2015版抗菌藥物臨床應用指導原則 ：治療用藥基本原則

抗菌藥物治療性應用的基本原則

一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物

根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。

二、儘早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用，原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱葯敏試驗）的結果而定。因此有條件的醫療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以儘早明確病原菌和葯敏結果，並據此調整抗菌藥物治療方案。

三、抗菌藥物的經驗治療

對於臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養及葯敏結果前，或無法獲取培養標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發病情況、發病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，並結合當地細菌耐藥性監測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。待獲知病原學檢測及葯敏結果後，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況採取進一步診療措施。

四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學和人體葯動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證（參見「各類抗菌藥物適應證和注意事項」）正確選用抗菌藥物。

五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和葯動學證據制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給葯次數、給葯途徑、療程及聯合用藥等。

在制訂治療方案時應遵循下列原則：

（一）品種選擇

根據病原菌種類及葯敏試驗結果儘可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐葯狀況選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量

一般按各種抗菌藥物的治療劑量範圍給葯。治療重症感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量範圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由於多數藥物尿葯濃度遠高於血葯濃度，則可應用較小劑量（治療劑量範圍低限）。

（三）給葯途徑

對於輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必採用靜脈或肌內注射給葯。僅在下列情況下可先予以注射給葯：

①不能口服或不能耐受口服給葯的患者（如吞咽困難者）；

②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；

③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；

④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）；

⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重症肺炎患者等）；

⑥患者對口服治療的依從性差。肌內注射給葯時難以使用較大劑量，其吸收也受葯動學等眾多因素影響，因此只適用於不能口服給葯的輕、中度感染者，不宜用於重症感染者。接受注射用藥的感染患者經初始注射治療病情好轉並能口服時，應及早轉為口服給葯。

抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物後，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐葯菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。

抗菌藥物的局部應用只限於少數情況：

①全身給葯後在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給葯作為輔助治療（如治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給葯，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；

②眼部及耳部感染的局部用藥等；

③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可採用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜採用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青黴素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性葯不可局部滴耳。

（四）給葯次數

為保證藥物在體內能發揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據葯動學和藥效學相結合的原則給葯。青黴素類、頭孢菌素類和其他β-內醯胺類、紅霉素、克林黴素等時間依賴性抗菌葯，應一日多次給葯。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌葯可一日給葯一次。

（五）療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退後72～96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治癒，並減少或防止複發。

（六）抗菌藥物的聯合應用

單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上複數菌感染，以及多重耐葯菌或泛耐葯菌感染。

3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用，如結核和非結核分枝桿菌。

4.毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性黴素B 與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。

聯合用藥時宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合，如青黴素類、頭孢菌素類或其他β-內醯胺類與氨基糖苷類聯合。聯合用藥通常採用2 種藥物聯合，3 種及3 種以上藥物聯合僅適用於個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥後藥物不良反應亦可能增多。

內容節選自《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》

來源：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會官網

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