增多，另一方面因激素恐懼而拒絕用藥者也並不少見，或者在皮損尚未完全清除、療程尚未足夠時就自行停葯，最終導致治療失敗和後續治療困難，這些問題都要引起皮膚科醫生高度重視。

(2)鈣調磷酸酶抑製劑：也稱外用免疫調節劑，包括他克莫司和吡美莫司，已經廣泛應用於AD患者，尤其適合面頸部、褶皺部位和中重度AD兒童患者，可以採用短期連續或長期間斷使用的治療方案，也可以與糖皮質激素製劑聯合使用。國外研究表明，每周2次外用他克莫司軟膏較糖皮質激素軟膏能更好地預防AD發作。

0.1％他克莫司軟膏等同於中強效糖皮質激素製劑，但適用於兒童的濃度是0.03％，他克莫司的適應證是中重度AD。1％吡美莫司乳膏作用相對稍弱，其適應證為輕中度AD，但因其是乳膏製劑而沒有油膩感鈣調磷酸酶抑製劑最常見的不良反應是使用部位短暫的燒灼感和針刺感，因此，在處方時應該進行患者教育，告知相應情況和預防、處理方法，如這樣的癥狀一般都比較輕微，且堅持數日後可逐漸耐受等，也可指導患者將藥物放在冰箱冷藏後使用。

(3)外用抗生素和抗真菌製劑：因AD患者皮膚屏障受損，容易繼發感染產生超抗原加重病情，最常見是金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌和真菌，因此，對於伴有感染的滲出性皮損，早期使用抗菌藥物有利於控制病情，但應避免長期使用。推薦外用抗菌劑時間＜2周。目前常用的外用抗菌劑有三氯生、氯己定、夫西地酸、大環內酯類、酮康唑或環吡酮胺。

(4)止癢劑：其他外用抗組胺製劑、非甾體抗炎葯、麻醉藥、辣椒素、煤

焦油製劑等均有助於短期控制瘙癢癥狀，也可與上述其他藥物聯合使用。

2.系統治療

(1)口服抗組胺葯或抗變態反應葯：根據不同的病情和年齡選用一代或者二代抗組胺葯。有鎮靜作用的第一代抗組胺葯可有效緩解瘙癢，優於二代抗組胺葯，尤其適用於伴有睡眠紊亂、皮膚劃痕症、過敏性鼻結合膜炎的患者。建議有鎮靜作用的抗組胺葯在夜間使用，但不宜長期使用，如連續使用2周還未起效，建議換藥。要注意抗組胺葯的中樞抑制、抗膽鹼能作用、消化道反應、致畸性和藥物相互作用。抗變態反應藥包括血栓素A2抑製劑、白三烯受體拮抗劑、細胞因子抑製劑以及經典的抗組胺葯，作用為穩定肥大細胞膜、抑制I型變態反應中的肥大細胞脫顆粒，抑制新的過敏性介質的產生和釋放，拮抗介質與受體的結合。這類藥物的優點是無中樞抑制，適用於伴有過敏性哮喘的患者。孕婦首選馬來酸氯苯那敏和氯馬斯汀。

(2)口服糖皮質激素：原則上盡量不用或者少用，尤其是兒童。病情嚴重的成人患者服用劑量10～15mg/d，與抗組胺葯聯合使用，推薦短期用藥和早晨頓服，也可用注射浸釋激素。

(3)口服抗生素：由於AD常繼發金黃色葡萄球菌和真菌的感染，可以短期服用抗生素或抗真菌藥物控制病情，療程一般為7～10d，不適合長期使用。

(4)免疫抑製劑：對於治療抵抗的嚴重患者，可以採用口服免疫抑製劑，如環孢素、硫唑嘌呤等，其中環孢素相對起效更快，但需要監測血壓、腎功能。起始量一般2.5～3.5mg/（kg·d），最大量5mg/（kg·d），起效後每2周減少0.5～1.0mg/（kg·d）。硫唑嘌呤起效慢．2～3個月起效，推薦量1～3mg/（kg·d），用藥期間定期查血常規，停葯後維持時間較環孢素長。但是，目前我國使用該類藥物仍十分謹慎。

(5)生物製劑：國外一些指南指出一些生物製劑可以嘗試用於AD治療，如利妥昔單抗、依法利珠單抗等，但安全性和有效性缺乏大樣本、多中心、長期的研究。

(6)其他：中醫中藥，需辨證施治；曲尼司特、甘草酸和複合維生素等也可輔助治療。

3.物理治療光療為二線治療，適用於12歲以上兒童，夏季重的患者不宜使用。以窄譜中波紫外線(narrow band-ultraviolet B,NB-UVB,310～312nm）和長波紫外線（ultraviolet A,UVA）1（340～400nm）療效為佳，急性期不宜使用。一般治療為3～5次／周，連續6～12周，對毛髮和褶皺部位的療效較差。由於條件所限，UVA1在我國開展較少。

4.健康教育病情評估是選擇個體化治療的基礎；患者和家屬的健康教育和心理諮詢是取得良好療效的重要保障；詳細的問診有助於了解患者及其父母的需求，增加治療的依從性；指導患者避免誘發或加重因素，指導正確的皮膚護理和用藥方法，均有助於控制癥狀，減少複發，提高患者生活質量。