【每周一課】NO.77 徐惠成教授：盆底障礙性疾病腹腔鏡治療

徐慧成，第三軍醫大學附屬西南醫院婦產科副主任，主任醫師，沃醫婦產名醫集團特約專家，醫學博士，碩士研究生導師。擅長婦科各種疾病微創手術治療及婦科盆底功能異常（子宮脫垂、陰道前後壁膨出、尿失禁）的診治和機器人手術，尤其是對婦科惡性腫瘤和複雜子宮內膜異位症有很高造詣。近幾年來年平均年手術量均在1000台次以上，近年來完成腹腔鏡下婦科手術近4萬例次，其中婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術近4000例次。

一、概述

女性盆底功能障礙（FPFD）是指各種原因引起的盆底支持薄弱，而導致盆腔臟器移位、功能異常的一類疾病。主要包括：尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂（POP）、大便失禁、便秘、性功能障礙、慢性盆腔痛。

二、盆底障礙性疾病的治療

手術重建盆底是治療盆底功能障礙性疾病的主要方法，目前主要有經陰道和經腹手術，兩種路徑各有利弊。而由於腹腔鏡具備創傷小、恢復快、視野暴露清楚等優點，故腹腔鏡下盆底重建手術近年來逐步得到開展，且一般不需移植物，手術成功率可以超過經陰道手術，達到與開腹手術同樣的效果。

三、腹腔鏡下盆底重建手術：根據手術部位不同分為前盆腔、中盆腔及後盆腔三大類。

（一）前盆腔手術：包括膀胱頸懸吊術及陰道旁修補術。

1.腹腔鏡下膀胱頸懸吊術：

（1）適應證：適用於解剖型張力性尿失禁，療效達90%以上。

（2）關鍵步驟：a.常規建立氣腹、放置穿刺器；b.打開腹膜，遊離恥骨後Retzius間隙，暴露膀胱頸和尿管、陰道前壁、Cooper韌帶等；c.縫合陰道前壁於Cooper韌帶；d.關閉後腹膜。

要點：a.經腹腔手術術中可以充盈膀胱以尋找到間隙，並需暴露足夠寬的間隙，完全暴露恥骨梳；b.術中必須放置尿管，並有手指在陰道內做指引；c.以不吸收線縫合，要求縫合後兩側對稱（每側各縫1-2針），防止尿道扭曲影響術後排尿功能； d.術後膀胱鏡檢查，以防有縫穿情況發生。

2.腹腔鏡陰道旁修補術：

（1）適應證：適用於陰道前壁膨出，陰道檢查明確為陰道旁缺陷，無腹腔鏡手術禁忌的患者。

（2）陰道旁缺陷診斷：需具備以下3個條件：a.陰道側溝皺襞消失，陰道前壁中央粘膜皺襞存在；b.卵圓鉗抬高陰道旁，可減輕陰道前壁膨出；c.陰道檢查，陰道旁張力降低。

（3）關鍵步驟：常規遊離恥骨後Retzius間隙（同burch）；暴露骨盆側壁，閉孔管及其管內結構，坐骨棘、盆筋膜腱弓、陰道旁筋膜；不可吸收線將陰道的恥骨宮頸筋膜縫合至盆筋膜腱弓。

（4）手術要點：

3.改良式陰道旁修補術

（1）改良之處在於將恥骨宮頸筋膜縫合至恥骨疏韌帶；

（2）適應證：盆筋膜腱弓撕脫患者；

（3）優點：a.恥骨疏韌帶韌性強於盆筋膜腱弓，對盆筋膜腱弓撕脫患者療效優於經典陰道旁修補；b.對抗尿失禁療效優於經典陰道旁修補，因此更適合於合併有壓力性尿失禁患者。

（4）手術要點：術中需有手指在陰道內指引，將陰道旁組織抬起，不吸收線對稱縫合，保持尿道軸向不變。

（二）中盆腔缺陷手術治療

包括腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術、腹腔鏡下子宮骶骨固定術及腹腔鏡下腸疝修補術；適用於子宮脫垂、穹隆脫垂、小腸疝；患有嚴重肺部疾病，且有慢性咳嗽者；慢性便秘和重體力勞動者為手術禁忌證；建議術前常規行尿動力學檢查，判斷有無尿失禁，如有則需行附加手術。

1.子宮或陰道骶骨固定術

（1）適應症：a.以中盆腔缺陷為主的盆腔器官脫垂（POP-Q分度III度及以上），尤其年齡相對較輕、性生活活躍的患者；b.有癥狀的陰道穹隆脫垂（≥POP-Q II度）; c.POP術後陰道頂端脫垂複發（有癥狀，且≥POP-Q II度）。

（2）網片放置：中盆腔脫垂為主伴有陰道前後壁膨出的患者，要以在行LSC同時分離陰道前後壁至膨出的下方放置網片，後壁最低可放在會陰體，前壁可放在膀胱尿道的連接處。

（3）手術要點：術中需注意骶前血管（骶前靜脈叢）、骶靜脈血管及髂內血管。

2.腹腔鏡下高位骶骨韌帶懸吊術

（1）適應證：子宮或陰道穹隆脫垂、子宮直腸窩疝。

（2）手術要點：a.需在坐骨棘水平縫合韌帶；b.切除子宮者：分別對摺縫合雙側宮骶韌帶並懸吊於坐骨棘水平，縫合恥骨宮頸筋膜和直腸筋膜後懸吊於子宮骶韌帶上；c.保留子宮者：直接將宮骶韌帶對摺縫合後懸吊至宮頸周圍環後側。

3. 腹腔鏡下腸疝修補術：

（1）適應證：適用於明確診斷的腸疝患者（從道格拉斯陷凹疝入直腸陰道隔）。

（2）手術步驟：如下。

（三）後盆腔缺陷的腹腔鏡手術：

主要用於存在陰道後壁膨出和直腸脫垂的患者，包括腹腔鏡下直腸骶骨岬固定術、直腸摺疊懸吊固定術及改良網帶直腸固定術。

四、總結

腹腔鏡下盆底重建術可對缺陷進行針對性修補，可達到與開腹手術相同的療效，但手術難度大。

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