餐後血糖低於空腹或餐前血糖：為什麼？怎麼辦？

一般的糖尿病患者，都是餐後血糖比空腹（或餐前）高。但臨床也確實有一些患者，餐後兩小時血糖比空腹血糖低。

為什麼會出現這樣的現象？當出現這樣的現象時，我們應從哪幾個方面著手思考以便解決問題？我們不妨從以下幾個方面，來一起尋找答案。

例如，標本放置時間過長，或患者服用 VitC 等，均會導致血糖檢測結果偏低。

• 應對策略：採集後的標本不要擱置時間太長、夏天注意標本防腐，患者暫時停止服用 VitC 等可能干擾結果的藥物。

因素 2：降糖藥物的影響

例如，接受「三短一長」胰島素強化治療的患者，由於睡前中、長效胰島素用量不足，或者用量過大（低血糖後反跳性高血糖），均可導致空腹血糖升高；

三餐前短效（或超短效）胰島素劑量過大，則可導致餐後血糖偏低。

• 應對策略：加強全天候（尤其是夜間）血糖監測，科學調整藥物劑量，合理安排飲食及運動，保持血糖平穩。

因素 3：肝病對糖代謝的影響

慢性肝病患者空腹血糖往往正常甚至偏低，進餐後，血糖迅速升高，30 分鐘即可達峰（＞10 mmol/L），隨後血糖開始下降，餐後 2～3 小時的血糖值可低於空腹血糖水平。

這是由於腸道迅速吸收葡萄糖，而肝臟不能相應快速攝取葡萄糖，從而導致餐後血糖快速升高；2 小時後，由於反應性胰島素分泌增加，肝外組織利用葡萄糖增多，致使餐後 2～3 小時血糖值低於空腹水平。

• 應對策略：當排除本文等其他因素，勿忘考慮肝病對糖代謝的影響此因素，並予以相應處置。

因素 4：滋養性低血糖

主要見於某些胃切除術後的患者，由於其胃排空時間縮短，導致葡萄糖吸收過快，快速升高的血糖刺激胰島素大量分泌，導致隨後發生低血糖。

典型患者可於進餐半小時左右出現高血糖，約 1.5～3 小時出現低血糖，低血糖嚴重者可出現癲癇發作、昏迷乃至死亡。

• 應對策略：少吃多餐，減少澱粉類食物的攝入，適當增加蛋白質和脂肪的攝入，以減緩胃排空的速度。

因素 5：「糖尿病前期」或「2 型糖尿病早期」伴發的反應性低血糖

此類患者空腹血糖正常或略高，「口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）」符合「糖耐量受損」或「2 型糖尿病」，患者往往在餐後 3～5 小時（即「下一餐前」）出現低血糖。

其原因可能與患者早時相胰島素分泌不足，導致餐後血糖輕度升高，高血糖刺激胰島素延遲分泌增強而導致低血糖。一般認為這是 2 型糖尿病的早期表現。

• 應對策略：改變生活方式，減輕體重，服用 α-葡萄糖苷酶抑製劑（或餐時血糖調節劑）可以減少低血糖的發生。

因素 6：特發性功能性低血糖

低血糖常發生於餐後 2～4 小時，癥狀一般較輕，每次發作持續時間較短（15～20 分鐘），多可自行恢復或稍進食即可緩解。臨床表現以交感神經受興奮癥狀為主，如心慌、出汗、面色蒼白、飢餓感、手足震顫、軟弱無力等，大腦缺糖癥狀（如神志錯亂、抽搐等）較少見。

多見於焦慮、緊張、情緒不穩定、神經質的中年婦女，進食高糖或高碳水化合物食物後容易誘發，發作時血糖可以正常或低至 2.8 mmol/L（50 mg/dl），但不會更低。

患者通常無糖尿病家族史，血漿胰島素水平、胰島素釋放指數均在正常範圍，能夠耐受 72 h 禁食（這點可與「胰島細胞瘤」鑒別）。「特發性功能性低血糖」的發病機制不明，可能與胰島素敏感性增加、胰高血糖素反應減弱、植物神經功能紊亂等有關。應對策略：

• （1）：避免進食可迅速吸收的單糖類食物，推薦低碳水化合物或高脂、高纖維飲食；

• （2）：對合併情緒焦慮、易激動、睡眠不佳的患者，可配合服用一些鎮靜安神、調節植物神經的藥物（如谷維素等）。

• （3）：這類低血糖往往癥狀較輕，低血糖發作時，可當即吃些餅乾、饅頭之類的食物，不宜服用糖類食物，它雖然能迅速緩解低血糖癥狀，但也可進一步刺激胰腺分泌胰島素，從而再度誘發低血糖。

特別提示：餐後反應性低血糖一般出現在餐後 3～5 小時，而在這之前（餐後半小時左右）往往有一過性高血糖出現。因此，確診除了根據病史及低血糖癥狀以外，5 h-OGTT 試驗（測空腹、0.5、1、2、3、4、5 小時的血糖及胰島素）也非常重要，對進一步明確診斷很有幫助。

胰島素釋放指數：為血漿胰島素（mU/L）與同一血標本測定的血糖值（mg/d1）之比。正常人該比值＜0.3，多數胰島素瘤患者＞0.4，甚至 1.0 以上；血糖不低時此值＞0.3 無臨床意義。

本文作者：王建華，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師

責任編輯：張開平；圖片：Shutterstock.com

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