楊甲三教授針灸學術思想簡介（想不到的乾貨）

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作者/劉清國

編校/劉軍銘

【導讀】俗話說「冰凍三尺，非一日之寒。」古往今來能被稱得上「中醫大家」的都是對中醫有著深刻且獨到的見解。在針灸學術思想方面，楊甲三先生經過大量的臨床實踐和不斷地探索形成了一套系統的針灸理論，本文即從腧穴穴理、經穴取穴方法、毫針針刺方法、毫針補瀉、臨床配穴、論治思想等方面,簡要介紹楊甲三教授的針灸學術思想。

1、究穴理,抓規律,創「三邊」「三間」取穴法

腧穴是人體臟腑經絡氣血輸注於體表的部位,是針灸治療疾病的物質基礎。人身361個經穴,以及經外奇穴、阿是穴,滿布全身。楊甲三在六十五載醫學生涯中,對腧穴進行了深入的研究,在發掘前人經驗論述的基礎上,大膽結合臨床,總結取穴規律,不僅反映了腧穴的本質,而且簡便易用,其成就顯著,舉世聞名。楊甲三取穴經驗是以其深究穴理、悉心總結的腧穴規律為核心的,是對腧穴形、質的深刻認識。腧穴究竟是什麼?其實質又有哪些?

在《內經》中,常把腧穴稱之為「節」「會」「氣穴」「氣府」「骨空」「溪」「谷」等;《甲乙經》則稱腧穴為「孔穴」,穴的本意為洞也、孔也,間隙之意,也為「居住」之地。其意即為經脈氣血至此而居,有如人居「屋」「室」。穴的這一本意,很清楚地告訴我們,腧穴應當分布在人體的空虛的部位,骨間、筋間、肉間、骨邊、筋邊、肉邊等形成「骨空」「溪」「谷」等以符合其「孔」「洞」「隙」之本意。《甲乙經》在論及腧穴的定位時,即言穴在「空中」「宛宛中」「陷者中」等等,類似的描述共有110餘條之多,可見當時人們已經注意到腧穴的分布及定位特點。

2、探幽微,重實踐,倡毫針單手進針法

楊甲三教授在臨床與教學實踐中,認真研究了《內經》《難經》中毫針針刺方法理論,總結形成了獨特的毫針進針方法。《難經·七十八難》說:「知為針者信其左,不知為針者信其右」,特彆強調了左右手相互協調、共同作用的重要性,即後世所說的「刺手」「壓手」的順序作用,是進針準備以及進針過程的一系列配合過程。楊甲三認為針刺是一個連貫的多步驟多環節的過程,每一個環節都極為重要,都不可草率行事。雙手針法固然是遵循了古人經驗的一種可行方法,但也存在著速度慢,費時費力等不足,能否創製一種既具有「刺手」「壓手」雙重作用,又簡便易行的進針方法呢?楊甲三將右手五指進行了巧妙的分工,以拇指、食指捏持針柄(使用長針時捏持針身),無名指、小指夾持針身,中指充當「彈努爪切」之功,形成了獨特的毫針單手進針方法,而左手完全被解放出來,可以持針多枚備用。

其進針方式有4種:懸空下壓式(簡稱空壓式)、角度轉變下壓式(簡稱角度壓式)、捻轉下壓式(簡稱捻壓式)、連續壓式。這4式進針法可根據腧穴所在部位的不同、臨床補瀉的操作需要等任意選用每一式又都操作規範,其特點是準確少痛、輕巧快速、規範實用。這種靈巧地運用手指分工、指力腕力、距離、角度的多要素有機融合的進針方式,適用於人體各部穴位,也適用於任何長度的毫針。每式的持針、進針及操作皆有嚴密的法度和適用範圍。

空壓式主要適用於皮部不需得氣時,可用於人體大部分穴位及各種長度的毫針進針。四肢、腹部肌肉豐厚或平坦處的穴位需直刺或深刺時多用之,如合谷、曲池、手三里、外關、足三里、三陰交及腹部等穴處。角度壓式主要適用於皮部需得氣時,可用於全身所有穴位的進針,腹部諸穴尤宜之,一般使用25～40 mm的毫針行直刺。捻壓式適用於皮部需得氣及捻轉補瀉時,右捻進針為瀉法,左捻進針為補法。連續壓式多用於頭皮部皮肉非常淺薄的部位,如印堂、神庭、本神、四神聰、上星、百會、率谷等穴位的進針,及需沿皮刺、皮內刺的各種病症。臨床應用時注意手指的嚴格消毒。

3、融經典,萃精華,巧立補瀉手法

針刺補瀉是臨床取得療效的核心環節之一,歷代醫家所重視。楊甲三熟讀經典,遍習各派,逐漸融會貫通,刪繁就簡,形成了自己的針刺補瀉風格。楊甲三宗《素問·寶命全形論》「經氣已至,慎守勿失」及《標幽賦》「動退空歇,迎奪右而瀉涼;推內進搓,隨濟左而補暖」之意,將補瀉方法及刺激輕重精闢地總結為「搓緊固定加震動,推內搓左隨補功;動退搓右迎提瀉,刺激妙在強弱中」。意即在得氣的基礎上,拇指向前努出,針左轉搓緊,以慎守經氣而後推內為補法;進針在得氣的基礎上,拇指向後,針右轉搓緊,以慎守經氣,而後震動為瀉法。其特點是將捻轉搓緊與震動固定相結合,目的是為了慎守經氣,使氣至病所。

楊甲三還特彆強調針刺過程中「神」和「功力」的運用,常教導學生「不可枉針」,也就是說在針刺過程中一定要全神貫注,注意調動醫生本人和病者之神,尤其是補瀉過程中,必須「手如握虎」「心無旁騖」,才能達到最佳的補瀉效果。最忌「輕浮」,也就是在針刺過程中漫不經心,如此不能達到好的治療效果,長此以往,還會失去「練功」的效果。楊甲三強調針刺一次,就要有一次的收穫,要悉心體察針下的感應,並運用「指力」「指神」,這個過程就是「練功」的過程,若能幾十年如一日,則醫者「功力」必會大有長進,治療的效果會隨之上升。

楊甲三對於刺激程度之強、中、弱也有獨特的見解,臨證時應根據具體情況靈活運用如下原則:①每日針刺時注意刺激要輕,間日刺激,強度宜中等;②針下不得氣時,需強刺激;③引氣向上或向下時,宜強刺激;④要氣至病所,需施強刺激;⑤急性病需施強刺激。同時還應注意,強刺激時取穴要少。楊甲三在頭部腧穴應用時認為,首先是不同腧穴的穴性具有偏補或偏瀉的作用,但補與瀉同樣重要。他認為皮內刺為補,皮下刺為瀉。所謂皮內刺是指將針沿頭皮約15°角刺入頭皮內而不穿透之,為補法;而按常規將毫針沿頭皮越30°角刺於頭皮與顱骨之間為瀉法。

4、參穴理,識法度,巧施配穴

楊甲三在腧穴研究上造詣極高,除前述的腧穴定位法外,他深得穴理,闡發穴性,並靈活運用於臨床。一日,接診一發病年余「肢痛症」患者,學生按常規取四肢部腧穴針刺罔效,尋法於師。師告曰:「重用膈俞、氣海俞。」遂取捷效。後問其理,師曰:「病在氣血,活血化瘀為法,此二背俞穴契合,故效。」又如針刺膈俞止血,一患者因肝癌發生消化道大出血,用了很多方法效果不理想,邀請楊甲三會診治療,給予針刺膈俞穴,很快達到了止血效果。再如針刺背俞穴治喘等等。這些出奇的針刺效果與其對穴性、穴理的深刻領悟與靈活應用不無關係,再加之深厚的功力,就不足為奇了。

類似的例子還有很多,以下僅舉五輸穴、頭穴述之。楊甲三在深入研究五輸穴特點的基礎上,主張將五輸穴的主治作用與五臟病機統一起來,加以辨證運用。即在經絡學說的指導下,通過先定其經,次選其穴,後行補瀉的次序,初步形成一種「專病、專經、專穴、專法」的診治方法,擬定了一套比較完整而系統的五輸穴辨證適用程序。這種診治特點是把「經脈所過,主治所及」的取穴治療原則與五輸穴所具有的特定主治作用結合起來,以經脈病證縱向定位,以五輸穴的主治橫向定位,擴大了五輸穴的主治範圍,可以進行較為規範和靈活的辨證治療,從而提高了針灸療效。

楊甲三對頭穴亦頗有研究,臨床應用廣泛,選穴配伍精專。根據臨床資料統計,他運用頭部腧穴治療病種多達70餘種,涉及內、外、婦、兒、五官各科及急症救治。強調頭部腧穴在治療腦病、頭面五官疾病方面的作用,臨床上凡遇腦病、頭面五官病症,頭部腧穴必用無疑,且收到了較為滿意的療效。根據臨床病例資料統計分析,楊甲三運用頭部腧穴特別注意它們的主治規律,如精神神志疾病,多取前額髮際以上的腧穴及頂部腧穴,取神庭、本神、四神聰,配合皮內刺,形成了療效卓著的「調神針法」,廣泛應用於癲癇、精神分裂症、神經衰弱、失眠、健忘、精神緊張綜合征、精神性月經不調等疾病;風證(不論外風、內風)多取風池、風府等頸項部腧穴;頭頂部腧穴無論外感還是內傷雜症,均可應用。揭示了頭部腧穴的主治規律,從而使頭部腧穴有章可循,解決了人們在教、學、用中的難題。

此外,楊甲三在頭部腧穴應用時特別注重補瀉方法的配合,針對性強。在頭部腧穴的補瀉方面,楊甲三認為首先是不同腧穴穴性具有偏補或偏瀉的作用,且頭蓋部腧穴所在皮肉淺薄,故補瀉與常法有所不同,皮內刺為補法,皮下刺為瀉法。而頭項部腧穴組織相對較厚,且多為風陽之邪侵襲所在,故風池、風府等穴當用深刺,得氣後採用開提、右捻之瀉法,不留針,以使風陽之邪氣速去。

楊甲三對經穴的配伍也十分講究,其處方配伍既有嚴格的法度,又有靈活的變化,在繼承前賢經驗的基礎上多有發揮。僅舉原穴為例,可歸納為臟腑原穴相配(臟一臟、臟一腑、腑一腑)、原絡相配(主客原絡相配、本經原絡相配)、原俞相配、原合(下合)相配、原募相配等多種方法,有較強的規律性與實用性。此外楊甲三還系統總結了全身各部腧穴的穴性。特點與主治規律,在繼承前人經驗的基礎上,多有新意,使其穴理明晰、法度嚴謹、配伍精妙、方法兼備,易學易用。正所謂「病有增減,穴有抽添,方隨證移,效從穴轉」。

5、辨證思維,重在五辨

楊甲三曾教導學生:針灸醫生應當是最高級的醫生,並解釋說針灸是一門獨特的技術,需要深厚的醫學基礎,包括西醫的診治基礎、中醫的診治基礎,只有在這兩大基礎之上準確地運用針灸,才能取得好的效果。否則,片面地追求所謂的「絕招」,而忽視基本功,其結果恐怕只能成為「針工」「針匠」而難有大成。他在臨床辨證過程中尤其體現了這一治學思想。辨證論治是中醫學的核心思想,凡諳熟中醫者無不如此。中醫學的辨證論治體系是極其靈活又非常複雜的臨床思維過程,自《內經》奠定了中醫基本理論思想,至漢代張仲景將醫學理論與臨床實踐相結合,使理法方葯相貫通,創六經辨證,建立中醫辨證論治體系以來,後世醫家推陳出新,百家爭鳴,形成了多種辨證方法共存的局面。八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、病因辨證和氣血津液辨證,彼此關聯、相互滲透、各具特點,分之則方,合之則圓,互補互證,不可替代。

楊甲三在博採眾家之長的基礎上形成了自己的一套臨床辨證思路。他以八綱為基礎,兼顧其他,而尤推崇仲景之六經辨證。他認為對病證的認識雖然是一個複雜的過程,但其中必有規律可循。六經辨證以辨證與辨病相結合,辨病在於發現每一個病所特有的共同規律,辨證則是反映同一病在不同階段、不同環境、不同個體等的特異性,辨病為橫向比較與分析,須藉助中西醫手段首先確定；辨證是在辨病的基礎上進行縱向比較與分析,通過對每一個疾病個體的深入分析,以確定當前的「證」的特異性；辨證與辨病的有機結合體現了共性與個性的有機結合,亦即通過繁雜的臨床癥狀、體征抓住其實質,而又不可為其繁雜所困擾。張仲景在篇名的編次上充分體現了辨病與辨證相結合的思想,從其「辨太陽病脈證並治」「辨霍亂病脈證並治」「辨陰陽易差後勞復病脈證並治」等都可看出其辨病與辨證並重的思想。

六經辨證以六經作為外感病與內傷病的辨證綱領,實現了辨證論治體系的規範化。六經的實質即藏象學說中的經絡及其所聯屬的臟腑、組織、器官,以及既是經絡臟腑功能活動的產物又是經絡臟腑功能活動的物質基礎的氣血、津液、精、營衛等。六經病變是人體經絡臟腑在病因作用下出現的病變,根據對症的分析,以及不同經絡臟腑存在於人體部位和功能的不同,以確定疾病所在,辨別其病變性質,從而制定相應的治則。六經雖以經絡言,卻非獨言經絡,實質上是人體在特定狀態下其表裡上下部位及病程發展的概括。

正如柯韻伯《傷寒論翼·六經爭議篇》所云:「仲景六經,是分六經地面,所該者廣,雖以脈為經絡,而不專在經絡上立說,凡風寒濕熱,內傷外感,自表及里,有寒有熱,或虛或實,無乎不包。」楊甲三深諳六經辨證之實質,臨證時辨共性與個性相結合,探尋疾病發生髮展的規律,強調從「辨病」「辨兼症」「辨體質」「辨季節氣候」「辨病程」5個核心環節,從疾病的多方面詳加分析,辨明證屬,在此基礎上選經配穴,遣方用藥,以完成辨證論治的系統過程。試舉一例。

1963年楊甲三在懷柔帶教時,恰逢當地流行性腦膜炎暴發流行。初以常法治一熱病孕婦未果,旋即更弦易轍。楊甲三仔細分析季節特點及癥狀體征,最終將此病辨為瘟疫。時逢長夏濕土當令,病因為濕濁夾暑熱之戾氣,病位在太陽經表。濕為陰邪,其性黏膩,最易傷人元氣;暑為熱邪,其性急暴,最易耗傷人之陰津。乙腦初起,大都有惡寒發熱、頭痛頭重、身困項強等太陽經證候;太陽主筋所生病,痙者筋所生病也,牙關緊閉、項背強直,抽風之謂,乙腦的癥狀與太陽經生理、循行部位及病理相合;濕熱夾暑,如油入面,膠結蘊蒸,穢濁蔓延,為害暴戾。濕濁與暑熱乃屬性不同,濕為陰邪,非陽不運,非芳香不化,非淡滲不利;暑為陽邪,非陰不退,非寒涼不解。

濕熱夾暑,陰陽邪氣同存,其治療便不能簡單地施以燥濕或清暑之劑,如一味地用辛香燥烈走竄之品,則易使濕從燥化,而與暑熱陽邪相夾,形成風火上旋之變;而一味地單純用寒涼之品,非但暑熱不解,更易凝閉陰濕,致濕熱互結,充斥內外,易成痙、厥之變。既已辨清濕濁夾暑傷人具有陰陽邪氣共有的特點,又已明了濕遏太陽之表,暑傷陽明之里的病位所在,楊甲三經過認真思索,不循常法,而立溫解清里之法,選穴定方。溫涼並用,使濕熱去而暑熱清,及時控制了病情的發展,使病人在乙腦初期即得到了及時恰當的治療而不會發展到高熱神昏、抽搐為痙的階段,不僅拯救了生命,也避免了病邪深入,腦絡受損後遺殘症的發生。

6、論治之法,針葯並舉

楊甲三的論治思想概括來說有以下3個特點。其一,楊甲三在臨床治療中體現了專病、專方、專葯、專穴的精神。這種治療思想建立在辨病、辨證與辨症的基礎之上,與其注重辨共性與辨個性相結合的辨證思想相一致。專病、專方、專葯、專穴的治療精神既取決於對病、方、葯、穴的深刻而透徹的認識和理解,又來源於對臨證經驗的高度總結與概括。這種「專治」並不與中醫辨證相矛盾,實際上是對辨證前提下施治的補充,完善了中醫論治體系。

其二,楊甲三在臨床治療時善於針葯並用。楊甲三常論及於此,用藥如用兵,用穴也如用兵,都是在中醫基本理論思想指導下進行的,只是治療方法內外不同罷了。楊甲三早年習醫之始即內外兼修,後雖專攻針灸,但處方用藥始終沒有荒疏,臨證時每遇疑難雜症,則以針葯並舉,常可起沉痾而愈痼疾,頗有效驗。

其三,楊甲三臨證治療時思路敏捷,方法靈活,善於變通,而不為常法所囿。疾病發生髮展的過程往往複雜而多變,有些疾病或因得之有奇因,或因遷延日久而不愈,須以變通或新立之法才可收效。楊甲三曾收治一六旬老婦,夜間口渴難耐,常需飲水以解,曾輾轉求治多時而不愈,經人介紹前往楊甲三處求治,初投生脈散而不效,復又細問病情,病人訴舌尖常有辛辣之感。楊甲三思忖辛味入肺金,據此而辨為肺熱津傷,而改投瀉白散加味,竟獲全效。

7、經驗擷要

楊甲三在六十五載的醫療保健工作中,不僅總結了一整套針灸手法、穴位配伍的經驗,而且還總結了一套老年病治療上針葯並舉的獨特經驗。他治療過各種各樣的老年性疾病,如消化系統、呼吸系統、神經精神系統、心血管系統、內分泌系統、泌尿系統的常見病和疑難病,尤其對於老年性腹脹、震顫麻痹、肺心病、更年期綜合征、糖尿病、老年性痴呆、前列腺增生等病症,針葯並施,多見奇效,試舉一二。

在糖尿病治療方面,楊甲三認為其病複雜,且常伴有多種併發症,不易根治。但可通過治療減輕癥狀,控制其合併症的發展。糖尿病的發病原因是脾陰虛,脾陰不足勢必引起胃陽燥亢,從而影響到機體肺腎等功能,出現津液運化升降失常導致「飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行」等生理過程阻斷或紊亂,出現口渴善飢等症；體內糖分不能正常吸收利用,反而通過小便排出體外,導致精微散失,臟腑組織失養,並發各種器官的病症,如並發腦病、心臟病、腎病、脈病、末梢神經病、眼底血管病、視網膜病以及並發皮膚瘙癢、皮膚感染等。

他針對這一病變發展的內在規律,在治療中重點採取補脾陰、清胃燥之法。針灸取穴根據病程的變化,取手足陽明經、足太陰脾經、手太陽小腸經以及腹部募穴、背俞穴為主,配合自製中藥「消糖丸」,很快控制病情,使血糖恢復正常。其合併症治療在此基礎上,結合辨病、辨證施治,也能收到較為滿意的療效。

老年性哮喘為臨床常見性難治病,病人發病時呼吸困難,汗出多,易感冒,冬季尤甚,纏綿難愈,久則發為肺氣腫、肺心病,醫生頗感棘手。楊甲三治療該病根據其發病規律,針對其虛實並見的特點,在治療上採取既治其本,又治其標,既治其里,也治其表的方法,既注重發病時的治療,也根據季節變換適時調理。發病時針灸加中藥湯劑,收效甚佳；調理時或單用中藥或獨施針灸,注重療效的同時,也方便了病人。

震顫麻痹也稱帕金森氏綜合征,以進行性運動徐緩、肌肉強直和震顫為主要臨床特徵。病情發展到一定階段,則出現行走困難,生活不能自理。楊甲三認為此病多因肝腎陰虧,氣血不足,腦髓失充,筋脈失養,虛風內動所致,日久則頑痰死血阻滯經絡,發為痼疾。治療上以補益肝腎,益氣養血,填精補髓,化痰通絡為主。針灸取穴以頭部腧穴及任督經脈、陰陽二蹺、足少陰、足太陽經穴為主,臨床療效較為顯著。

楊甲三在中風病治療方面有獨到的見解,認為中風的病因病機為腎陰不足,水不涵木,橫逆犯脾,化風上逆,或風陽夾痰瘀上擾,閉阻腦絡。在治療上採用分期辨證立法處方。即將中風一病分為急性期和恢復期2種治療方案。①急性期採用「清上補下法」,即清心肝之陽熱於上為主,兼以調肝腎之陰於下為輔。針灸取穴:頭部取風池、風府、百會、前頂、後頂、通天;上肢取曲池、支溝、列缺、陽谷、八邪;下肢取足三里、三陰交、崑崙、照海、八風。針刺方法:雙側肢體同取,先針健側,後取患側。風池、風府瀉法不留針,百會、前頂、後頂、通天皮內刺補法;曲池、陽谷、支溝、崑崙、八邪、八風用瀉法;列缺、照海、足三里、三陰交用補法。其特點是重在瀉火祛風,兼以補陰。

②恢復期的治療,以「補下清上法」即以補肝腎之陰於下為主,兼以清心肝之陽於上為輔。針灸取穴:頭部取風池、風府、百會、前頂、後頂、通天;上肢取曲池、合谷、列缺、腕骨;下肢取足三里、懸鐘、太沖、三陰交、崑崙。針刺方法:風池、風府瀉法不留針,百會、前頂、後頂、通天皮內刺補法;曲池、合谷、崑崙用瀉法;列缺、腕骨、照海、懸鐘、足三里、三陰交、太沖用補法。其兼夾症的治療,多在分期辨證上靈活加減。如屬「中風痴呆」,則在上述治療上重用調神針法,即神庭、本神、四神聰、神門針刺用補法。

根據上述治療方法可見其治療特點如下:①陰經陽經腧穴同時選取。充分體現了中醫學中「善補陽者必欲陰中求陽,善補陰者必欲陽中求陰,則陽得陰助而生化無窮,陰得陽生而泉源無竭」,「壯水之主以制陽光」,「益火之源以消陰翳」的治療原則。②重視頭部腧穴,補瀉兼施。由於中風病病位在頭部,所以頭部腧穴很重要。百會、前頂、後頂、通天用皮內淺刺補法,取其「從衛取氣」之意,風池、風府用瀉法,取其「從營置氣」之意。可見運用頭部腧穴補瀉兼施,針對性強。③在疾病的不同時期,採用不同的治療方法,體現了辨證論治、整體觀念等中醫學的理論精華。④不取肩髖關節的腧穴。楊甲三認為,中風病病位在頭而不在肢體,所以肢體取穴只是遠道取穴,只取肘膝關節以下腧穴即可。⑤兼症加減,用穴精當,配伍靈活。

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