撥開迷霧見真相——多囊卵巢綜合症的最新診治

作者：采微  來源：醫學界婦產科頻道

　  一、概述　　　　

　　多囊卵巢綜合症（PCOS）是育齡婦女最常見的內分泌及代謝紊亂性疾病之一，也是引起育齡女性繼發性閉經和無排卵性不孕的主要原因。在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現、持續無排卵、卵巢多囊改變為特徵，常伴有胰島素抵抗和肥胖。我國的發病率7％，該病日益受到醫生和患者的重視，但是該病診斷標準混亂，也給很多醫生和患者帶來困惑。診治流程如圖1－1所示。

　  二、臨床表現　　　

　　1、月經紊亂：PCOS患者因無排卵或稀發排卵，經常伴有月經紊亂，表現形式為閉經、月經和功血，或閉經和功血交替出現。由於PCOS患者排卵功能障礙，缺乏周期性孕激素分泌，子宮內膜長期處於單純高雌激素刺激，內膜持續增生易發生子宮內膜單純性增生、異常性增生，甚至子宮內膜非典型增生和子宮內膜癌。

　　2、高雄激素血症的臨床表現：主要表現為多毛和痤瘡，我國PCOS患者多毛現象不嚴重，過多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿內側，多毛患者應進行生化雄激素血症的評估。痤瘡和多毛沒有必然的關係，不是高雄激素血症的標誌，高雄激素性痤瘡多分布在額部、顴部和胸背部，伴有皮膚、毛孔粗大，與青春期痤瘡不同，具有癥狀重、持續時間長、頑固難愈、治療反應差的特點。

　　3、肥胖：PCOS的肥胖表現為向心性肥胖（也稱腹型肥胖），肥胖佔PCOS患者的30％～60％。

　　4、不孕：由於排卵功能障礙使PCOS患者受孕率降低，且流產率增高，特別是肥胖或超重的PCOS患者流產率增加。

　　5、卵巢多囊樣改變（PCO）：超聲下可見單側或雙側卵巢內卵泡>12個，直徑2～9mm，和（或）卵巢體積（長×寬×厚／2）＞10ml。

　  三、2003年鹿特丹會議提出的診斷標準　　　　

　　1、稀發排卵或無排卵：初潮兩年不能建立規律月經；閉經（停經時間超過3個以往月經周期或月經周期>6個月；月經稀發>35天及每年>3個月不能排卵者即為符合此條。

　　2、臨床或生化檢查高雄激素表現：臨床表現主要有痤瘡、高雄激素性禿頂，出現喉結、陰蒂增大、聲調低沉，多毛mFG＞4分。生化指標主要指PCOS患者中總睾酮、遊離睾酮指數或遊離睾酮高於實驗室參考正常值。

　　3、超聲顯像卵巢體積＞10ml，或可見≥12個直徑2～9mm的卵泡。B超檢查的注意事項：對未婚無性生活的女性可採取肛門超聲檢查，可獲得與陰道超聲檢查同樣的效果。

　　以上三者具備2項可診斷。

　　需要除外先天性腎上腺增生症、庫欣綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤。

　  四、2011年我國衛生部發布中國PCOS的最新診斷標準疑似PCOS：　月經稀發或閉經或不規則子宮出血是診斷必須條件。另外，在符合下列2項中的一項：高雄激素的臨床表現或高雄激素血症和（或）超聲表現PCO。

　　確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件後，還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病，才能確定診斷。

　  五、推薦青春期PCOS診斷標準　　　　

　　1、慢性無排卵：初潮後2年未建立規律月經

　　2、臨床特徵優先考慮

　　3、經腹超聲對卵巢監測不精確，建議選擇盆腔超聲（經直腸）

　  六、鑒別診斷　　　　

　　1、庫欣綜合征：各種原因導致腎上腺皮質功能亢進。典型表現有滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛、痤瘡、高血壓以及骨質疏鬆、糖耐量異常、皮膚色素沉著，多伴有男性化表現。實驗室檢查，皮質醇升高，雌激素不低，LH不高。

　　2、卵巢男性化腫瘤：多發生於30～50歲，患者發病前月經及生育能力正常，發病後出現明顯的男性化表現、閉經和不孕。實驗室檢查：雄激素水平升高，主要是T和A升高（T＞7nmol／L，A＞21nmol／L），且大多數腫瘤分泌雄激素既不受ACTH的調節，也不受促性腺激素的調節。B超是檢查此病的較好方法，CT或MRI也可協助診斷。

　　3、腎上腺皮質增生或腫瘤：血清硫酸脫氫表雄酮值超過正常範圍上限2倍時，應與腎上腺皮質增生或腫瘤相鑒別。腎上腺皮質增生患者的血17α－羥孕酮明顯增高，ACTH興奮試驗反應亢進，地塞米松抑制試驗抑制率<0.70。腎上腺皮質腫瘤患者對上述兩項試驗均無明顯反應。

　　4、卵巢膜細胞增殖症：臨床表現及內分泌檢查與PCOS相仿但更嚴重，血睾酮高值，血硫酸脫氫表雄酮正常，LH／FSH比值可正常。卵巢活組織檢查，鏡下見卵巢皮質黃素化的卵泡膜細胞群，皮質下無類似PSOS的多個小卵泡。

　　5、高泌乳素血症：PRL升高，LH、FSH相對較低。

　  七、治療　　　　

　　（一）、生活方式的調整：對肥胖型多囊卵巢綜合症患者，應控制飲食和增加運動以降低體重和縮小腰圍，可增加胰島素敏感性，降低胰島素、睾酮水平，從而恢復排卵及生育功能。此外，渴望懷孕的PCOS婦女在受孕前應進行充分的健康評估，給予關於戒煙、生活方式、飲食、適當補充維生素（如葉酸）的建議。

　　（二）藥物治療

　　1、調節月經周期

　　（1）口服避孕藥：為雌孕激素聯合周期療法，常用口服避孕藥，周期性服用，療程一般為3～6個月，可重複使用。能有效抑制毛髮生長和治療痤瘡。

　　（2）孕激素後半周期療法：可調節月經並保護子宮內膜。對LH過高分泌同樣具有抑制作用，亦可達到恢復排卵效果。

　　2、降低高雄激素水平：（1）口服避孕藥：如炔雌醇環丙孕酮片改善多毛需要6～12個月。

　　（2）糖皮質激素：適用於多囊卵巢綜合症的雄激素過多為腎上腺來源或腎上腺和卵巢混合來源者。常用藥物為地塞米松。每晚0.25mg口服，能有效抑制脫氫表雄酮硫酸鹽濃度。劑量不宜超過每日0.5mg，以免過度抑制垂體－腎上腺軸功能。

　　（3）螺內酯：抗雄激素劑量為每日40～200mg，治療多毛需用藥6～9個月。出現不規律月經，可與口服避孕藥聯合應用。

　　3、改善胰島素抵抗：對肥胖或有胰島素抵抗患者常用胰島素增敏劑，如二甲雙胍250～500mg，每日3次。連續服用2～3個月。

　　4、誘導排卵：氯米芬是PCOS不孕症的一線用藥，每日50mg，月經第5天開始，連續服用5天，服藥期間測體溫並超聲監測卵泡。如不排卵下一周期可加至100mg每日。

　　對於CC抵抗的PCOS患者，可以應用促性腺激素、來曲唑等葯。

　　（三）手術治療：適用於PCOS不孕患者，也是PCOS患者不孕治療的二線方法。

　　1、腹腔鏡下卵巢電灼或打孔術（LOD）：主要適用於氯米酚抵抗患者的二線治療方法，對LH和遊離睾酮升高者效果較好。LOP的促排卵機製為，破壞產生雄激素的卵巢間質，間接調節垂體－卵巢軸，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠機會，並可降低流產的風險。在腹腔鏡下對多囊卵巢應用電針活激光打孔，每側卵巢打孔4個為宜，並且注意打孔深度和避開卵巢門，可獲得90％的排卵率和70％的妊娠率。LOP可能出現的問題有治療無效、盆腔粘連及卵巢功能低下。

　　2、卵巢楔形切除術：將雙側卵巢楔形切除1／3可降低雄激素水平，減輕多毛癥狀，提高妊娠率。術後卵巢周圍粘連發生率較高，臨床已不常用。

　　（四）輔助生殖技術：IVF是PCOS不孕症的三線治療方法，主要適用於應用6個月以上標準的促排卵周期治療後，有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多種藥物促排卵治療及輔助治療無排卵，並急待妊娠的患者，可以選擇胚胎移植的輔助生殖技術。

　　參考文獻：《婦產科學》第八版 謝幸 苟文麗主編。《生殖醫學臨床診療常規》喬傑主編，《多囊卵巢綜合症：影響女性一生健康》陳子江。

　　本文為「醫學界婦產科頻道」微信原創文章，轉載須經授權並標明出處（圖片來源網路）。

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