案例問答答題技巧

專題講座案例問答答題技巧基本思路：理資料、找癥狀、下診斷、究原因、選測驗、定目標、評效果、提轉介——背資料提綱。答題技巧：先框架，再填內容，再括弧內引案例原話。與診斷有關的無癥狀，如無幻覺妄想也給出。答題操作：同英語閱讀題，瀏覽一般資料和主訴、讀題干、劃關鍵詞——時間出現須注意、做題目。題目概況：案例選擇題一萬字，完成一百個選擇題。案例問答題目約一千字，完成四道問答論述題。時間分配：兩部分各佔一小時。前部分可能時間稍緊，所以如果有疑難處，先做記號留著，不停留。答題原則：案例回答是八股文，如果時間不是十分充分，也要寫上關鍵詞，如答對，可能會給滿分。評分影響：填多填錯不扣分，少填要扣分。案例問答題最容易得分，關鍵是要留出足夠的答題時間。第一部分  答題程序理資料☆一般資料、成長史資料、目前狀態資料、主訴及心理測量結果。☆根據臨床資料整理內容，缺什麼就收集什麼，什麼不齊補什麼。一、一般狀況資料人口學、生活狀況、婚姻家庭、工作記錄、社會交往、娛樂活動、自我描述、內心世界。上述提綱內容之外，求助者談及的或調查了解到的其他資料另外列出，以供診斷時參考。二、個人成長資料按社會心理學分期，給出嬰幼兒期、童年期、少年期、青年期生活情況，婚戀史、疾病史，既往重大事件及現在評價。根據求助者的具體情況，一直寫到求助時。必須明確家庭教養方式，性萌動體驗及處理方式，退縮、迴避、攻擊行為。填寫格式：1．童年期生活（1）重大事件：吃食未洗手遭母訓斥回憶完整。（2）嚴重疾病：身體健康，未患有過嚴重疾病。（3）父母情感：家庭生活傳統、父母情感和諧。（4）家庭教養：父母管教嚴厲、做事追求完美。（5）學校教育：學校教育情況良好，成績優異。2．少年期生活（1）嚴重疾病：沒有嚴重身心疾病發生。（2）學校教育：教育無挫折，成績前茅。（3）萌動體驗：對異性有性萌動而自卑。（4）成人關係：沒有仇視、忌恨事或人。（5）興趣遊戲：興趣愛好缺遊戲活動乏。3．青年期生活（1）求學史：升學順利，無挫折。（2）就業史：就業順利，無挫折。（3）婚戀史：婚戀挫折性慾受阻。（4）交往史：幾乎沒有要好朋友。4．個人成長中重大轉變及現在對它評價（1）童年時未洗手吃東西被母親訓斥，對生活影響很大，從此養成了講衛生習慣。（2）大學時同寢室同學患有肝炎而擔心被傳染，但認為對自己生活沒有多大影響。三、目前狀態資料1．心理功能狀態——精神狀態?按認知、情感、意志、行為模式、人格特徵方面依次填寫。2．生理功能狀態——身體狀態?睡眠、飲食、頭痛、性功能失調等，軀體疾病、異常感覺。3．社會功能狀態——社會工作與社會交往狀態（1）工作學習效率：活動效率下降，因病無法工作、學習而考勤不全。（2）社會交往狀況：社交能力受損，接觸不良，同事、同學關係不和。 （接觸不良是人際關係不好）四、疾病診治資料（1）身體疾病診療史，軀體檢查結果，哪家醫療機構診斷，服藥情況。（2）心理疾病診療史，心理測量結果，哪家諮詢機構診斷，治療情況。答題技巧：1．先列大綱再填內容，已有但不詳也要補充完整。2．逐條補充，然後視時間情況填寫，越詳細越好。3．家族史、婚戀史—青年必填、疾病史、成長史。4．軀體檢查資料、心理測量資料及相關診斷資料。案例題型：為了確診還需要收集整理哪些資料？找癥狀☆根據變態心理學提供的癥狀順序框架填寫有無相應表現。☆按照心理功能狀態、生理功能狀態、社會功能狀態展開。☆列出大類，小類可不列，否則交錯癥狀難以分開而重複。一、心理功能狀態1．認知方面  （三原則之一）（1）感覺過敏、感覺減退、內感性不適等感覺障礙方面癥狀。（2）錯覺、幻覺知覺障礙癥狀是診斷精神病性障礙重要依據。（3）視物變形症、非真實感、窺鏡症感知綜合障礙方面癥狀。（4）妄想、強迫觀念、強迫意向、超價觀念等思維內容癥狀。（5）注意減弱影響記憶力、注意狹窄見於意識障礙智能障礙。（6）記憶增強、記憶減退、遺忘、錯構虛構等記憶障礙癥狀。（7）自知力障礙——自知力喪失，如否認精神病、拒絕治療。答題技巧：千萬別忘無幻覺、無妄想、無邏輯思維混亂、自知力完整、主動求醫等。2．情感方面  （三原則之二）（1）情感高漲、情感低落、焦慮、抑鬱、恐怖——程度變化。（2）情感遲鈍、情感淡漠、情感倒錯情感障礙——性質改變。（3）情感脆弱、易激惹、強制性哭笑、欣快等——腦器質性。答題技巧：1．一般有焦慮、抑鬱情緒癥狀。來不及細閱可全填上，填錯也不扣分。2．以上不得已辦法，最好是先細閱案例，如有時間則按正式套路來做。焦慮舉例：1．既怕學習不好耽誤前程，又怕琴練不好達不到降低分數線級別；2．求助者常常為此十分矛盾，而冥思苦想，難以決斷，輾轉不眠。3．意志行為方面（1）意志增強、意志缺乏、意志減退、意向下降等意志行為障礙癥狀。（2）強迫行為、精神運動性不安、精神運動性興奮、精神運動性抑制。答題技巧：1．癥狀應逐條填寫，如有強迫行為，則具體寫上強迫洗滌、強迫檢查等。2．如沒有，也酌情填上無——當然要找與診斷和鑒別診斷有關癥狀填寫。填寫格式：行為方面：強迫行為（反覆洗滌、反覆檢查試卷姓名、反覆檢查窗門關閉）。4．人格方面  （三原則之三）?關注求助者人格傾向，從小性格內向、不願與人交往等人格特點。?因不伴有妄想、幻覺且自知力完整而不歸入精神障礙的人格障礙。（1）以偏執報復、敏感多疑、敵視警惕、常把別人好意當成敵意等為特徵的偏執性人格障礙。 （與偏執性精神障礙區別）（2）以觀念、行為、外貌裝飾奇特、情感冷漠、人際關係明顯缺陷為特徵的分裂樣人格障礙。（3）以行為不符合社會規範、具有經常違法亂紀、對人冷酷無情為特徵的反社會性人格障礙。（4）以陣發性情感爆發伴有明顯衝動性行為為特徵的衝動性人格障礙——又稱攻擊人格障礙。（5）以過分感情用事誇張言行以吸引他人注意為特徵的表演性人格障礙——癔症性人格障礙。（6）以循規蹈矩、過分嚴格、追求完美、思慮過多、悔恨焦慮、滿意情緒少等為特徵的強迫性人格障礙。（7）以一貫感到緊張不安，習慣性誇大日常處境潛在危險而迴避某些活動傾向為特徵的焦慮性人格障礙。（8）以依賴、不能獨立解決問題，無能與缺乏精力，怕被人遺棄，常感到無助為特徵的依賴性人格障礙。5．心理生理方面  （具體可歸入生理功能狀態）（1）進食障礙，包括神經性厭食、神經性貪食及神經性嘔吐心理生理障礙。（2）睡眠障礙，包括失眠、嗜睡和發作性睡眠異常如睡行症、夜驚、夢魘。（3）性功能障礙，包括性慾減退、陽痿早泄、性樂高潮缺乏、陰道痙攣等。二、生理功能狀態1．軀體疾病（1）軀體障礙、異常感覺，如疼痛不適、疲勞乏力、全身酸痛、食慾下降、消化不良等等。（2）植物神經功能紊亂，入睡困難、胃部不適、頭昏暈眩、心跳過快、身體發冷、呼吸急促。2．生理缺陷?生理缺陷、肢體殘疾等。三、社會功能狀態1．工作學習效率?工作、學習效率下降，工作任務不能順利完成，無法上班上學經常缺勤。答題技巧：求助者活動效率一般都有下降，所以一定要寫上幾句。2．社會交往狀態（1）適應困難、人際關係失調、外界接觸不良。（2）固執、退縮、迴避、攻擊等社會功能受損。下診斷☆下診斷、列依據——給出可能的診斷。☆下診斷時列依據可視情況不引述原話。一、般心理問題診斷為一般心理問題須滿足條件：現實因素激發、持續時間較短、不嚴重影響社會功能、情緒反應沒有泛化。1．現實因素激發——因?由於現實生活、工作壓力、處事失誤等因素而產生內心衝突，並因此體驗到不良情緒。 （常形衝突）2．持續時間較短——時?不良情緒不間斷持續滿一個月或不良情緒間斷地持續兩個月仍不能自行化解。 （不是心理衝突持續）3．社會功能常態——度?不良情緒反應仍在相當程度理智控制下，人格沒有明顯異常，始終能保持行為不失常態，生活、學習、社交基本維持正常，但效率有所下降。 （情緒—認知—人格—行為—社會功能各項均正常）4．反應沒有泛化?自始至終，不良情緒的激發因素僅僅局限於最初事件；即便是與最初事件有聯繫的其他事件，也不引起此類不良情緒。二、嚴重心理問題診斷為嚴重心理問題，必須滿足如下條件：強烈刺激、時間持久、反應強烈、反應泛化。1．強烈刺激——因?引發原因是較為強烈的、對個體威脅較大的現實刺激。求助者體驗著痛苦情緒。 （沒有引發心理衝突，而是直接導致痛苦情緒）2．時間持久——時?痛苦情緒間斷或不間斷地持續時間在兩個月以上，六個月以下。3．反應強烈——度?遭受的刺激強度越大，反應越強烈。（1）多數情況下，會短暫地失去理性控制；（2）在後來的持續時間裡，痛苦可逐漸減弱，但單純依靠自然發展或非專業性干預難以解脫；（3）社會功能受損——對生活、工作和社會交往有一定程度影響。4．反應泛化?痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關聯的刺激，也可以引起此類痛苦，即情緒反應對象被泛化。三、神經症性心理問題（疑似神經症）神經症性心理問題即可疑神經症，還沒有把握診斷是還是不是神經症，但可以給予可疑診斷。神經症性心理問題從五個方面診斷：心理衝突、持續時間、精神痛苦、癥狀泛化、功能受損。1．變形衝突——因?非現實非道德性因素引發內心衝突，即引發原因只涉及生活中不太重要事情且不帶有明顯道德色彩。 （變形衝突）2．持續時間——時?痛苦情緒體驗持續時間為兩個月，未超過三個月。 （超過三個月即神經症）3．功能受損——度?精神痛苦較難解決，社會功能受損，工作生活有一定程度影響，但嚴重程度未達到神經症診斷標準。 （神經症：影響心理功能與社會功能）4．內容泛化?痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關聯的刺激，也可以引起此類痛苦，即心理衝突內容泛化。四、神經症  （注意與神經症性心理問題敘述上的區別）神經症（性心理障礙）從五個方面診斷：心理衝突、持續時間、功能受損、癥狀泛化、病變基礎。1．變形衝突——因?心理衝突指兩種觀念慾望、行為傾向、價值觀等互相對立，患者無法協調並感到精神痛苦。 （變形）2．時間持久——時?時間上持久，常以年計，病程最少3個月。焦慮性神經症也不少於3個月，驚恐發作則是首次焦慮發作後持續1個月。3．功能受損——度?心理衝突、精神痛苦影響心理功能和社會功能。如記憶力下降，抑鬱、焦慮、失眠，學習工作效率下降，人際關係緊張。4．充分泛化?痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關聯的刺激，也可以引起此類痛苦，即心理衝突內容充分泛化。5．病變基礎?無器質性病變基礎。不是說神經症患者不能得器質性疾病，只是說神經症不是器質性疾病引起。癥狀及診斷評分神經症診斷標準病程精神痛苦程度社會功能受損不夠可疑神經症短程<3月主動設法擺脫輕微妨礙照常工作學習、人際交或只有輕微妨礙134—56中程3月-1年別人幫助擺脫功能受損效率顯著下降，部分工作，盡量避免社交2長程>年幾乎無法擺脫嚴重受損完全不能工作學習，病休，完全迴避必要交往3答題技巧：1．嚴格按規範從大到小給出本案例明確診斷，三級心理異常內容僅限於神經症，疑病症考得較多。2．難斷強迫症或焦慮症，別直接下結論，要逐層來，先診斷為非精神障礙疾病，再確診為神經症。3．在上述診斷過程中，診斷依據盡量略寫，可一筆帶過。小類診斷如沒把握也要給出，不能略去。4．如題目未問及如何與精神病和其他心理問題相鑒別，做題時也要進行鑒別，並視時間情況詳略。5．如問診斷依據，也從大類到小類，視情況詳略填寫，重複不要太多。鑒別診斷答題也按此進行。診斷流程：即使是一般心理問題，先從三原則入手，以改卷人的偏好，往往也會酌情給分。Ⅰ.根據有無自知力、是否主動求治、有無邏輯思維混亂、有無幻覺妄想、三原則確定正常心理或異常心理（排除精神疾病）Ⅱ.判斷心理健康還是心理不健康Ⅲ.根據四條標準明確是一般心理問題、嚴重心理問題、神經症性心理問題還是神經症Ⅳ.根據主導癥狀確定心理障礙在癥狀分類中的位置（大類如神經症）Ⅴ.診斷心理障礙具體性質（小類如恐怖性神經症）Ⅵ.根據癥狀表現，以三原則鑒別大類開始，再鑒別同類心理問題（如疑病症、強迫症、焦慮症）。具體操作：在完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ步驟基礎上，Ⅴ、Ⅵ兩步可以合併，並按CCMD格式給出診斷。填寫格式：本案例最可能的診斷是：非精神病性障礙、神經症（性障礙）、恐怖性神經症、社交恐怖症。診斷依據：①有自知力、主動求醫、無邏輯思維混亂幻覺妄想、按照病與非病三原則排除重性精神病；②變形衝突；③精神痛苦；④病程持續時間持久；⑤社會功能受損；⑥內容充分泛化； ——神經症⑦恐怖或恐懼癥狀； ——恐怖症  ⑧害怕對象為人際接觸、在人群中被人審視。 ——社交恐怖症⑨心理測量結果及相關資料等支持診斷。CCMD式：a.嚴重標準：精神痛苦；社會功能已經受損；內容充分泛化。 （即四條標準中的3、4、5）b.病程標準：病程持續時間持久（兩年多來，從不與人多講話）。c.癥狀標準：恐怖或恐懼癥狀。害怕對象為人際接觸、在人群中被人審視(與人講話不敢直視，眼睛躲閃)。d.排除標準：害怕對象不是特定場所，排除場所恐怖；害怕對象為非特定事物，排除特定恐怖。沒有焦慮、強迫主導癥狀，排除焦慮症和強迫症。——根據ab項診斷為神經症，根據c項診斷為恐怖症，社交恐怖症，根據d項排除焦慮症和強迫症。究原因☆導致心理問題的原因有三方面：生理原因、心理原因、社會原因。☆框架定要列出，如沒有相應原因也要註明無明顯的------方面原因。一、生理原因1．生長情況（1）遺傳因素所導致精神方面的問題。（2）發育不良、肢體創傷、軀體疾病。（3）生理缺陷、肢體殘疾等導致自卑。2．年齡因素（1）青春期自卑、焦慮、抑鬱。（2）處青春期，性意識性衝動。（3）更年期考慮更年期縮合征。二、心理原因1．認知偏差?成長過程中負性經歷導致的認知偏差和不合理信念。2．負性情緒?心理發育過程中的錯誤觀念、持久的負性情緒記憶。3．情感表現（1）情感高漲、情感低落、焦慮、抑鬱、恐怖。（2）情感遲鈍、情感淡漠、情感倒錯情感障礙。（3）情感脆弱、易激惹、強制性哭笑、欣快等。4．意志行為（1）強迫意向會導致焦慮、迴避、退縮。（2）意向要求與常情相悖別人難以理解。（3）自控能力差、言行缺乏前後一致性。（4）行為模式上缺乏解決問題策略技巧。5．人格特徵（1）追求完美、要求過高、爭強好勝等偏執性人格表現。（2）從小在父母身邊長大，交往面狹窄，導致性格內向。三、社會原因1．人際關係中的社會支持（1）成長過程中，父母的觀念和自身的生活經歷內化為求助自己的認知。（2）與父母關係、升職下崗、家庭教養方式可導致認知偏差和人格扭曲。2．社會交往中的重大事件（1）家庭變故、婚姻破裂、喪失親人、摯友絕交都會造成心理障礙。（2）錯誤評價、倫理道德、文化價值觀觀念衝突都會引發心理衝突。（3）社會壓力、人際衝突、司法訴訟等負性生活事件導致心理問題。案例題型：根據以上資料，試分析求助者產生心理問題的原因。簡答格式：1．人際關係中社會支持:從小父母總是教育他一定要考上名牌大學，因為只有名牌大學才能找到好工作。2．社會交往中重大事件:結果大學畢業找工作不順就歸因為沒有考上名牌大學而後悔,併產生心理障礙。詳述格式：1．家庭教育背景：出生於高級知識分子家庭，家庭教育嚴格。2．負性生活事件：大學學習效率下降，成績排在班裡後幾名。3．人際關係緊張：很少與人交流，喜歡獨來獨往，我行我素。4．缺乏社會支持：未得到父母、老師同學理解、關注和幫助。選測驗☆心理測驗應從智力、人格、原因三個方面考慮。☆具體案例心理測驗的選用思路與診斷流程相似。一、智力測驗初中生、小學生如有學習困難，要做智力測驗。大學生不需做智力測驗，因為智力肯定沒問題。二、人格測驗人格測驗首先考慮EPQ，以確定神經症人格特點。如有一些精神病理癥狀，則還要做MMPI，以探查病理人格特徵或鑒別排除精神病性障礙。三、病理原因引發心裡問題原因方面的測驗則是一些生活事件量表、社會支持評定量表、應對方式問卷。答題技巧：如無法確定該用什麼測驗則相關測驗全寫上。案例題型：為了確診，你認為需要給求助者做哪些測驗？答題格式：疑病性神經症測驗選用。1、對該求助者可進用MMPI測驗，用來了解其病理人格特徵，也可以作為鑒別精神病的依據。2、該求助者可選用EPQ測驗，用來了解其人格特徵。3、對該求助者可進用SCL一90測驗，用來了解其在軀體方面的自我評價以及程度。4、對該求助者可選用SAS測驗，用來了解其焦慮情緒及程度。5、對該求助者可選用SDS測驗，用來了解其抑鬱情緒及程度。定目標一、有效諮詢目標基本要素1．具體（1）目標越具體越容易見到效果。（2）具體目標受到終極目標指引。2．積極?諮詢目標要符合人們發展需要，要具有有效性。3．可行?目標可行受諮詢師水平、經濟條件等因素影響。4．可以評估（1）及時評估有助於看到進步鼓舞信心，發現不足及時調整。（2）諮詢目標達成可表現為行動實現、觀念轉變、情感調節。5．雙方可以接受?諮詢目標應由雙方共同商定，並以求助者目標為主確定。6．屬於心理學性質?諮詢涉及心理障礙問題、心理適應問題、心理發展問題。7．多層次統一?目標多層次是指既有近期具體目標，又有遠期終極目標。二、近期目標和遠期目標整合1．確立諮詢目標?確立近期具體目標和遠期終極目標，近期目標和遠期目標有機統一。2．處理諮詢目標（1）實現這兩種目標的統一，是心理諮詢卓有成效的基本特點之一。（2）終極目標著眼，具體目標著手；具體目標著手，實現終極目標。3．達成諮詢目標最終促進求助者心理健康和發展，激發求助者潛能，完善求助者人格。答題技巧：1．和求助者協商後再予確定。其中還要提及諮詢方案和諮詢目標是可以更改的。2．如諮詢師和求助者認識不一致，經討論還是難以統一，應以求助者目標為主。一般不出如何制定諮詢目標這個問題，因為這要和求助者協商。確定目標要從兩方面考慮：近期目標和遠期目標。一般來說諮詢目標依次是行為－情緒－認知－人格。前三者為具體目標，具體諮詢目標都應該是可操作的，從簡單到困難；第四個為終極目標，不一定所有案例都有第四個層次。遠期/終極/大目標很好答，即：促進求助者心理健康和發展、激發求助者潛能，完善求助者人格。而近期目標則比較具體。如有行為不良，則以改變不良行為為近期目標。如以焦慮、抑鬱、恐怖等情緒為主導癥狀，則以緩解負性情緒為近期目標。如因認知偏差導致心理障礙，則以改變認知偏差為近其目標。案例題型：有效諮詢目標應具備哪些因素？如何整合近期目標和遠期目標？三、諮詢方案制定?諮詢方案中必須包括以下幾方面內容：（1）求助者概況（人口學資料、主訴、親屬介紹、臨床觀察等）；（2）診斷和鑒別診斷的有關結論；（3）與求助者協商制定諮詢協議；（4）確定使用的諮詢、治療方法；（5）同時確定諮詢的步驟和階段；（6）確定階段性諮詢預期目標及評估方法；（7）確定最終預期目標及相應的評估方法；（8）確定預後；（9）確定諮詢意外和失敗對策及相應措施；（10）確定本方案允許意外修改的可能範圍。評效果一、諮詢效果評估時間點1．整個諮詢過程不斷總結諮詢效果2．在諮詢結束時全面總結諮詢效果（1）開始一次或幾次諮詢後進行評估。 （完成前）（2）在諮詢結束前進行全面綜合評估。 （完成時）（3）諮詢結束後追蹤複查時進行評估。 （完成後）二、諮詢效果評估方法1．評價內容應以諮詢目標為主2．諮詢效果評估遵循以下維度（1）根據求助者諮詢後取得進步自我報告進行評估。（2）根據求助者社會適應狀況改變客觀現實來評估。（3）根據求助者周圍人士對求助者狀況改善的評定。（4）對照對求助者諮詢前後心理測量結果進行評估。（5）根據諮詢師對求助者各方面觀察分析進行評估。提轉介☆諮詢匹配：諮詢不相適宜情況分為欠缺型、忌諱型、衝突型共三類。☆如不屬於心理諮詢範圍或無法實現匹配，則轉介，並定要給出理由。答題技巧：如發現自己與求助者不匹配，應以高度責任感和良好職業道德，明智地轉介給合適的諮詢師。1．轉介時要向新諮詢師詳細介紹情況，對新諮詢師提供自己的分析。2．神經症案例要轉介到專科醫院，但實際上神經症也接受心理諮詢。3．所以對於神經症也可回答在專科醫生指導或協助下進行心理諮詢。第二部分  相關資料一、如何進行初診接待1．諮詢準備工作：應有儀態，服裝整齊、坐姿端正、表情平和。2．禮貌接待方式：使用禮貌語言，態度平和誠懇，據實際運用。3．提問時間接詢問求助者希望得到哪方面幫助，不可直接逼問。4．詢問結束後，明確表明態度，向求助者說明是否能提供幫助。5．向求助者說明保密原則：反覆申明保密原則，說明保密例外。6．向求助者說明心理諮詢性質是協助求助者解決各類心理問題。7．說明求助者責任、權利與義務：三責任、四權利以及四義務。二、攝入性會談注意事項 （注意與一區別）1．態度保持中性：不可暗示誘導以免丟失客觀信息。2．提問避免失誤：不能隨便提問以轉移求助者談話。3．絕不講題外話：除提問和引導語外，不講題外話。4．扭轉會談內容：不以指責性語言阻止求助者談話。5．不給絕對結論：攝入性會談後不應給出絕對結論。6．誠懇結束會談：不能生硬話語結束以免引起誤解。三、攝入性會談切入點——確定會談目標、內容與範圍?確定會談目標、內容與範圍所依據的參照點有五個：1．根據求助者主動提出的內容。2．根據心理諮詢師觀察到疑點。3．根據心理測評分析發現問題。4．根據上級諮詢師下達的目標。5．根據許多求助內容分別談話。四、攝入性會談避免提問失誤?攝入性會談避免提問失誤主要體現：（1）避免「為什麼……」的問題。這類問題的含義對求助者有強烈暗示性。 （why-question）（2）避免多重選擇性問題。因這類問題具封閉性，諮詢師獲取信息受限制。 （or-question）（3）避免多重問題。這類問題表現出諮詢師缺乏訓練，使求助者不知所措。 （and-question）（4）避免修飾性反問。這種反問後果對求助者毫無好處，使會談陷入僵局。 （tag-question）（5）避免責備性問題。此類問題對求助者產生很大威脅感，立即引起防衛。 （what for-question）（6）避免解釋性問題。諮詢師表達自己看法，不利於推動求助者自我探索。 （is it because-question）五、會談內容選擇原則——該案例從哪方面入手?會談內容選擇原則包括以下七個方面：1．符合求助者能力興趣。2．病因直接間接針對性。3．有利於探索深層病因。4．有助於鑒別診斷癥狀。5．有利於幫助改善認知。6．有利於個性矯正發展。7．會談法具相應有效性。六、歸類解釋與驗證臨床資料應考慮因素1．整理歸納首先考慮與處置方案密切關聯的資料。2．個體情況：求助者生物、心理和自我意識情況。3．環境條件：求助者人際、工作、生活環境條件。4．他人評價：對求助者一般印象、治療情況評價。七、臨床資料整理歸納模式1．一般資料（1）該求助者婚姻家庭、生活居住狀況。 （現在）（2）生活事件與原因，現狀與過去比較。 （過去）（3）該求助者對未來的願望及相應依據。 （將來）2．個人成長史（1）該求助者早年回憶，有無負性情緒記憶。（2）該求助者性慾的發展及性生活相關情況。（3）該求助者以往解決相應問題的行為模式。3．目前狀態（1）該求助者個性特徵相關特點。（2）該求助者社會支持系統作用。4．心理測量（1）求助者是否做過心理測量。（2）心理測量目的及測量結果。八、正確理解初步印象步驟?初步印象即初步診斷涉及三方面內容：1．心理問題的歸類診斷形成大致判斷。2．行為問題的歸類診斷形成大致判斷。3．行為問題的嚴重程度形成大致判斷。?形成初步印象的正確操作按三步進行：1．對目前一般心理健康水平予以評估。2．對求助者心理問題的嚴重程度評估。3．對某些含混臨床表現進行鑒別診斷。九、諮詢師與求助者雙方有哪些責任、權利和義務求助者諮詢師責任1.向諮詢師提供心理問題有關真實資料2.主動與諮詢師一起探索解決問題方法3.完成雙方商定的作業1.遵守職業道德、相關法律法規  （國家強制規定）2.幫助求助者解決心理問題3.嚴格遵守保密原則，並說明保密例外權利1.了解諮詢師受訓背景和執業資格2.了解諮詢具體方案、過程和原理3.選擇或更換合適的諮詢師4.提出轉介或中止諮詢1.了解與求助者心理問題有關個人資料2.選擇合適的求助者3.本著對求助者負責態度，提出轉介或中止諮詢義務1.不與諮詢師建立諮詢以外任何關係2.遵守諮詢機構相關規定  （不是責任）3.遵守和執行商定好的諮詢方案各方面內容4.尊重諮詢師，遵守預約時間1.介紹自己受訓背景、出示營業執照和執業資格證件2.遵守諮詢機構有關規定3.遵守和執行商定好的諮詢方案各方面內容4.尊重求助者，遵守預約時間十、使用面質技術目的?面質是指出求助者身上存在矛盾：言行不一致、理想與現實不一致、前後言語不一致、咨訪意見不一致。面質目的包括：（1）了解內外世界：協助求助者促進對自己感受、信念、行為及所處境況的深入了解。（2）放下防衛心理：激勵求助者放下防衛、掩飾心理來面對現實，併產生建設性活動。（3）實現自我統一：促進求助者實現言語與行動統一，理想自我與現實自我相互一致。（4）利用優勢資源：使求助者明了所具有而又被自己掩蓋的能力、優勢，即自己的資源，並加以利用。（5）使用應對面質：給求助者樹立學習、模仿面質的榜樣，以便將來有能力去對他人或者自己作面質。?面質的注意事項：1、 要有事實根據  2、 避免個人發泄  3、避免無情攻擊  4、要以良好諮詢關係為基礎  5、可用嘗試性面質。        總結：沒有支持的面質會發生災害，而沒有面質的支持是貧血的。十一、阻抗?阻抗本質上是求助者對心理諮詢過程中自我暴露與自我變化的抵抗。表現在講話程度上、內容上、方式上和諮詢關係上。?卡瓦納認為阻抗產生有三個原因/在本案中阻抗原因有：成長帶來的痛苦、功能性行為失調、對抗諮詢 (師) 的心理動機。?沉默現象的類型：懷疑型   茫然型  情緒型  思考型  內向型  反抗型十二、多話現象原因?出現多話現象可能與諮詢師有關、與求助者有關。?原因：宣洩型  傾吐型  癔症型  表現型  表白型  掩飾型  外向型十三、非理性觀念主要特徵1．絕對化要求：是指個體以自己的主觀意願為出發點，認為某一事物必定會發生或不會發生的信念。2．過分概括化：以偏概全。一旦轉向他人就一味責備，併產生憤怒和敵意，與表白型多話同時出現。3．糟糕至極：是一種對事物的可能後果非常可怕、非常糟糕、甚至是一種災難性預期的非理性觀念。主要特徵措詞絕對化要求必須、完全、應該、理應，務必、完全、絕對情態動詞過分概括化從不、總是、老是、無法、非常、永遠、幾乎沒、毫無價值、一無是處、一點也不副詞糟糕至極不容易、一團糟、毫無希望、困難重重形容詞十四、各種流派諮詢觀點學  派面     質指     導諮詢目標精神分析指導求助者通過自由聯想尋找問題根源幫助求助者將潛意識意識化行為主義指導求助者進行各種行為訓練幫助求助者消除適應不良的行為理性情緒鼓勵求助者檢查狹隘非理性信念培養理性信念指導求助者用合理信念代替不合理信念消除求助者人生自我失敗觀，過有理性生活完形學派辨別言語與非言語表達之間的差異習慣於指導求助者作角色扮演幫助激勵求助者承擔責任現實治療鼓勵求助者決定其行為是否真實與負責引導求助者學習負責任行為發展成功統整感交互分析鼓勵求助者重估仍影響其生活的早年重要決定希望幫助求助者成為自主性的人人本主義強調自我實現十五、用案例說明心理評估過程及其結果1．一般資料（1）求助者的情況簡介。（2）咨訪雙方對話摘錄。（3）社會調查有關資料。（4）體驗自述行為觀察。（5）心理測量結果資料。2．對該案例的心理評估（八個方面）（1）求助者提出需要解決的問題：戀愛婚姻家庭、心理成長發育、情緒情感反應、社交適應人際關係。?具體表現：因對母親有一種想報復心理而感到痛苦。（2）驗證資料可靠性。?經驗證，上述資料可靠。分析如下：①就事論事：求助者自知力完整、求治欲強、態度誠實。②尋找相關：求助者提供的資料與其母親提供的相一致。③跡象分析：會談及收集到的資料得出沒有跡象表明有其他引起心理衝突的原因從而否定資料可靠性。（3）描述癥狀表現：知情意行社會功能。（4）心理問題的關鍵點：幼時自尊心曾受到傷害，並形成了情結。（5）判斷求助者心理障礙性質——按診斷流程形成大類小類診斷。（6）問題嚴重程度：聯繫具體癥狀表現給出哪個層級——輕中重。（7）心理障礙原因分析。①問題一般原因：生理原因、心理原因、社會原因。②問題具體原因：軀體情況、人格因素、壓力特點。第三部分  常見療法一、行為療法療法定義：使用實驗確立的行為學習原則和方式，克服不良行為習慣過程的心理治療手段。治療原理：①以行為學習理論為基礎，按照一定的程序來矯正求助者心理障礙或行為問題。②通過行為評價及行為學習程式，指導調動心理和行為能力，改變不良行為，建立新健康行為。理論根據：經典條件反射（行為治療）、操作條件反射（行為矯正）、認知行為治療（行為治療+行為矯正）。基本假設：既然不良行為是通過學習得來的，那麼同樣地可以通過學習方式消除不良行為和習得良好行為。治療原則：①對過剩的行為，通過社會學習進行矯正以消退。②對不足的行為，通過社會學習進行強化以增加。③對不適應行為，通過社會學習進行矯正以適應。具體方法：系統脫敏法、模仿學習、自我管理技術、角色扮演、自信心訓練、厭惡療法、陽性強化法。治療步驟：①靶行為發生的情境及其功能分析；②靶行為量化與標定；③制定矯正的靶目標；④制定增加積極行為，減少消極行為實施計劃；⑤結束以及複發處理。技術特點：①依據實踐研究引伸出假設和治療技術。②使用客觀的操作性術語描述治療技術。1．陽性強化法適應症：認知偏差、負性情緒、情感障礙。操作步驟：明確治療靶目標、監控靶行為、設計新行為結果、實施強化。基本原理：操作條件反射——①以獎勵為手段建立某種行為，以懲罰為手段消除某種行為。②以陽性強化為主，及時獎勵正常行為，漠視淡化異常行為。2．系統脫敏法適應症：恐懼症、焦慮症。治療原理：通過使患者在放鬆狀態下接觸恐懼對象克服焦慮和恐懼情緒。操作步驟：①先學會放鬆練習；②設置恐懼或焦慮等級；③後實施脫敏。3．厭惡療法適應症：強迫症、窺陰癖、露陰癖、戒煙戒酒。理論來源：經典條件反射。治療原理：①當患者出現不良行為時，給予一個不快的刺激，產生對不良行為的厭惡體驗。②反覆實施，不良行為與厭惡體驗之間建立條件聯繫。③此後再次出現這種不良行為時，不再給予不快刺激便會產生厭惡體驗，從而達到消除不良行為目的。二、認知領悟療法適應症：強迫症、恐懼症、某些性變態。理論來源：①鍾友彬在學習、研究、運用弗洛伊德精神分析療法的基礎上提出。②幼年生活經歷尤其是創傷體驗對個性形成有重要影響，成為成年後心理疾病根源。治療原理：①採用當面交談方式，讓患者敘述癥狀產生、發展歷史和具體內容，詢問有關經歷。②用生活經驗使其認識到癥狀和病態行為幼稚性、荒謬性和不符合成年邏輯的特點。③患者的認知和行為在健康成人看來是幼稚可笑的、沒有意義的，因而不值得恐懼。④患者每次會談後寫體會，談對諮詢師解釋看法、自己經歷體驗、自己想到的問題。⑤當患者領悟到目前癥狀的原因後，癥狀便可能消失。三、合理情緒療法適應症：認知偏差、焦慮抑鬱、行為不良。理論來源：（1）艾理斯於20世紀50年代後期創立的一種認知療法。（2）認知取向治療方法，也強調認知、情緒和行為整合。（3）合理情緒療法接受了許多社會學習理論觀點和技術，也經常使用一些行為治療方法。治療原理：（1）旨在通過純理性分析和邏輯思辨途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助解決情緒和行為問題。（2）核心是ABC理論：強調情緒或不良行為並非由外部誘發事件引起，而是由個體對事件評價造成。①A代表誘發事件（activating events）；②B代表信念（beliefs)），即個體對這一事件的看法、解釋及評價；③C代表繼事件後，個體的情緒反應和行為結果（consequences）。治療程序：心理診斷階段、領悟階段、修通階段、再教育階段。（1）心理診斷階段：諮詢師根據ABC理論對求助者問題進行初步分析和診斷，找出ABC之間關係。（2）領悟階段：諮詢師需要幫助求助者達到三種領悟：①使求助者認識到信念引起了情緒和行為後果，而不是誘發事件本身。②引發心理問題是自己認知評價，求助者應對自己情緒行為反應負責。③只有改變不合理的信念才能減輕或消除求助者目前存在的各種癥狀。（3）修通階段：運用多種技術，使求助者修正或放棄原有非理性觀念，代之以合理信念，使癥狀得以減輕或消除。①與不合理信念辯論：諮詢師可用黃金規則反駁求助者對別人和周圍環境絕對化要求。 （最具特色最常用）②合理情緒想像技術三步驟：a使求助者在想像中進入產生過不適當的情緒反應情境之中。b幫助求助者改變不適當情緒體驗，並體驗到適度情緒反應。c停止想像，求助者情緒和觀念積極轉變，應及時給予強化。③家庭作業包括：RET自助表（Self-Help Form）和合理自我分析報告RSA（Rational Self-Analysis）。（4）再教育階段：鞏固前幾個階段治療所取得的效果。①幫助求助者進一步擺脫原有不合理信念及思維方式，使新觀念得以強化；②使求助者在諮詢結束後仍能應付生活中遇到問題，更好地適應現實生活。治療目標：包含兩層含義——（1）不完美目標：針對求助者癥狀改變，儘可能地減少不合理信念造成的各種癥狀。 （具體目標）（2）完美目標：著眼更長遠更深刻變化，使求助者擁有比較現實理想寬容生活哲學。 （終極目標）四、貝克認知療法適應症：抑鬱症、認知偏差、情緒障礙。治療原理：①負性生活事件會造成負性認知，導致抑鬱焦慮和和行為障礙。②協助求助者克服認知盲點、模糊知覺、自我欺騙、不確判斷。③改變求助者認知中對現實的直接扭曲或不合邏輯的思考方式。④糾正患者的錯誤認知，從而達到消除不良情緒和行為的目的。第四部分  神經症診斷神經症概念[許又新]☆神經症是一種精神障礙，主要表現為持久的心理衝突，患者能體驗到這種衝突並感到痛苦，影響其心理功能和社會功能，但沒有器質性病變作基礎。神經症共同特徵☆神經症舊稱神經官能症，是一組非精神病性功能性障礙總稱。神經症共同特點：（1）神經症是一組心因性障礙，人格因素、心理社會因素是主要致病因素，但非應激障礙。（2）神經症是一組機能性障礙，障礙性質屬功能性非器質性。（3）神經症具有精神和軀體兩方面癥狀。 （光有精神癥狀，沒有軀體癥狀叫精神痛苦）（4）神經症具有一定的人格特質基礎但非人格障礙。（5）神經症各亞型有其特徵性臨床相。（6）神經症是可逆的，外因壓力大時加重，反之癥狀減輕或消失。（7）神經症患者社會功能相對良好。 （相對於精神障礙而言）（8）神經症患者自知力充分。神經症及其亞型[CCMD—3]43  神經症[F40-F49]☆神經症是一組主要表現為焦慮、抑鬱、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎，起病常受心理社會（環境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎，與病人的現實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經症性癥狀或其組合可見於感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱神經症樣綜合征。[癥狀標準]  至少有下列1項：①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經衰弱癥狀 。[嚴重標準]  社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫。[病程標準]  符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規定。[排除標準]  排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂症、偏執性精神病，及心境障礙等。43．1恐懼症（恐怖症）是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主神經症。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發作，恐懼發作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀。病人極力迴避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。[診斷標準]1  符合神經症的診斷標準；2  以恐懼為主，需符合以下4項：① 對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼和程度與實際危險不相稱；② 發作時有焦慮和自主神經癥狀；③ 有反覆或持續的迴避行為；④ 知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；3  對恐懼情景和事物的迴避必須是或曾經是突出癥狀；4  排除焦慮症、分裂症、疑病症。43．11場所恐懼症[診斷標準]1  符合恐懼症的診斷標準；2  害怕對象主要為某些特定環境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關鍵臨床特徵之一是過分擔心處於上述情境時沒有即刻能用的出口；3  排除其他恐懼障礙。43．12社交恐懼症（社會焦慮恐懼症）[診斷標準]1  符合恐懼症的診斷標準；2  害怕對象主要為社交場合（如在公共場合進食或說話、聚會、開會，或怕自己作出一些難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場合與人接觸、怕與他人目光對視，或怕在與人群相對時被人審視等）；3  常伴有自我評價和害怕批評；4  排除其他恐懼障礙。43．13特定恐懼症[診斷標準]1  符合恐懼症的診斷標準；2  害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括特定物體或情境，如動物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術，或尖銳鋒利物品等；3  排除其他恐懼障礙。43．2焦慮症是一種以焦慮情緒為主的神經症。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮症的焦慮癥狀是原發的，凡繼發於高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態如幻覺、妄想、強迫症、疑病症、抑鬱症、恐懼症等伴發的焦慮，不應診斷為焦慮症。43．21驚恐障礙是一種以反覆的驚恐發作為主要原發癥狀的神經症。這種發作並不局限於任何特定的情境，具有不可預測性。驚恐發作為繼發癥狀，可見於多種不同的精神障礙，如恐懼性神經症、抑鬱症等，並應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發作、內分泌失調等。[癥狀標準]1  符合神經症的診斷標準；2  驚恐發作需符合以下4項：① 發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測；② 在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯癥狀；③ 發作時表現強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經癥狀，並常有人格解體、現實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④ 發作突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清晰，事後能回憶[嚴重標準]  病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。[病程標準]  在1個月內至少有3次驚恐發作，或在首次發作後繼發害怕再發作的焦慮持續1個月。[排除標準]1  排除其他精神障礙，如恐懼症、抑鬱症，或軀體形式障礙等繼發的驚恐發作；2  排除軀體疾病如癲癇、心臟病發作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發性低血糖等繼發的驚恐發作。43．22廣泛性焦慮指一種以缺乏明確對象和具體內容的提心弔膽，及緊張不安為主的焦慮症，並有顯著的植物神經癥狀、肌肉緊張，及運動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。[癥狀標準]1  符合神經症的診斷標準；2  以持續的原發性焦慮癥狀為主，並符合下列2項：① 以常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心弔膽；② 伴自主神經癥狀或運動性不安。[嚴重標準]  社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。[病程標準]  符合癥狀標準至少已6個月。[排除標準]1  排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發性焦慮；2  排除興奮藥物過量、催眠鎮靜藥物，或抗焦慮葯的戒斷反應，強迫症、恐懼症、疑病症、神經衰弱、躁狂症、抑鬱症，或精神分裂症等伴發的焦慮。43．3強迫症指一種以強迫癥狀為主的神經症，其特點是有意識的自我強迫和反強迫並存，二者強烈衝突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或衝動系來源於自我，但違反自己意願，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者要以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。[癥狀標準]1  符合神經症的診斷標準，並以強迫癥狀為主，至少有下列1項：① 以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象、強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；② 以強迫行為（動作）為主，包括反覆洗滌、核對、檢查，或詢問等；③ 上述的混合形式；2  病人稱強迫癥狀起源於自己內心，不是被別人或外界影響強加的；3  強迫癥狀反覆出現，病人認為沒有意義，並感到不快，甚至痛苦，因此試力抵抗，但不能奏效。[嚴重標準]  社會功能受損。[病程標準]  符合癥狀標準至少已3個月。[排除標準]1  排除其他精神障礙的繼發性強迫癥狀，如精神分裂症、抑鬱症，或恐懼症等；2  排除腦器質性疾病特別是基底節病變的繼發性強迫癥狀。43．4軀體形式障礙是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優勢觀念為特徵的神經症。病人因這些癥狀反覆就醫，各種醫學檢查陰性和醫生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體障礙也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或其痛苦優勢觀念。經常伴有焦慮或抑鬱情緒。儘管癥狀的發生和持續與不愉快的生活事件、困難或衝突密切相關，但病人常否認心理因素的存在。本障礙男女均有，為慢性波動性病程。[癥狀標準]1  符合神經症的診斷標準；2  以軀體癥狀為主至少有下列1項：① 對軀體癥狀過分擔心（嚴重性與實際情況明顯不相稱），但不是妄想；② 對身體健康過分關心，如對通常出現的生理現象和異常感覺過分關心，但不是妄想；③ 反覆就醫或要求醫學檢查，但檢查結果陰性和醫生的合理解釋，均不能打消其疑慮。[嚴重標準]  社會功能受損。[病程標準]  符合癥狀標準至少已3個月。[排除標準]  排除其他神經症怕障礙（如疑病症、焦慮、驚恐障礙，或強迫症）、抑鬱症、精神分裂症、偏執性精神病。[說明]  本障礙有時合併存在某種軀體障礙，必須注意以免漏診。43．41軀體化障礙是一種經多種多樣、經常變化的軀體癥狀為主的神經症。癥狀可涉及身體的任何系統或器官，最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、噁心等），異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點，性及月經方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑鬱和焦慮。常為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙。女性遠多於男性，多在成年早期發病。[癥狀標準]1  符合軀體形式障礙的診斷標準；2  以多種多樣、反覆出現、經常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀之中，至少有2組共6項：① 胃腸道癥狀，如：腹痛；噁心；腹脹或脹氣；嘴裡無味或舌苔過厚；嘔吐或反胃；大便次數多、稀便，或水樣便；② 呼吸循環系癥狀，如：氣短；胸痛；③ 泌尿生殖系癥狀，如：排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異常的或大量的陰道分泌物；④ 皮膚癥狀或疼痛癥狀，如：疤痕；肢體或關節疼痛、麻木，或刺痛感；3  體檢和實驗室檢查不能發現軀體障礙的證據，能對癥狀的嚴重性、變異性、持續性或繼發的社會功能損害作出合理解釋；4  對上述癥狀的優勢觀念使病人痛苦，不斷求診，或要求進行各種檢查，但檢查結果陰性和醫生的合理解釋，均不能打消其疑慮；5  如存在自主神經活動亢進的癥狀，但不佔主導地位。[嚴重標準]  常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙。[病程標準]  符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年。[排除標準]  排除精神分裂症及其相關障礙、心境精神障礙、適應障礙，或驚恐障礙。43．42未分化軀體形式障礙[F45.1][診斷標準]1  軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點，但構成軀體化障礙的典型性不夠，應考慮本診斷；2  除病程短於2年外符，合軀體化障礙的基余標準。43．43疑病症是一種以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優勢觀念為主的神經症，病人因為這種癥狀反覆就醫，各種醫學檢查陰性和醫生的解釋均不能打消其疑慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或病人的痛苦與優勢觀念，常伴有焦慮或抑鬱。對身體畸形（雖然根據不足）的疑慮或優勢觀念也屬於本症。本障礙男女均有，無明顯家庭特點（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。[癥狀標準]1  符合神經症的診斷標準；2  以疑病癥狀為主至少有下列1項：① 對軀體疾病過分擔心，其嚴重程度與實際情況明顯不相稱；② 對健康狀況，如通常出現的生理現象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；③ 牢固的疑病觀念，缺乏根據，但不是妄想；3  反覆就醫或要求醫學檢查，但檢查結果陰性和醫生的合理解釋，均不能打消其疑慮。[嚴重標準]  社會功能受損。[病程標準]  符合癥狀標準至少已3個月。[排除標準]  排除軀體化障礙、其他神經症性障礙（如焦慮、驚恐障礙，或強迫症）、抑鬱症、精神分裂症、偏執性精神病。43．44軀體形式自主神經紊亂是一種主要受自主神經支配的器官系統（如心血管、胃腸道、呼吸系統）發生軀體障礙所致的神經症樣綜合症。病人在自主神經興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎上，又發生了非特異的，但更有個體特徵和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經檢查這些癥狀都不能證明有關器官和系統發生了軀體障礙。因此本障礙的特徵在於明顯的自主神經受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎於某一特定的器官或系統。[診斷標準]1  符合軀體形式障礙的診斷標準；2  至少有下列2項器官系統（心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部、泌尿生殖系統）的自主神經興奮體征：① 心悸；② 出汗；③ 口乾；④ 臉發燒或潮紅；3  至少有下列1項病人主訴的癥狀：① 胸痛或心前區不適；② 呼吸困難或過度換氣；③ 輕微用力即感過度疲勞；④ 吞氣、呃逆、胸部或上腹部的燒灼感等；⑤ 上腹部不適或胃內翻騰或攪拌感；⑥ 大便次數增加；⑦ 尿頻或排尿困難；⑧ 腫脹感、膨脹感或沉重感；4  沒有證據表明病人所憂慮的器官系統存在結構或功能的紊亂。5  並非僅見於恐懼障礙或驚恐障礙發作時。43．45持續性軀體形式疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續、嚴重的疼痛。情緒衝突或心理社會問題直接導致了疼痛的發生，經過檢查未發現相應主訴的軀體病變。病程遷延，常持續6個月以上，並使社會功能受損。診斷需排除抑鬱症或精神分裂症病程中被假定為心因性疼痛的疼痛、軀體化障礙，以及檢查證實的相關軀體疾病與疼痛。[癥狀標準]1  符合軀體形式障礙的診斷標準；2  持續、嚴重的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病作出合理解釋；3  情感衝突或心理社會問題直接導致疼痛的發生；4  經檢查未發現與主訴相應的軀體病變。[嚴重標準]  社會功能受損或困難以擺脫的精神痛苦而主動求治。[病程標準]  符合癥狀標準至少已6個月。[排除標準]1  排除檢查出的相關軀體疾病與疼痛。2  排除精神分裂症或相關障礙、心境障礙、軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病症。43.49其他或待分類軀體形式障礙[F45.8；F45.9]43．5神經衰弱指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經症，以精神易興奮卻又易疲勞為特徵，表現為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不是繼發於軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分/多緩慢起病，就診時往往已有數月的病程，並可追溯導致長期精神緊張、疲勞的應激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無明顯原因者。病程持續或時輕時重。近世紀，神經衰弱的概念經歷了一系列變遷，隨著醫生對神經衰弱認識的變化和各種特殊綜合征和亞型的分出，在美國和西歐已不作此診斷，CCMD-3工作組的現場測試證明，在我國神經衰弱的診斷也明顯減少。[癥狀標準]1  符合神經症的診斷標準；2  以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特徵是持續和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到沒有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經過休息或娛樂不能恢復，並至少有下列2項：① 情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹，等常與現實生活中的各種矛盾有關，感到困難重重，難以應付。可有焦慮或抑鬱，但不佔主導地位；② 興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯想增多，主要是對指向性思維感費力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無言語運動增多。有時對聲光很敏感；③ 肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈；④ 睡眠障礙，如入睡困難、多夢、醒後感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節律紊亂；⑤ 其他心理生理障礙。如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄，或月經紊亂等；[嚴重標準]  病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會功能，為此感到痛苦或主動求治。[病程標準]  符合癥狀標準至少已3個月。[排除標準]1  排除以上任何一種神經症亞型；2  排除分裂症、抑鬱症。[說明]1  神經衰弱癥狀若見於神經症的其他亞型，只診斷其他相應類型的神經症；2  神經衰弱癥狀常見於各種腦器質性疾病和其他軀體疾病，此時應診斷為這些疾病的神經衰弱綜合征。案例題型：一、一般情況：求助者：柳某，女，二十一歲，某科技大學三年級學生。二、求助者自述情況：認為自已是個怪人，有害羞的怪毛病。兩年多來，從不多與人講話，與人講話時不敢直視，眼睛躲閃，像做了虧心事。一說話臉就發燒，低頭盯住腳尖。心怦怦跳，肌肉起雞皮疙瘩，好像全身都在發抖。不願與班上同學接觸，覺得別人討厭自己，在別人眼中是個「怪人」。最怕接觸男生．即使在寢室里，只要有男生出現，也會不知所措。對老師也害怕，上課時，只有老師背對學生板書時才不緊張。只要老師面對學生，就不敢朝黑板方向看。常常因為緊張，對老師所講的內容不知所云。更糟糕的是，現在在親友、鄰居面前說話也「不自然」了。由於這些毛病，極少去社交場所，很少與人接觸。自己曾力圖克服這個怪毛病，也看了不少心理學科普圖書，按照社交技巧去指導自己；用理智說服自己，用意志控制自己，但作用就是不大。後來她哭訴說，這個怪毛病嚴重影響了她各方面的發展：學習成績下降；交往失敗，同學們說她清高。她正在爭取入黨，同學關係不好肯定不行。眼看就快畢業了，這樣下去怎樣適應社會呢？她急切地就診：「醫生，請你快點告訴我，我為什麼會這樣呢，我該怎樣才能克服怪毛病呢？」三、諮詢師了解情況：柳某神色慌張而羞怯，大步跨入諮詢室後趕緊把門關上。她從小性格內向、膽小、孤僻。父母對其要求極嚴甚至苛求。父親動起怒來特可怕。記得一次柳某考試成績不理想，父親讓她重做生題，她不樂意。父親怒氣衝天地將鋼筆甩到她臉上，筆尖刺傷了她的臉，鮮血直流。柳某至今想起那件事還很害伯。父母很正統、很古板，對其禁忌很多，不準其和男孩子交往。父親認為女孩子在外蹦蹦跳跳、打打鬧鬧是不正經的，還容易上壞人的當。因此柳某除了學校和家，很少在外玩耍，從不和男生交往。中學時，見到男女生之間的往來感到很反感。初中時，一向成績很好的她，一次提問沒答好，被老師當眾批評、挖苦，難過得直流眼淚。上大一時，同室一位同學來自農村，家境不好，求助者經常主動幫助、資助她，卻得到了相反的結果。同學不但不把自己當朋友，反而時常挑剔自己、指責自己、刁難自己，故意當自己的面和其他同學親親熱熱，以冷落自己、孤立自己。這使得柳某委曲、難過極了。柳某恨自己，自責自己是不受歡迎的人。後來，柳某與同學事件發生了衝突，開始討厭她、恨她、和她不講話，並認為對方也討厭自己。不知不覺地就怕和人接觸，愈來愈害羞了。根據以上案例，請回答以下問題。1. 對求助者目前身心和社會功能狀態進行資料整理。（3.6分）正確答案：該求助者目前的身心和社會功能狀態如下：①心理功能狀態：注意力不集中；記憶力下降；自控能力差，易激惹。②生理功能改變：無軀體異常感覺（無癥狀）。③社會功能狀況：學習成績下降；社會交往很少，與外界接觸不良。2. 本案例最可能的診斷是什麼？診斷的依據是什麼？（6.4分）正確答案：本案例最可能的診斷是：非精神病性障礙、神經症性障礙、恐怖性神經症、社交恐怖症。診斷的依據是：①有自知力，能夠主動求醫，無邏輯思維混亂，無幻覺、妄想，按照病與非病三原則排除重性精神病；②變形衝突，無法協調感到痛苦；病程持續時間較長；心理功能和社會功能已經受損；內容充分泛化；③主導癥狀恐怖或恐懼；害怕對象社交場合，害怕人際接觸、目光對視、被人審視。無其他恐懼障礙。3. 引發求助者問題的原因是什麼？（4分）正確答案：引發求助者問題的原因是：①生物原因：該求助者在青春期生理上處於發育階段，由於認識水平低，形成的心理問題容易泛化而轉變成心理障礙。②心理原因：由於在成長過程中受生活事件的影響和錯誤認知，錯誤的道德觀念、負性情緒以至於不敢與異性交往。③社會原因：家庭教養嚴厲；幫助同學反受冷落；人際衝突、現實問題誤解或錯誤評價，認為自己不受歡迎而自卑。評分標準：青春期|3，家庭教養|3，生活事件|3，道德觀念|2，錯誤觀念|3，對現實問題誤解或錯誤評價|3，負性情緒記憶|3。4. 如何對該求助者的心理活動進行定性分析？（6分）正確答案：對該求助者的心理活動可以從以下幾個方面進行定性分析：①有自知力，能夠主動求醫，無邏輯思維混亂，無幻覺、妄想，按照病與非病三原則排除重性精神病；②變形衝突，感到痛苦；病程持續時間較長；心理功能和社會功能受損；內容已充分泛化——神經症。評分標準：三原則|10分，求治求醫|10分，自知力|10分。附錄：如何選擇心理測量工具案例一一33歲小學女教師，上課時突發胸悶，心跳加快，特別恐怖，快要死去的感覺。自訴近來沒有什麼大的變故，醫院各項檢查均陰性。轉到心理諮詢室。診斷：驚恐發作。評述：從癥狀和發作形式看，診斷沒問題。大概是焦慮症還有驚恐發作。為了能夠確定診斷，找一些根據，這個病例一般首先要做一個生活事件量表。這種焦慮症，這種驚恐發作，很少有近期原因，往往有遠期原因。很可能在半年前或一年前，有一系列的生活事件發生。一定的疊加效應會慢慢地累積進來會造成這種癥狀。所以做一個生活事件量表是恰當的。另外再看一看她的性格特點。因為焦慮症是一種神經症，確定神經症的人格特徵一般用EPQ。用這個量表來確定神經症的人格特徵是比較恰當的。這兩個量表應該夠了，是不是要做焦慮自評量表，做也可能，但已經診斷是焦慮症了，所以不做也行。因為焦慮癥狀比較明顯，其焦慮有沒有遠期原因，有沒有人格基礎，如有人格基礎，在諮詢過程中慢慢培養她一種好的人格特點。用兩個量表就是針對以上兩方面情況，也是為了驗證我們診斷的正確性。同時也是為了幫助我們確定治療方案，以求得近期或遠期療效。案例二男性，26，住單位單人宿舍，因為吵難入睡，後來發展到很安靜也睡不及。很緊張。有人要其數數，結果數到天亮也睡不及，有時偶爾一會入睡，也會很快醒來，每天很早就醒來了。嚴重影響工作學習，每天很困，就睡不及。分析：睡眠障礙原因很多，有各種因素，比如外在的生活方面壓力等，但從心理學角度看所有的失眠都是情緒問題。躺在床上，如果情緒平穩下來，沒有睡不及覺的時候。先因情緒問題，而後臨床上出現睡眠障礙。一般碰到這情況，先要測評與情緒有關的問題。當然也可以通過談話法了解，但如果是神經症，有病因掩飾，真正引發他不安情緒的原因他往往不願意講，有時是無意地不講。解決失眠，就得先解決情緒問題，要解決情緒問題，就和先找到引發他這種焦慮情緒的原因。要做與生活事件相關的類似的一些量表，比如現在通用的生活事件量表。另外他日常的情緒狀況也要有個量化的概念，所以要做與情緒有關的一個最簡單的，就是焦慮自評量表，這個會讓我們找到病因並能掌握他焦慮情緒的程度會有幫助。像這種情況，如果在軀體方面和神經系統沒有其他疾病的話，作為心因性睡眠障礙，一般不用藥，純心理的治療效果反而更好。正因這樣，我們必須把握好產生睡眠障礙的原因。如果一定要做一個人格方面的測量，EPQ比較好。過去睡眠障礙最多的是出現在神經症裡面。當然有些精神分裂症也會有睡眠障礙，但他的臨床表現不是這樣，還有許多的其他癥狀。基本診斷是神經症性睡眠障礙。如果睡著了又早醒，是否還帶有一點抑鬱。再做一人抑鬱自評量表。如果是焦慮和抑鬱混合，能徵得求助者同意不用藥，心理諮詢能解決問題。如果他覺得很痛苦，要求儘快改善睡眠，那麼和臨床醫生會診，特別是精神科醫生用一些抗藥力藥物也是可取的。這種病例，不會懷疑有精神病，不用大型的像MMPI測量。因為那裡能告訴你的並不是你所需要的。案例三一初中女生，15歲，偶然地因在家看了一段有黃色錄像，以後時而在頭腦中出現性生活畫面，她認為影響了自己的生活，引起學生成績下降。上課時也會再現這種情況，有時考試時一緊張，也會在頭腦中出現這種畫面，結果沒有心思去答題了。她想控制但控制不住。從她表達的痛苦上來看，可能會有其他原因，沒有表達出來。在診斷上，我感覺是可疑性強迫思維傾向。具體地來說是神經症性強迫癥狀，還是精神分裂症早期強迫癥狀。如何使用心理測驗？評述：比較麻煩，因為正處於青春期，性心理色彩比較多一點，如果是強迫性思維，那麼會用最大努力去壓制它，而壓不住的時候，她又為此感到焦慮、不安、痛苦，甚至外部的焦慮癥狀開始表現得很厲害，並且會有植物神經系統反應，如出汗、心慌，所以很痛苦。如果焦慮癥狀非常充分，那麼診斷為強迫性思維也有可能的。可是這方面表現又不十分明顯，她這種焦慮又不是因為不應該有這個想法而出現這種觀念，而是因為影響了學習，而且這種力量並不強。加上她的年齡階段正處在青春期，精神分裂症高發年齡段，一定要警惕。那麼要做MMPI，甚至還可以做一些精神病專用量表。目的是先要排除患有精神分裂症的可能性。另外還要搜尋她相關的其他癥狀。但從測量上，這種情況就是先做MMPI，因為MMPI的設置就是為診斷精神分裂症做鑒定的，從MMPI量表的提的問題可以看出，好多是精神分裂癥狀，問有還是沒有。所以穩妥起見，要首選MMPI。另外如果是神經症性的帶有強迫癥狀這種特點，還要做SCL—90，本身會有兩個峰值。一個是強迫癥狀，一個是焦慮癥狀。如果從SCL—90中得出，強迫分高而焦慮分不太高，這就非常令人擔心，可懷疑是精神分裂症前期。再加上MMPI量表時的數據，有類似意向方面的障礙，或有其他高分，那麼應該請精神科醫生會診，甚至做精神病學診斷。如果精神科比較權威的醫生認為不是精神分裂症，那麼諮詢師再按照神經症進行諮詢和治療。如果隨後精神分裂癥狀明顯了，還是要請精神科來解決，心理諮詢就不做了。但從選用量表上，這兩種量表給出的數據對我們的診斷是有意義的。案例四一大學理工科學生，在校時愛好文學，有些在刊物上發表過。快畢業時，不想從事理工科方面職業，想找一個文學方面的工作。來求助。評述：我們把他列入擇業發展諮詢。人都有自知之明，但並不是所有的人都能透徹地把握自己。所以擇業發展諮詢的人不少，甚至在一些中年人當中。這方面心理學家都會有一些方法，其中有個測評方法，有專門的擇業方面的心理量表。建議用16PF，看他的人格特質，往哪邊發展更切合他的個性特點。另外做一般人才選拔方面的，如管理方面的一些測試。焦慮或者精神病的臨床量表就不用了。
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