敗血症

06-02

敗血症寒顫、高熱、脈搏快速、頭痛、全身痛、神志障礙、皮膚瘀斑、肝脾腫大、黃疸

敗血症是致病菌或條件致病菌侵入血循環而發生的全身性感染，病原菌在血循環中可生長繁殖，產生內毒素、外毒素等。

一、臨床特點（一）本病多發於原有嚴重影響機體防禦功能的疾病（如：嚴重灼傷、急性白血病、再生障礙性貧血、糖尿病、肝硬化、重型肝炎、腎病綜合征、惡性腫瘤等）者，或應用腎上腺皮質激素，抗腫瘤藥物、放療或廣譜抗菌藥物者，或進行各種插管檢查、透析術或手術者。病前常有皮膚、粘膜、中耳、呼吸道、尿路、腸道、膽道、生殖道等感染，或有擠壓瘡癤，切開未熟膿腫等病史。（二）發病急驟，有發冷或寒顫，高熱及出汗，脈搏快速，體溫波動幅度大，頭痛，全身痛等中毒癥狀明顯，嚴重者可出現神志障礙、譫妄、昏迷及休克。皮膚及粘膜可出現瘀點、瘀斑或其他皮疹，肝、脾常腫大，部分患者可發生黃疸。二、實驗室檢查（一）血白細胞及中性粒細胞明顯增加，常有明顯核分葉左移及白細胞內中毒顆粒，酸性粒細胞減少或消失。年老體弱或機體反應低下以及部分革蘭陰性細菌感染者白細胞總數可正常或減少。（二）血及骨髓培養陽性。如與局部病灶分泌物（膿液、尿液、胸水、腦脊液等）培養所得細菌一致，則更可確診。三、鑒別診斷本病應與粟粒性結核、惡性組織細胞病、系統性紅斑狼瘡、深部淋巴瘤、變應性亞敗血病、布魯菌病、傷寒、流行性出血熱、惡性瘧疾、風濕病等鑒別。

治療原則：敗血症系全身性感染，損害全身各組織和臟器，病情發展快，變化多，因此除積極控制感染和治療原發病外，還要針對每一階段的主要矛盾，如感染性休克、彌散性血管內凝血、心腎功能和肺功能不全等採取有效的措施。（一）基礎治療與對症治療卧床休息，給予富於營養且易於消化的飲食。妥善護理，防止褥瘡和腮腺炎等的發生。保持水、電解質和酸鹼平衡。如有化膿性病灶存在，在適當時期應予切開排膿。化膿性心包炎，膿胸、關節膿腫等可在穿刺引流後局部注入適宜的抗菌藥物。對病情嚴重或營養較差的患者，按需要補液、輸血、血漿或白蛋白。有嚴重毒血症者可予3-5日激素治療。（二）病原治療1、對敗血症診斷相當肯定，病原菌基本測知者，應根據葯敏試驗結果，選用具有殺菌作用的藥物，強調早期治療，藥物劑量要用足，使血清中與組織中的藥物濃度形成較高的差別，便於藥物滲入組織，更好地發揮作用。療程要足夠，最短須持續至敗血症的臨床表現完全消失，白細胞計數及分類恢復正常，血培養反覆檢查均呈陰性後，再繼續用1周或更長時間，以免複發。2、對敗血症診斷確立，但病原菌無法在短時間內查出，而病情又較危急需迅速加以處理者。應根據患者的年齡、原發病性質、免疫缺損情況、入侵途徑等，選用適當的抗菌藥物，如白血病患者而有中性粒細胞減少，致病菌可能為綠膿桿菌者，宜選用慶大黴素（或妥布黴素）加羧苄青黴素或氧哌嗪青黴素；原發病為膽道感染者，選用氨苄青黴素加氨基糖甙類抗菌素；病原菌可能從盆腔或下段結腸入侵者，有厭氧菌和兼性菌（或需氧菌）混合感染可能，則選用甲硝噠唑，氯林可黴素或氯黴素加氨基糖甙類為宜。長期應用靜脈導管者可能發生葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌以及白色念珠菌敗血症，宜補選耐青黴素酶半合成青黴素或頭孢菌素類與氨基糖甙類的聯合。3、一般敗血症的抗菌藥物治療採用二聯即可，不必採用三聯或四聯。開始時劑量宜大些，如慶大黴素成人每日量24-32萬單，，分次靜脈滴注；氨苄青黴素成人每日8-12g，分次靜脈滴注或靜脈注射。肌肉注射或口服（尤其在嚴重毒血症或感染性休克的情況下）因吸收不良而影響血葯濃度。

敗血症和膿血症長期醫囑普通外科護理常規一級護理半流質飲食病危吸氧(必要時)測體溫、脈搏、呼吸、血壓 1次／6小時

抗菌治療：1、病原菌未明確前：可先按臨床經驗判斷選擇，一般可先選用青黴素及慶大黴素(或阿米卡星)，作靜脈滴注，青黴素G鈉600萬-1200萬U／d，慶大黴素16萬-24萬U／d，若5-7d仍未見好轉，病原菌仍未明確時，可改用頭孢菌素類及氨基苷類藥物：10％葡萄糖注射液 500ml頭孢唑林鈉針 5g 靜脈滴注，qd10％葡萄糖注射液 500ml阿米卡星針 0.6g 靜脈滴注．qd

2、如病原體已明確並有葯敏試驗指導：可按葯敏結果選用合適的抗生素。

(1)綠膿桿菌敗血症：一般選用慶大黴素、阿米卡星(丁胺卡那黴素)、妥布霉索及哌拉西林(氧哌嗪青黴素)治療，如療效不顯者改用第三代頭孢菌素與阿米卡星(或妥布黴素)聯合應用。 1)10％葡萄糖注射液 500ml 頭孢他啶針 2g 靜脈滴注，q12h 2)10％葡萄糖注射液 500ml 阿米卡星針 0.6g 靜脈滴注，qd

(2)對需氧性革蘭陰性桿菌敗血症：首選為慶大黴素24萬-32萬U／d，靜脈滴注，嚴密注意腎功能和尿常規，可用氨苄西林6-12g／d或羧苄西林30g／d，靜脈滴注。如療效欠佳時改用第二代、第三代頭孢菌素與阿米卡星或妥布黴素或奈替米星聯合用藥。重症者可選用頭孢噻肟鈉與阿米卡星聯合用藥。 1)10％葡萄糖注射液 500ml 頭孢噻肟鈉針 2g 靜脈滴注，q12h 2)10％葡萄糖注射液 500ml 阿米卡星針 0.6g 靜脈滴注，qd

(3)厭氧性敗血症：常見致病菌為脆弱擬桿菌，較少見的有各種厭氧球菌、產氣莢膜桿菌等。 1)對脆弱擬桿菌：可用氯黴素、甲硝唑、羧苄西林及克林黴素等。 ①10％葡萄糖注射液 500ml 氯黴素針 1.5g 靜脈滴注，qd ②0.2％甲硝唑注射液 200ml 靜脈滴注，qd 2)對脆弱擬桿菌以外的厭氧菌敗血症：以青黴素G鈉為主，如為耐葯的菌株可改用β-內醯胺酶類抗生素，如頭孢美唑。

(4)金黃色葡萄球菌敗血症 1)0.9％氯化鈉注射液 500ml 苯唑西林針 4g(皮試) 靜脈滴注．q12h 2)10％葡萄糖注射液 500ml 奈替米星針 0.1g 靜脈滴注，q8h 上述治療療效不顯，改用頭孢菌素。 3)10％葡萄糖注射液 250ml 頭孢美唑針 1.5g 靜脈滴注，q8h 如頭孢美唑不能應用，可改用萬古黴素或頭孢呋辛。 4)10％葡萄糖注射液 500ml 萬古黴素針 2g 靜脈滴注，qd 5)10％葡萄糖注射液 500ml 頭孢呋辛針 2.25g 靜脈滴注，q8h

(5)肺炎球菌敗血症：先採用青黴素640萬-1200萬U／d．可加用氯黴素1-2g／d，或加用卡那黴素或慶大黴素等。如青黴素過敏者可改用紅霉素、頭孢噻吩、頭孢唑林鈉或頭孢呋辛。以頭孢呋辛療效最佳。

(6)真菌性敗血症：以兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合對念珠菌及隱球菌有顯效。 10％葡萄糖注射液 500ml 兩性黴素B針 1mg 氫化可的松針 0．1g 靜脈滴注，緩慢維持6h，qd 臨時醫囑查：血、尿、糞常規；出凝血時間；血型；肝、腎功能；電解質；乙型肝炎兩對半血細菌培養及葯敏試驗膿液細菌培養及葯敏試驗青黴素皮試膿腫切開引流或病灶清除術

說明：1．積極查明引起敗血症的原發病灶，並及早治療。2　根據原發感染灶的部位．性質，選用估計有效的抗生素，待細菌培養及葯敏試驗後，再合理調整。3．給藥方法，應根據病情而定。感染嚴重者以靜脈給葯為宜。 4．提高全身抵抗力，嚴重者應反覆多次輸新鮮血。必要時用靜脈營養。　