上海市第一人民醫院眼科事件

來自專欄你當我是浮誇吧

首先，引用來自權威媒體的報道：

　2010年9月9日：據新華社報道，上海市衛生局9日發布消息說，上海市第一人民醫院55名患者在接受眼科注射治療後引起不良反應，目前正在積極進行治療。經查實，引起不良反應的藥物是抗腫瘤葯血管內皮生長因子受體(EGFR)單克隆抗體 - 阿伐斯汀。

　　市衛生局接到市一醫院的病情專報後，立即組織市級眼科專家組到上海市第一人民醫院指導開展診治工作，同時對不良反應的原因進行認真調查。

　　2010年9月14日：浙江在線報道，對於阿伐斯汀注射液出現的相關不良反應，其記者第一時間致電了該葯的生產企業——上海羅氏製藥有限公司，上海羅氏製藥有限公司的新聞發言人曹勇先生接受了記者的採訪。電話中，曹勇表示，事情引起了企業的高度重視，企業第一時間做出了反應，現正在配合政府部門、醫院做進行詳細的調查中，具體的調查情況將會在稍後公布。目前，可以確定的是上海的61位患者，確實使用的就是該公司生產的阿伐斯汀注射液。「第一，阿伐斯汀目前在國內剛剛獲批，僅有唯一的一個適應症，那就是轉移性結直腸癌。」曹勇告訴記者，「第二，阿伐斯汀雖然獲批，但是藥品還沒正式上市，這就意味著目前國內的正規醫院、藥店均沒有該葯。」

　　2010年9月16日：國家食品藥品監管局向各地食品藥品監管部門發出通知，要求各級食品藥品監管部門加強對醫療機構使用阿伐斯汀注射劑的監督管理，重點檢查購葯渠道和藥品的合法資質，密切配合衛生行政管理部門加強對醫療機構的管理。一經發現非法購入和非法使用阿伐斯汀的，要依法處理，並按照有關工作規定，追查藥品來源。

　　2010年9月22日：新華網北京電，記者22日從國家食品藥品監督管理局獲悉了上海市第一人民醫院眼病事件涉葯問題的調查情況。上海市第一人民醫院眼病不良事件發生後，上海市食品藥品監督管理局對涉嫌的瑞安診所和上海市第一人民醫院進行了立案調查。羅氏公司總部和上海市藥品鑒定機構分別對查獲的4瓶藥品的包裝材料、說明書和產品品質進行了鑒定。經相關部門鑒定，上海市第一人民醫院使用的、標示為羅氏公司生產、批號為B6001B01的阿伐斯汀藥品為假藥。

　　目前，案件已移送有關部門立案偵查。上海市政府有關部門將對上海市範圍內違法經營、使用藥品的單位和責任人依法嚴肅查處。

據新華社上海1月31日電(記者仇逸　楊金志)上海市第一人民醫院眼科去年9月發生了病人因眼內注射Avastin而出現不適癥狀的群體性用藥事件,上海市全力救治,目前患者已全部出院。經深入調查,1月31日,上海公布對涉案人員和機構的處理意見,有關人員受到嚴肅處分,18名涉嫌犯罪人員將被提起公訴。

　　2010年9月6日、8日,兩批116名病人到上海市第一人民醫院眼科接受注射治療。8日早上,有患者出現眼部紅腫等局部癥狀,病例逐步增加,醫院主動聯繫隨訪病人,組織專家進行救治。9日,來自復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院專家會診指導救治。同時,上海市衛生局組建了市級專家組,積極指導醫院對患者的治療,進一步調查原因。9月10日,上海市衛生局對有媒體報道稱已發生患者失明一事進行澄清。截至2010年9月10日上午,收治入院61名患者。這61名接受眼科注射治療出現癥狀的患者中,有17例施行了玻璃體手術,以消除眼內炎症,術後病情穩定；28例進行了眼內注射治療,其餘進行靜脈滴注治療。經醫務人員積極治療,絕大多數患者病情好轉,無病情加重和失明患者。目前患者已經全部出院。

　　開展救治的同時,上海市政府於9月10日專門成立工作組。上海市食葯監、衛生、公安、監察等部門組成專項工作組,輾轉上海和外省市深入調查。經查實,上海市第一人民醫院眼科所使用的Avastin標示為羅氏公司生產,批號為B6001B01,經上海市藥品檢驗機構和羅氏公司總部鑒定,系假冒藥品。這批假冒藥品系經多人轉手後銷售給上海瑞安腫瘤診所,並通過上海瑞安腫瘤診所流入上海市第一人民醫院眼科。

　　上海瑞安腫瘤診所繫上海瑞金醫院與安美國際有限公司合資設置的中外合資合作醫療機構。在事件發生過程中,診所及其多名員工勾結社會上的不法藥販,進行了藥品非法經營活動。

　　公安機關已抓獲18名涉嫌製造、銷售假藥的犯罪嫌疑人,近期將移送檢察機關提請公訴,依法追究製造、銷售假藥的法律責任。

　　而針對本次事件中負有管理責任的醫院負責人,上海市有關部門作出嚴肅處理:給予上海市第一人民醫院院長行政警告處分,分管院長誡勉談話,責令二人在全院作出深刻檢討,取消二人當年年度考核評優和評選各類先進的資格；給予上海瑞金醫院院長行政警告處分,對醫院派出上海瑞安腫瘤診所的兩名董事進行誡勉談話。針對本次事件中違規使用假藥的上海市第一人民醫院的兩名眼科醫師,上海市有關部門將依法給予暫停六個月執業活動的行政處罰。

　　上海市第一人民醫院眼科事件發生後,上海市政府有關部門對上海瑞安腫瘤診所和相關單位依法立案調查,對診所責令停止執業,強制查封了違法經營假藥涉及的電腦、藥品儲存設備等。

　　31日,上海市政府新聞辦發布消息稱,針對上海瑞安腫瘤診所無證經營藥品的行為,上海市有關部門依法予以取締,沒收截獲的所有違法經營藥品,並將依法沒收違法所得,處以貨值金額五倍的罰款,同時吊銷醫療機構執業許可證。

　　針對上海市第一人民醫院眼科使用假藥的行為,上海市有關部門將下發《衛生監督意見書》,對其「不良執業行為」予以記分,同時取消一個評審周期內上海市文明單位稱號的申報資格,並在全市範圍內通報批評。對上海瑞安腫瘤診所無證經營藥品負有管理責任的上海瑞金醫院將下發《行政建議書》,並在全市範圍內通報批評。

今天上課，老師突然提到了這件事情。2010年的我可能還在算著二次函數，完全不知道什麼叫做阿伐斯汀（Avastin）。事情過去了這麼久，仍然可以看作是當今醫生的無奈吧。什麼是阿伐斯汀呢？阿伐斯汀還有一種姐妹葯叫蘭尼單抗（Lucentis），蘭尼單抗是獲准用於眼科的。在事情發生的2010年，阿伐斯汀僅僅是獲得了藥品的批號，並沒有引進到大陸，可用的範圍也僅僅是是結腸癌。阿伐斯汀的分子量大小並不是最適用於眼科的，但是國外的報道確實對老年黃斑變性有效果。然而差別就在於阿伐斯汀可以分裝打，雖然來歷不明，但是一位患者只要300多塊錢，蘭尼單抗是進口葯，一針7000多。這些葯醫保是不能報銷的。如果想要更好的治療，可以選擇激光，價格是16000。即便是7000塊錢，在我國也是很多人是承受不起的。所以約定俗成，如果經濟條件差的話可以由阿伐斯汀做替代治療。2010年的醫療環境也不可能比2016更加惡劣吧。那一年市第一人民醫院丟了上海市文明單位，原本要評上的院士也黃了，院長被處分，眼科的主任被停止執業6個月，每個出了問題的患者賠償了2000塊。可究其原因呢，不過是被瑞金醫院的民營子公司的假藥坑了。如果這個葯是有效的，患者不會去告的，會感激嗎？也不一定。如果用出問題了，後果是相當的嚴重。可怕就可怕在中國的社會中有無數的約定俗成，可是法律 照樣可以睜一隻眼閉一隻眼，一旦出了問題，法學家便會得出如下啟示：

1. 狹義假藥定義：國家食葯監局調查結果提示，上海市第一人民醫院使用的阿伐斯汀根本就不是合法企業羅氏公司生產的，是徹頭徹尾的假藥。

2. 廣義假藥定義：當一個主權國家的葯政部門沒有批准一個產品在本國境內銷售，這個產品就不成為葯。無論他的療效如何，國外用的多火，將此產品銷售及應用於日常治療，均屬於違法，產品亦定義為假藥。因此，假設上海市第一人民醫院使用的阿伐斯汀是羅氏公司在國外合法生產的，但沒有取得中國國家主管部門的進口批文，在國內醫療機構使用該葯，也應視為假藥。

　　3. 供貨渠道違法：即使藥物獲批上市，如果生產環節、物流環節、進口環節、銷售環節未按國家法規要求實施操作，亦屬違法或違規。我國法律規定，藥品必須在GMP條件下生產，按GSP要求開展物流、倉儲及分銷，無GMP及GSP證書的公司沒有生產及銷售藥品的資格。上海市第一人民醫院使用的阿伐斯汀沒有按合法的手續及渠道進口、倉儲、運輸及分銷，是違法違規的行為，造成嚴重的安全隱患。阿伐斯汀的儲存條件為2-10 oC，如果在流通渠道中不能保證此儲存條件，藥品會失效及變質，對病人造成危害。

　　4. 缺乏藥劑科監控：醫療機構使用的藥品只能從有資質的醫藥公司進貨，通過藥劑科統一處置。藥劑科不單單是按醫生處方發葯，還會審核藥品生產企業及藥品供應商的資質，對藥品妥善存放，並指導醫生合理用藥。顯然，此事件中的阿伐斯汀沒有按規程操作，繞過了醫院藥劑科，使假藥輕易的經醫生的手注射到了病人的眼中。

　　5. 注射液分裝的隱患：全世界各發達國家的葯政部門，均對注射用藥品設立了嚴格規定，不容許醫生將無菌製劑拆封分裝，更不容許將分裝的無菌製劑擅自儲存。阿伐斯汀的最小製劑規格為100mg，而治療老年黃斑變性(age-related macular degeneration, AMD)的劑量為1 – 2 mg，因此，醫生需要將一個單包裝100mg的阿伐斯汀分裝成近百份小包裝，其過程很容易造成污染。美國也曾發生過應眼科醫生的要求，藥店分拆(compounding)阿伐斯汀的行為，針對此愈演愈烈的現象，基因泰克公司(Genentech)曾向醫生髮出信函，停止對有分拆行為的藥店供貨。這其中有商業利益考慮，更有對安全隱患的顧慮。當藥品被分裝時遭到污染，或在運輸及倉儲時遭到損壞或變質，均按劣葯論處，與藥廠生產出不合格的藥品性質一樣。

　　6. 超適應症用藥的現象：在美國，阿伐斯汀被批准治療轉移性直結腸癌、肺癌及腎癌等惡性腫瘤的治療，是當今適應症最多的抗腫瘤葯。因抑制腫瘤新生血管增生為其作用機理，而老年黃斑變性的病理表現為眼底血管增生，後果為視力下降，乃至失明。因此，眼科醫生大膽的嘗試玻璃體腔內(vitreous cavity)注射阿伐斯汀，取得了良好的臨床體會，但生產企業對眼科應用阿伐斯汀不感興趣，因此至今缺乏大規模的RCT研究，沒有獲得治療眼疾的適應症。由於阿伐斯汀價格便宜，病人及醫生接受度高，美國及歐洲眼科醫生應用阿伐斯汀治療血管增生性眼病並不少見。

　　而在本藥害事件中，我國的醫生犯了一個重大的錯誤，學習了國外同行的經驗，但跨越了法律的紅線，超出了擴大適應症治療疾病的範疇，使用了沒有批准的藥物，甚至是假藥，或劣葯。

　　事件的啟示：

　　1. 應遵規守法

　　我國制定的藥品法規應該是國內所有領域中最完善的，基本與國際發達國家的葯政法規接軌。如果藥品的生產及銷售行為均按照國家的法律法規實施，假藥則沒有孕育的溫床及生存的空間。在此事件中，違法違規的行為在藥物生產、流通及使用等多環節出現，致使釀成嚴重後果。

　　在日常醫療事件中，有些醫生懷著替病人省錢的良好動機，使用來路不明而便宜的藥物，不經意中，已觸犯了法律，不但害了病人，也斷送了自己的醫學生涯。

　　2. 應堅決與違法行為做鬥爭：

　　在違法與守法的原則問題上，個別醫生立場不鮮明，甚至還有同情違法者的傾向。切記，違法者在被法律制裁時，常常以弱者的形象出現，而中國的傳統文化造成了同情弱者的習俗，即使這個弱者是個罪犯。2005年，國家食品藥品監督管理局(SFDA)對福建匯天生物葯業有限公司實施飛行檢查，發現其在沒有通過GMP認證的情況下擅自違法生產及銷售免疫抑製劑妥抒，遂根據我國現行法律，判定已生產的妥抒為假藥，並責令福建匯天生物葯業有限公司立即召回已銷售的非法假藥，依法予以處罰。當消息公布後，個別醫生很奇怪的對這一違法行為報以同情心，認為違法者很可憐，處罰的太重了。事實證明，處罰輕了，違法者很難接受教訓，往往以僥倖心理，投機取巧，繼續以身試法。

　　2008年，SFDA再次飛行檢查福建匯天生物葯業有限公司，對妥抒原料葯抽樣，並送中國藥品生物製品檢定所檢測。結果顯示，四批次妥抒原料葯中，有兩個批次妥抒雜質含量超標，裁定為劣葯。SFDA處以福建匯天製藥罰款，責令其召回所有在售劣葯，SFDA於2008年9月11日發布《08年第2期國家藥品質量公告》，「通報」明確指出：「經中國藥品生物製品檢定所檢驗，福建匯天生物葯業有限公司批號為071201、080101的來氟米特原料葯不符合標準規定」。更讓人奇怪的是，有個別人在明白事件性質後，仍顯示出對劣葯生產者的同情心，把個人的友情至於人民用藥安全的利益之上。對於上海第一人民醫院發生的藥害事件，也有一些不以為然者，認為這樣的行為很平常，甚至自己還在暗地裡小心的繼續這樣的交易，這種僥倖及冒險的心理是十分危險的。在事件發生後，同行們的同情已無任何實際價值，法律是無情的。一個負責任及講原則的同事應該在事件發生前實施善意的勸導及制止，這種忠言逆耳的舉動才算得上真正的好夥伴。

　　3. 應合理對待超適應症用藥

　　根據WHO疾病分類IDC-10數據顯示，我們人類面對12400餘種疾病，而我們手中的藥物種類極其有限，醫生們只有靠其智慧及經驗，根據疾病的發病機理，結合藥理作用，做出判斷，實施超適應症用藥。超適應症用藥是醫學科學發展的推動力，是緩解許多病痛，特別是治療少見病最佳途徑。

　　在美國，醫生可以根據循證醫學的依據及自己最好的判斷，將藥物擴大適應症使用。但是，醫生必須十分慎重，如果擴大適應症應用藥物出現任何意外後果，病人採取法律訴訟，醫生必輸。因此，醫生對藥品的超適應症使用十分謹慎。同時，美國法律嚴格規定，醫藥公司除了向醫生展示發表的文章，不可以任何其他形式超適應症推廣藥品，如有違犯，葯監部門會對違規企業處以巨額罰款。

　　而我國的很多醫生對藥品超適應症應用十分隨意，有時甚至聽了一個大牌專家的學術報告，在沒有任何其他科學依據的情況下即開始超適應症用藥。在國內，一些專家的學術講座很隨興，商業色彩嚴重，造成誤導的危害極大。國際上規定，每一個講者均需要暴露自己的商業利益衝突，以提醒聽眾客觀的判斷講課內容的科學性及公正性，並把此利益衝突聲明放在報告的第一張幻燈片內。而在我國的學術會議上，很少有學者申明自己的利益衝突，聽眾只能從講者有明顯利益偏移及欠科學的表述中，判斷其可能的學術傾向。

　　不單單是我國個別學者，有些被請來的外國專家亦有妄為舉動，跨入中國國土，踏上中國講台後，如入無法之境，把科學、客觀、公正一律放到腦後，信口開河，將其在居住國不恥說的東西在中國大肆宣揚，很多觀點受商業驅動，更有內容違背了科學原則及行業共識。這些重磅炸彈們，在中國醫藥領域掀起波瀾，致使暗流涌動，過度檢查、過度治療、不合理用藥及違法用藥並不罕見，個別醫者的命運隨商海沉浮。

　　4. 應承擔的責任：

　　醫生是藥物的使用者，病人對醫生給予了極大的信任。應重視科學用藥及合理用藥，不受商業利益誘惑，同時，加強法律意識，堅決與假藥及劣葯作鬥爭。

　　藥品不是普通的商品，關乎到人民群眾的生命健康，這些假藥劣葯和虛假醫藥廣告、所謂的專家學者，所傷害的，不僅僅是那些無辜的患者和他們的家人，更是醫術的聖潔和榮譽。

　　存大義，滅小利，是中華民族自古以來的優秀品格。在這個大義面前，倘以一己之小利而對假藥劣葯進行姑息、包庇乃至同流合污，都是對健康的漠視，是對人類生命尊嚴的公然挑戰。我們所有學醫之人，在步入醫學殿堂的那一刻，都曾莊嚴宣誓：「健康所系，性命相托……我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫術的聖潔和榮譽。」

　　鐵肩擔道義，辣手著文章，在阿伐斯汀(Avastin)藥害事件發生之時，筆者針對目前醫藥界存在的極少數不正常現象做出討論和分析，不是為了一己私利，而是期待著更多有責任感的同道能夠有所感悟，共同擔當。為人類的健康事業，付出我們應有的努力，承擔我們應該承擔的責任。

但我看到這種啟示的時候我覺得有點可怕。我們最好墨守成規，永遠都不再去研究什麼更好的方法。於是，醫生們從無數的醫患矛盾中，無數法律的裁決中學乖了，他們不再去做多餘的事情。中國的俗話叫少做少錯。所以7000一針的蘭尼單抗愛打不打，所以患者抱怨現在看病越來越貴了。前幾天我小舅得了甲溝炎，醫生給他開了一堆消炎藥，然而門口的護士說你忍著點，我給你拔了。拔了之後他感覺良好，他覺得護士比醫生還要厲害。醫生不知道可以直接拔嗎？他只是不願意承擔風險罷了，萬一拔了之後化膿感染了，屬於我的醫療事故，又沒人會為我說話。

的確，我們的制度很嚴格，嚴格到我們的經濟水平能支撐的地步了嗎？然後，政府會規定一些葯的價格，於是那種規格的那些葯就從市面上消失了，葯企也要生存。我們會責怪我們自己的葯企不如歐美公司，貴重的葯生產不出來，同樣的葯純度不及國外，可是國家在製藥上究竟投入了多少，大批的錢都湧入了房地產。我們會責怪醫生，開的葯那麼多那麼貴，服務態度一點也不好。醫生也要提心弔膽，處處防著病人去告。我明明有更適合的解決方法，不好意思，指南沒寫我不會這麼做的，我即使知道也不告訴你。最後呢，松江的房價都5W一平了，一定要抓緊時間，多放支架，不然寫病歷開藥，手寫殘了也買不起一套房。

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