肩周炎越治越痛，你找對原因了嗎？|直播筆記

2016-04-11 12:34

主講人：戈允申

復旦大學附屬華山醫院運動醫學關節鏡科專家

曾治療過多位國內外著名運動員業餘擔任國際膝關節骨科運動醫學等多個運動首席醫療管CEO

「復旦大學附屬華山醫院 2015年中國醫院競爭力排名第12」

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出現過脫臼或糖尿病人有可能患有肩關節疾病

肩關節疾病的高危人群：

1. 中老年人；

2. 反覆使用上肢的人群如羽毛球、排球、棒球愛好者及運動員；

3. 受過創傷人群，比較典型的就是脫臼，第一次脫臼完，可能自己能複位，可能病人也不覺得有什麼，可是在下次運動或者輕微碰撞之後，它又出現脫臼，形成反覆地、習慣性地脫臼和脫位。那麼一旦出現反覆性，就可能出現比較大的問題；

4. 身體其他疾病如腹部疾病等人群也會引起肩部疼痛；

5. 一部分肩周炎人群是糖尿病人群。

不是所有肩關節疼痛都是肩周炎,肩周炎只是其中一種

常見肩關節痛疼包括以下幾種：

1.肩峰撞擊綜合症是臨床最多見的，數量遠遠超過肩周炎；

2.肩袖撕裂，屬於損傷性的毛病，不是普通的發炎，裡面有根肌腱已經斷裂；

3.肱二頭肌長頭腱損傷；

4.肩關節脫位，即反覆脫臼；

5.凍結肩（即是肩周炎），現代醫學上把肩周炎改名為凍結肩。

肩峰撞擊症與肩膀受到撞擊無關

當我說「肩峰撞擊症」的時候，病人會問「我好像沒有撞過，為什麼我會叫肩峰撞擊症？」其實肩峰撞擊症不是我們肩膀受到撞擊造成的，而是在於肩峰裡面，肩峰跟肩峰下間隙當中，產生的內部撞擊造成的一系列問題。如上圖右下角圖，就是肩膀往上走的時候，肱骨頭往上頂，與肩峰這個骨頭髮生碰撞，在這兩個間隙中，有個比較重要的結構叫做肩峰下滑囊，撞得多可能會發炎，就會產生疼痛，所以這個疼痛不是發生在肩關節這個大的關節當中，而是發生在這個關節的上峰。這個肩峰撞擊症在中老年人中非常常見，常見程度遠超過我們所認知的肩周炎（即凍結肩）。由於這個肩峰炎症在肩峰下間隙當中，不在肩關節內，所以叫做肩峰撞擊症。

先天因素也可能導致肩峰撞擊症

肩峰撞擊症發生原因：

1. 外傷引起，例如跌倒手撐造成肩峰與肱骨頭撞擊；

2.反覆、過度上舉動作，用力過度導致勞損；

3.先天因素（如上圖右下圖），大家看肩胛骨中間那個黑的地方，我們叫做Type I，它比較平，下面那個是Type II，稍微有點彎曲，第3個是一個「鉤」字，屬於比較嚴重的三型肩峰。很多研究發現，這不是後天造成，是先天，肩峰生長的形態造成，那麼像第三類這種鉤型的情況，更容易誘發肩峰撞擊症。

側睡擠壓出現疼痛也可能是肩峰撞擊症

肩峰下撞擊症可能會出現幾個癥狀：

1.通過外展、觸摸、上舉投擲會出現疼痛；

2.睡覺時會有疼痛，嚴重會影響睡眠；

3. 在側睡時候一擠壓，會在肩關節前外側發生非常嚴重的疼痛，有時候不能患側卧睡；

4.肩關節主動活動度下降。主動活動度即自己無法往上抬，但是醫生幫助抬起的話，還是可以基本的活動。

懷疑有肩峰撞擊症，可以通過X片診斷

診斷方法：通過X片，有一個特殊的位置，跟外面肩關節的位置不太一樣，X片就可以看這個肩峰的形態是不是有骨贅形成，一旦發現有前面說的三型肩峰，很有可能就是肩峰撞擊症。

做肩峰撞擊症局部封閉治療不會產生依賴

治療方法：如果是單純的肩峰撞擊症，我們排除其他嚴重損傷以後，早期通常可以吃點抗炎、消炎止痛的葯、做理療、冰敷，如果比較嚴重的疼痛，我們也可能在肩峰下做一些局封治療。其實肩峰撞擊症做局封是打在肩峰下的關節間隙當中，一般來說，會造成骨質疏鬆，有些病人會擔心是不是會產生依賴，其實不會的，一般每周打一次，2-3次如果有緩解，那麼說明可以使用局封來治療。有一部分人，2-3個月以上仍然沒有效果，影響工作、生活的時候，甚至出現繼發性的凍結肩，可能就得考慮手術治療。

肩袖的功能在於維持肱骨頭穩定，控制肩關節的旋轉

肩袖類似穿衣服的衣袖，包在這個肩的周圍，也叫旋轉袖，主要是包在肱骨頭上，包括四塊重要的肌腱，它的功能是維持肱骨頭穩定，控制肩關節的旋轉。

肩袖撕裂類似肩袖破了個大口子

導致肩袖損傷的因素：

1.多見於急性摔傷、跌倒損傷、上肢牽拉造成，（如上圖右圖）肩袖破了一個大口子；

2.上肢過頂運動，如果肩峰撞擊症更加嚴重下去，可能會出現肩袖撕裂；

3.三型肩峰和骨贅形成，擠壓肩袖，形成慢性磨損撕裂；

4.中老年人肩袖組織脆弱，更容易發生肩袖撕裂；

5.吸煙、糖尿病等其他因素。

從臨床的角度，肩關節疼痛是個非常折磨人的疼痛

肩袖損傷可能會出現幾個癥狀：

1. 反覆肩痛，從臨床的角度來說，肩關節疼痛是個非常折磨人的疼痛，尤其是晚上疼痛會導致失眠，甚至不能患側卧睡；

2. 疼痛位於肩前上方，沿上臂外側放射或與活動影響有關，比如上舉外展；

3. 肌肉力量下降，比如上臂上舉時力量減弱；

4. 關節活動度根據不同程度來判斷，如果有些損傷並不是很大，但是它的炎症比較厲害，它也可能會影響關節活動度。

    

核磁共振檢查是個較安全的檢查

診斷方法：通過臨床癥狀、病史、磁共振檢查、B超檢查。核磁共振通常可以比較清楚地看到肩袖的形態、有沒有撕裂，磁共振是個比較安全的檢查，不像X片有輻射，它是一種磁場，所以不用害怕，國內磁共振檢查也比較便宜。

肱二頭肌長頭腱損傷的癥狀跟肩關節疼痛比較類似

什麼叫做肱二頭肌：肱二頭肌有兩個頭（如上圖左圖），左邊上頭叫長頭，下方叫做短頭，所以叫做肱二頭肌，因為長頭是從關節當中出來的，所以肱二頭肌長頭腱損傷的癥狀可能跟肩關節損傷、肩關節疼痛比較類似，它從肩關節當中跨出來以後，它在一個肱骨的結節間溝當中行走，然後再走到下方，形成肌腹，因為長頭顧名思義比較長，在這麼長的範圍當中，就容易比短頭更容易受到損傷，所以很多人有可能在檢查過肩袖沒有問題，這種情況下就可能是肱二頭肌長頭腱損傷。

肌腱退變到一定程度，就有可能變成腱病

肱二頭肌長頭腱損傷包括腱病和撕裂：

如上圖右圖，發紅說明發炎了，如果肱二頭肌長頭腱發炎，骨骼骨性這個地方有一層腱鞘包裹，腱鞘容易發炎，磨損時間長久以後，可能出現退變，甚至出現腱病。隨著劉翔跟腱損傷以後，肱二頭肌長頭腱損傷為越來越多人所認識，它跟肌腱的勞損、退變有關，肌腱退變到一定程度，就有可能變成腱病。腱病分為原發性和繼發性腱病，一般繼發性腱病更為多見。

腱病以外，還有腱撕裂，如果腱病損傷以後，質地變差，磨損多了，就可能變為撕裂。腱撕裂在老年人當中，我們在手術中就會發現二頭肌已經完全斷掉，手術中根本找不到這個肌腱，斷掉之後它自行回縮下去，這叫完全撕裂。也有一部分是部分撕裂，我們可以看到這個肌腱的纖維變得疏鬆了，可能就說明有部分纖維已經斷掉了，這也是比較典型的二頭肌腱的損傷。

導致肱二頭肌長頭腱腱病的因素：

1. 長頭腱在骨頭當中有個比較長的行走結構，在這個間溝裡面反覆磨損，時間久了就會容易出現損傷，甚至在結節間溝裡面會發現骨刺形成；

2.反覆過度使用；

3.年齡因素；

4.外傷因素，例如急性摔傷撞傷。

肱二頭肌長頭腱腱病的癥狀：

1.早期肩前方疼痛，並向上臂放射，後期肩關節活動受限；

2. 舉重物、上肢過頂、做肩關節旋轉動作會產生疼痛加重；

3.夜間疼痛；

4.長頭腱完全斷裂者，上臂出現「鼓眼畸形」（如上圖右下圖）。

診斷方法：

通過運動醫學專科體格檢查、B超等方法。

相對於局封治療，衝擊波治療更容易被患者接受

治療方法：

1.早期口服非甾體抗炎藥物，做一些避免疼痛的動作，例如舉啞鈴等；

2. 慢性期考慮做局封治療或衝擊波治療（如上圖左下圖），衝擊波治療是一種簡單且不是創傷性的治療，相對於局封，很多患者更容易接受，可以針對一些肌腱病、肌腱疼痛、肌腱炎進行治療；

3.頑固性、反覆性疼痛、非手術治療效果不好可考慮做手術。

手臂無法外旋，可判定為凍結肩

凍結肩，即是肩周炎，是關節囊粘連引起的肩關節疼痛及活動受限，它分為原發性和繼發性。原發性，即不明原因就發生了，這種情況在臨床上非常少見，更多見的是繼發性的僵硬、疼痛。繼發性即是繼發於例如肩峰撞擊症、肩袖撕裂、腱病損傷等患者，時間久了，超過三個月甚至半年，他的肩關節會出現問題，關節囊會出現粘連，即會出現繼發性凍結肩。

所謂的凍結，即是不管主動也好，被動也好，活動度都會明顯減少，且尤其是外旋動作如果明顯受限的話，基本上可以判定為凍結肩，這個毛病多發於50-60歲人群，所以我們也叫「五十肩」，以女性為多發。

臨床上分為三期，首先為疼痛期，一開始可能活動度還可以，但非常痛，不明原因地痛，也沒有外傷、扭傷的病史。疼痛到一定時間，就會到凍結期，所謂的「凍結」就是卡住了，粘連了，沒辦法活動開，尤其是外旋活動受限了，最大的問題可能是沒辦法拿梳子梳頭了（如上圖右圖）。再過一段時間就出現解凍，有一部分凍結肩在一段時間後會慢慢緩解，它是一個自然的過程，但是大多數自然凍結的凍結肩仍然會出現後遺症，比如說活動度不正常，有時候還會隱隱作痛。

糖尿病病人中凍結肩的發生率非常高

凍結肩高發人群：

1.50歲左右人群，原發性凍結肩病因尚未徹底闡明；

2.慢性損傷患者如閉合性顱腦損傷、帕金森症；

3.糖尿病病人中凍結肩發生率非常高；

4.肩部創傷、手術後長期制動也可造成繼發性凍結肩。

原發性凍結肩非常少見

凍結肩的癥狀：

1.出現疼痛、夜間疼痛；

2.肩關節僵硬，它表現為主動或被動情況下的活動度明顯下降，尤其是外旋活動度下降；

3.肩前方肩袖間隙處壓痛；

4.診斷原發性凍結，通過MRI檢查排除其他問題，一旦排除所有可能，它就是表現為單純的關節粘連、活動下降，我們才能診斷為原發性凍結肩。

治療方法：

如果是原發性凍結肩，前面講到它有三期，是一種自限性的毛病，所謂「自限性」，就是它會自己好，但時間比較久，約有60%的病例，患肩活動度很難回復到跟對側一樣。

通常原發性凍結肩，我們不會要求馬上做手術，可先做保守治療比如局部按摩和口服非甾體類抗炎藥物，或衝擊波治療，再配合康復訓練，幫助活動度改善。

但是如果活動下降特別明顯、疼痛特別顯著，可以考慮做微創手術。

肩痛雖難治，但是有辦法

我們醫生會用一個小小的內鏡（如上圖），把它插到關節當中，但這個內鏡非常細，只有4毫米，手術完全可以在幾個小洞下進行，看不到出血，就打了幾個小洞，一般主要1-2天住院、創傷比較小、疼痛也很輕。

上圖為我們在手術當中拍的照片，首先是第一個圖（上圖左上圖），我們看到上面是花白的組織，這個組織叫做肩峰（剛才提到的肩峰撞擊症），我們可以在手術中把這個肩峰的骨頭給磨掉；第二個圖（上圖右上圖）是手術中把撕裂的肩袖給完全定回去；（右下角圖）是凍結肩，手術中把可能存在的炎症給打碎，促進吸收，有可能損傷的腱病，刺激它再生的功能。

如果是肩峰下滑囊炎，我們採取局封治療，一針下去，馬上有明顯的緩解（如上圖）。

軟組織鐵扎技術，這種技術運用在運動人群中較多，它不是一種藥物成分，而是一種帶彈性的貼布，直接貼在皮膚上，有促進皮膚筋膜下淋巴循環的功能，促進消腫的過程，所以對於肩部周圍的軟組織損傷，它有比較好的使用效果。

肩關節功能自我評估法：

自由問答環節精選

網友撐傘：轉動肩響是什麼情況呢？

戈：肩關節響聲不一定有疾病，因為很多人的關節都會有響聲，但是如果響聲伴有疼痛，或時間久了會無力，可能就得看醫生了。

網友鄒穎：肩膀酸痛，去做按摩，按摩師說穴位不通。

戈：這個說法是中醫的說法，在西醫中沒有「穴位」的說法，肩膀酸痛去按摩有可能是肩膀本身疼痛，也有可能是肌肉的痛。

網友李恆輝：抬頭脖子會痛是肩周炎嗎？

戈：一般不太會是肩周炎，肩關節的問題一般跟抬頭問題無關。

網友阿廖沙：白領長期坐在辦公室，抬肩膀會響是凍結肩嗎？

戈：有響聲不一定是凍結肩，白領長期在辦公室頸肩部的肌肉勞損會多一點，頸椎病可能性比較大。

網友撐傘：肩韌帶鬆動是不是會造成肩轉動響呢？

戈：單純的韌帶鬆動不會引起明顯癥狀，肩周圍主要是肩、肌腱的問題。

網友有方：經常游泳該注意點啥？

戈：做好充分熱身，如果有肩關節疼痛的情況，建議去醫院看一下，一般游泳如果傷到肩關節，可能更多地集中在肩鎖關節或肩部其他肌肉，要跟凍結肩進行區別。

網友劉少躍：右手拿滑鼠，右肩和右手臂肱三頭肌酸，與肩關節痛疼有關聯嗎？

戈：可能跟姿勢包括長期坐姿、手和肩部的持續性發力有關，建議更換滑鼠例如人體生物力學的滑鼠，包括正確的姿勢，這是個比較大的話題。在這裡提醒大家，控制好自己的時間、調整好自己的坐姿，如果發現頸肩或腰的問題，要及時就診。

網友阿旺：睡醒肩膀很痛，什麼原因？

戈：原因有很多，一般肩關節出問題的話，晚上痛醒會比較可能。

網友鄒穎：經常背單肩包的那一側經常性酸痛。

戈：可以理解，因為背的那一側受力比較重，肩部肌肉比較疲勞、勞損。

網友貝貝草~華賢：平時辦公室裡面有什麼簡單的動作可以預防或緩解凍結肩？

戈：先站起來，做些甩肩放鬆，但不要幅度過大，有個訓練方法叫做鐘擺運動，人可以俯身，順時針或者逆時針地旋轉上肢，另外可以做做爬牆（手扶著牆往上走）等的一系列運動。

網友小魚：有高低肩怎麼緩解？

戈：高低肩這種說法多數不在肩，可能在於骨盆和脊柱的問題。

網友木魚：感覺頸肩部和肩甲位置很緊，是什麼問題？

戈：如果是肌肉的疼痛可以做些肩背部的伸展訓練或熱敷來緩解癥狀。

網友老土：彈力帶對肩膀有好處嗎？

戈：對肩關節周圍肌肉力量的改善是有幫助的，但要正確使用。

有方：長期坐平板支撐對肩膀有危害嗎？

網友戈：在肌肉力量還可以的情況下，一般不會有太大傷害，但姿勢不是特別正確的話，有可能拉上肩部周圍的肌肉。

網友阿旺：網上看到說側睡或反轉睡會影響到勁椎，嚴重還會影響肝臟，是不是呢？

戈：不一定，也許要諮詢肝臟外科醫生。但有些不良的睡姿包括枕頭太高的話，可能會影響到勁椎。

網友Amy：肩膀轉的時候到某個位置會卡住，咔嗒響，然後能過去，兩邊先後都有，運動多了更明顯，特別不能受冷，這是怎麼回事呢？

戈：響聲其實原因有很多，通常沒有疼痛的情況下，都不會有太多問題，有些人的關節天生就會響。如果是旋轉到某個位置有疼痛，這個時候就得具體看是哪個位置，如果是運動多了明顯會出現問題，我覺得可能是運動損傷。不能受冷有很多原因，軟骨受冷也會有這種酸痛的癥狀，你這種情況可以去檢查一下。

網友APRIL：我之前喜歡用右手提重物和書包，所以導致右肩經常痛，而且右手經常沒力，之前去鐵打按摩過，醫師說我右肩都變形了，它按摩敷藥過後好了很多，就看了一次，現在偶爾還覺得右手比較無力，需要繼續去中醫治療嗎？

戈：如果是背包或負重引起的，有時候並不是肩關節的問題，更多的是肩關節周圍比如說斜方肌，或是一些肌肉拉傷，那麼做中醫治療，如果是肌肉問題，那麼做做中醫治療沒問題，但一旦發生諸如凍結肩或者其他癥狀，還是要到醫院去明確診斷一下。

網友劉少躍：肩部無論有傷痛或不適，做俯卧撐會有影響嗎？

戈：俯卧撐是個比較好的訓練，但是俯卧撐引起肩部疼痛的話，建議不要做。

網友貝貝草：肩和肩下手臂的肌肉有時候會自動快速地跳轉，會不會是鍛煉方式不當？

戈：這個有可能是神經肌肉的問題，也有可能是肌肉疲勞過度，但如果快速跳動過多的話，我們可以去做一下肌腱圖，看看肌肉本身有沒有問題。

網友茉莉飄香：在勁椎和肩中間痛也屬於肩痛範疇嗎？

戈：可能是肩背後面，肩胛骨，多數由於上段胸椎與勁椎夾在一起的勞損有關，這個比較多見的人群在於白領人群，這個嚴格來說不屬於肩周炎的範疇，但是臨床中也會比較多見。