FT3、FT4、TSH 變化趨勢「相矛盾」：應考慮這些疾病

如果不能正確理清 FT3、FT4、TSH「相矛盾」變化趨勢背後的原因，往往可能延誤疾病的診治。

忽略 FT3、FT4、TSH 「相矛盾」的變化趨勢而延誤診治

患者女，46 歲，既往體健。近半年月經 2～4 月一行。1 年前出現心慌、怕熱、多汗，外院查性激素六項示雌激素正常低限，甲狀腺功能示 FT3 和 FT4 均高於正常上限，TSH 正常。甲狀腺相關抗體及甲狀腺彩超正常。考慮為「更年期綜合征」，給予谷維素治療，效差，近 1 月無誘因出現頭痛、視物模糊。

來院查體：甲狀腺不大，無突眼，心率 92 次/分，余無異常，甲狀腺功能 TT3：1.10 μg/ L（0.8～2.2），TT4：197 μg/L（42～135），FT3：16.00pmol/L（2.91～9.08），FT4：18.9pmol/L（9.05～25.5），TSH：4.21mIU/L（0.4～4.3），複查甲狀腺功能，與前變化不大。垂體 MRI 提示垂體瘤，直徑約 1.8 cm，累及視交叉。ACTH、皮質醇、生長激素及性激素正常。

考慮垂體性甲亢、TSH 瘤。手術治療後病理證實上述診斷。術後癥狀緩解，甲狀腺功能隨訪正常。

教訓：首診對甲功解讀不足，忽略了不正常且存在矛盾的 FT3 和 FT4 及 TSH，直到患者出現瘤體壓迫癥狀才確診。

由此看來，甲狀腺功能的判讀看似簡單，實則不易。下面以 TSH 正常和不正常的狀態，來分組探討可能出現的甲功變化（甲狀腺素水平以 FT3 和 FT4 為主）。

1. FT3 和 FT4 均↓：①亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎的甲減早期；②中樞性甲減。結合 TRH 興奮試驗、垂體 MRI 診斷；③低 T3–T4 綜合征。同時 TT3↓。見於無甲狀腺疾病，而長期患有嚴重疾病如營養不良、肝病、糖尿病等及長期使用胺碘酮、糖皮質激素者；④碘不足或缺乏。

2. 僅 FT3↓：低 T3 綜合征，同時 TT3↓，FT4 正常或輕度↑。意義同低 T3–T4 綜合征。

3. 僅 FT4↓：碘不足或缺乏；也有人認為是因碘足量或超量。可結合尿碘判斷。

4. FT3 和 FT4 均↑：①亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎的一過性甲狀腺毒症的早期。結合甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素掃描等綜合診斷；②碘攝入足量或超量；③垂體性甲亢，多見於 TSH 瘤。注意 TSH 瘤患者血清 TSH 水平不一定升高。如 FT3 和 FT4 均↑，TSH 水平「正常」即是異常；④甲狀腺激素抵抗綜合征，屬罕見的常染色體顯性遺傳性疾病。有時僅 FT3 或 FT4↑，TSH 水平不適當正常，也可升高。

1. FT4↓，伴或不伴 FT3↓：臨床甲減，見於各類甲狀腺炎、放射碘治療後、甲狀腺手術等。

2. FT3 和 FT4 均正常：亞臨床甲減，意義同臨床甲減。

3. FT3 和（或）FT4↑：①垂體性甲亢，多見於 TSH 瘤；②甲狀腺激素抵抗綜合征。

1. FT4↑，伴或不伴 FT3↓：①一過性甲狀腺毒症，見於各種甲狀腺炎；②妊娠甲亢綜合征；③臨床甲亢，見於 Graves 病、甲狀腺高功能腺瘤等。

2. 僅 FT3↑：T3 型甲亢，可伴 TT3↑。

3. FT3 和 FT4 均↓：中樞性甲減，見於垂體瘤、顱咽管瘤、席漢綜合征、顱腦腫瘤術後或放療後等。

4. FT3 和 FT4 均正常：①一過性甲狀腺毒症或妊娠甲亢綜合征，意義同前；②亞臨床甲亢，意義同臨床甲亢。

1. FT3 和 FT4 的測定也受疾病影響，比如家族性異常蛋白血症、腎衰、存在內源性 T4 抗體等；胺碘酮、肝素等可升高 FT4，苯妥英鈉、利福平等降低 FT4；

2. 如發生不能解釋的甲功變化，或者甲功變化與癥狀不符，一定要反覆複查甲狀腺功能，排查實驗誤差、藥物和疾病影響，也是為證明甲狀腺功能異常屬持續性；

3. 疑為甲狀腺炎、原發於甲狀腺的甲亢或甲減時，需結合甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素掃描等綜合診斷病因；

4. TSH 瘤與甲狀腺激素抵抗綜合征的甲功指標類似，但前者垂體核磁提示佔位、血清 TSH–α亞單位升高、TRH 興奮試驗多數無反應，後者垂體核磁無異常、血清 TSH–α亞單位降低、TRH 興奮試驗正常或增強；

5. 判讀甲功勿忘結合患者癥狀，做出診斷。

本文作者：徐乃佳，湖北武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師