從「門外漢」的角度談皮膚病的中醫治療（一）

       尊敬的各位同道大家晚上好，我是北京佑安醫院楊華升。

       很榮幸能夠有機會和全國的中醫皮膚病同道以及其他科室的中醫同道們一起探討皮膚病的相關問題。

       首先必須聲明我對皮膚科實在是個門外漢，因為我從大學到現在基本上對皮膚科接觸不是很多，也沒有系統學習過皮膚科相關知識。我是在佑安醫院中西醫結合中心工作，我平常工作主要是面對肝病患者，那麼在治療肝病患者當中我或多或少也接觸過皮膚病的相關問題。

       我要說的第一個問題就是皮膚科和我們肝病科交叉的一個問題，那就是皮膚病治療當中經常出現的肝損害問題。

       那麼到肝病科就診的皮膚病病人很多，如在中醫皮膚科最常見的銀屑病患者。銀屑病病人在中醫治療中出現肝損害並不十分罕見。最近的一位是春節前至我處就診的房山區張女士，五十一二歲，患有銀屑病多年，在其他醫院進行中藥湯劑治療，治療一個月左右就出現了肝硬化肝衰竭。

       這個病人的病情十分危重，來的時候就出現重度黃疸、大量腹水、雙下肢浮腫。而肝功能的檢查符合肝衰竭的標準。這個病人沒有其他病因，從臨床過程來看，基本可以肯定是中藥導致的這個藥物性肝損害及肝衰竭，情況比較清楚。

       關於這個病人她為什麼出現這麼嚴重的肝衰竭的結果呢，考慮患者前後處方結合患者體質，主要原因我考慮是患者使用藥物過於寒涼，毒性過大，且藥物中含有大量重金屬成分。

       那麼對於這個患者的治療是在我們醫院的其他西醫科室，住院治療效果不是很好，後來轉入中醫科室。在西醫科室住院進行肝硬化糾正治療效果並不理想，後來在別的科室尋求中藥治療。一開始我們對這個病是怎麼治療的呢?首先是給予針灸、放血等治療，那麼為什麼一上來沒用中藥呢，因為這個病人在西醫科室住院，現在西醫對中藥的肝毒性講的很誇張，病人很害怕了，他認為要既然這個病是吃中藥導致的，那麼再吃中藥還不得死人吶，所以患者對於這個繼續服用中藥是有恐懼和抵觸的。

       所以大家對於這個中藥的肝毒性一定要有充分的重視，我講這個例子是為什麼呢，因為這個中藥它的肝損害我們首先要客觀承認，確實是有，另外就是現在有些西醫、一些社會媒體，還有些個反中醫人士，他對中藥的毒性往往講的比較誇大。這樣有的時候我們無形當中如果一旦中藥出現肝損害，就會對我們整個中醫行業產生負面影響；有時會有些醫療糾紛等等，都是跟這個中藥治療相關的。

       這個病人我們後來最終治療還是用的中藥治療，目前病人已基本治癒了。這個病人當時的表現就是皮膚鞏膜出現黃染，黃染比較深，同時面色?白，下肢皮膚水腫，腹脹，尿少，納呆，極度乏力，她的皮損也是比較蒼白的，皮疹顏色較暗，從中醫八綱辨證來看是里虛寒的表現。這個病人後來我們給予茵陳術附湯、真武湯、理中湯、麻黃附子細辛湯治療一個月效果很理想。病人最後不但腹水消退，銀屑病也明顯好轉，整個皮損都有好轉，病情很穩定。

       那麼我們在2007年也見過一個病例，這個病例是個紅斑狼瘡病人，此人在北京某醫院就診，應用激素及雷公藤等治療，後來也是發展為肝衰竭，之後來我們醫院進行中藥治療治癒的。這是我在臨床見過的兩例比較嚴重。當然紅斑狼瘡它屬於風濕免疫系統疾病，不是那個普通皮膚病。

       臨床上還見過一些其他的藥物性肝損害，比如說濕疹，治療濕疹造成的藥物性肝損害也不少，但臨床癥狀相對比較輕一點，沒有我們這兩個病例這麼典型。

       那麼我們接下來就分析，這個情況的為什麼會出現這個中藥治療當中，出現肝損害有哪些個最常見原因，我覺得呢，首先一個最常見的原因就是辨證的問題，辨證不夠準確，是導致臨床上出現藥物性肝損害的一個重要原因。

       現在西醫喜歡用「精準」，「精準治療」這個詞，那我們在中醫臨床治療辨證應該必須做到精準。很多情況下辨證處方基本是對的，但是結局不好，為什麼不好呢，失之毫釐謬以千里。比如說一個人有胃火，辨證胃火沒問題，定位甚至定性都對了，那麼很可能用5克黃連就解決問題，剛剛好，結果你可能用了大劑量黃連解毒湯，大劑量苦寒葯一起用的結果就是有些病人可能直接從陽明病一下變成了太陰病，甚至少陰病。所以必須重視中醫精準辨證。

       我個人認為中醫辨證要想精準，就應該準確到一個是定性—寒、熱、虛、實；還有定位就包括六腑、經絡、六經、三焦等等，中醫的多種辨證體系並不矛盾，它是從多個維度定位，必須從多個維度進行定位才能做到精準。在定位、定性辨證方面一定要重視經絡辨證，還要辨病因。

       這個病因呢不是簡單的中醫所說的六淫七情，那個咱們過去這個中醫病因學說方面有時過於簡單，皮膚科的病因有的時候還要結合西醫，比方說一個人的皮膚病，也可能是葯疹啊藥物導致的，那麼停葯自然就好了；那麼如果是這個油漆過敏，哪咱們離開這個環境就好了。所以對於這些特異的病因，這個如果我們對特異性病因沒有發現，就一味的去用一些中藥治療，可能就會導致一些不好的後果。

       那麼這個中醫的辨證的應該包括一個是病情的性質，寒熱虛實；一個是病位，從幾個維度去準確定位；再有一個是病因，準確發現病因；另外一方面，就是應該對這個病的輕重程度上，我們不能說是達到定量，那起碼應該有個半定量，就是比如說我們用10克黃連去治病，還是5克黃連去治，還是用15克黃連去治，你在處方的時候，實際上有一個半定量東西在我們腦子裡邊。

       皮膚科這些年也和我們所有各科一樣，都有疾病譜的變化，那麼皮膚科疾病譜的變化和我們肝病科的疾病譜變化有些相似點，例如說感染性疾病在減少，免疫性疾病在增加；簡單的疾病在減少，複雜的疾病在增多。那麼這個重大的疾病譜變化，我們必須重視。因為隨著疾病譜變化，不但過去很多老中醫的經驗不靈了，而且很多我們過去的知識要更新，老中醫的經驗我講的是具體醫方醫藥葯，而不是原則性大法，中醫的大法應該不會變。

       那麼這個中醫在臨床治療還應該注意一個病勢的問題，這個勢就是一個趨勢的問題，中醫治療思想上，咱們從《內經》主要體現是一個因勢利導，另外一個是給邪氣以出路這兩個原則。前者的因勢利導《內經》中講了很多，「其在上者，引而越之；其在下者，引而竭之....其在皮者，汗而發之」等等。這個就是一個結合病勢的治療原則。那麼這個皮膚病，它雖然表現的皮膚，但它並不等同於病位在皮膚，只有極少數的病位是在皮膚。

       皮膚病一般來講如果病位在於肺、胃，常常相對容易治療。邪氣從肺胃，通過經絡、腠理延伸到皮膚。臨床上通過清胃、宣肺等治療方法都可以。這些病從三焦辨證上來說病位都上焦，病在上焦的治療原則重在「清」、「宣」，臨床盡量避免使用重劑，「治上焦如羽，非輕不舉」。這個治療就和治療麻疹是一樣道理。同時讓病人盡量的避免食用辛辣刺激性食物，以杜絕複發。

       臨床上比較難治的皮膚病病位一般是在於中焦比較多，中焦濕熱夾雜，現在大家對「濕熱」這個詞的理解我認為是有一定的偏差，往往認為濕熱是一類性質的病邪。

       其實我對於這個是理解呢，我覺得濕熱有多重含義，那麼第一層含義，濕熱是對於某些個病邪性質的概括，比方說這個肝炎病毒，特別是肝炎病毒中的甲肝病毒，感染以後一般是濕熱表現，那麼我們診斷之後就可以將甲肝病毒定義為濕熱之邪，而如果我們一旦找到這個針對病原體這個特效藥，那麼這種濕熱就能消失。

       濕熱的第二個含義，我理解比較多的往往是脾濕和胃熱相合，這種情況在慢性疾病當中非常多。一方面脾虛不能運化則生濕，一方面是胃失和降則生熱，一虛一實、上熱下寒、上盛下虛、寒熱錯雜、虛實夾雜。這樣的病這樣的情況在皮膚科，特別濕疹等常見皮膚病當中是比較多見。對於第二種情況的治療，一般來講，臨床最常用治療方法就是半夏瀉心法，也就是辛開苦降甘緩。          這種情況在臨床治療上的難點，在於每一個具體病人寒熱的比例不同。臨床上需要用「和」法，但是這「和」法不是說就稀里糊塗的「和」。臨床最難以拿捏的就是這個辛開、苦降、甘緩這三法的用藥比例、用藥選擇，不能單純生搬硬套地應用半夏瀉心湯，要靈活運用辛開苦降甘緩法。（未完待續）

整理：北京中醫醫院皮膚科聚友會志願者  陶相宜  馬瑞霞  李娜（雲南）