上節課討論到開竅劑，我對於開竅劑整個看法，它是在中醫學臨床上用開竅劑很有特色。本來這一章的方劑，主要在於溫通開竅或者清熱開竅，治療竅閉神昏。通過前面分析，我們臨床使用方面除了開竅醒神之外，不能忽視的很重要方面，比如說「涼開三寶」，退熱效果非常好，清熱效果很好。同時呢涼開方也好，溫開方也好。用於其它內傷雜病中間也有很好的效果。所以不僅僅在於熱病的開竅，或者是寒閉的開竅。使用範圍是注意是比較寬的，有中醫特色。

理氣劑

理氣劑是治療氣的病變。從氣的病變分類來看，大的分類有氣的不足，氣機運行失調兩個方面。虛證都是由於氣的不足。生化不足，消耗太過，都可能。氣的運行失調，是由各種原因導致氣運行的一種障礙。從分類來講，氣的不足，氣虛，氣脫。氣虛是消耗太過，或者是生化不足，造成氣虛，氣虛到一定程度可以引起氣脫。這就是一模擬較危重的證候。

氣運行失調方面，有氣陷、氣逆、氣滯這幾種形式。

· 氣陷，表面上看是氣機下陷，當升不升，但其產生的原因，仍然是氣的功能衰退，和氣虛有必然的聯繫。氣虛到一定程度造成氣機的下陷。因為氣本身有固攝作用，陽氣五大作用，這是中醫基礎理論里討論的，有氣化作用，有推動作用，有衛外作用，有固攝作用，有溫煦作用，這樣五方面。固攝是其中很重要的一個作用。不能固攝就要下陷，所以這在氣虛基礎上，進一步發展造成的。

· 氣逆，氣逆反應出當降不降，氣機上逆，反應出肺和胃居多，肺氣上逆，胃氣上逆。

· 氣滯，是在局部運行的時候，氣機不暢或者阻滯不通。氣機阻滯涉及到肝氣鬱滯，或者脾胃氣機的郁滯。

按虛實來分，氣的不足的氣虛、氣脫，以及運行失暢里的氣陷，都歸於虛的部份。氣逆氣滯，反映出實的方面。所以按虛實來分，氣虛、氣脫、氣陷是虛證，氣逆、氣滯是實證。

治法針對的氣虛要補氣，氣脫要益氣固脫，氣陷要升舉。這三類在前面都討論過了。都在補益劑里討論氣虛、氣陷。在氣脫分面，溫里劑的四逆湯後面附方，參附湯，當時也講到獨參湯，益氣救脫，反映的對氣脫的治療。生脈散也可以用於氣陰不足，氣脫、液脫這類的治療。所以都是偏於補益劑里的內容。氣機運行失調，就是我們現在這個理氣所討論的內容。

氣逆要降氣，氣滯要行氣，所以這一章方劑分為兩部份。第一部份是行氣，針對肝脾為主的氣機郁滯，肝脾為主，當然也包括了其它，由於臟腑間的相互影響，也包括結合其它部位。以肝脾氣機郁滯為主。氣逆要降氣，第二節降氣。以肺胃的氣機上逆為主的表現。要注意的是，具體到病人身上，一些具體病證，氣滯氣逆往往相互影響，不能截然分開，因此我們後面討論方劑，有些以氣機阻滯為主的方，表現上可以有氣逆的特點。而以氣逆為主要病機的方，它也有氣滯的一些表現，所以這兩個不是截然分開的。只能從病機上一種側重不同。

理氣劑總的來講，有行氣降氣兩個方面，和相應的臟腑關係，我們這個表來反映，降氣和肺胃有關，宣降肺氣和和胃降逆為主要治法。行氣和肝脾有關，這是主要的。所以行氣疏肝，行氣理脾。這是個主要的治法。這些治法還要結合形成氣滯的原因。因寒形成的，還是因熱形成的？或者在氣滯當中兼有氣虛，氣滯當中兼有陰虛，這些的不同。結合體質特點或病證的性質。

第一節　行氣

越鞠丸 一類方《丹溪心法》

學習越鞠丸的意義，主要是一個理解朱丹溪「六郁學說」的精神。而治療這種郁證的一個代表性治法。朱丹溪的學術思想主要有兩個，(1）以前面大補陰丸為代表的，陽常有餘，陰常不足思想。要常補氣陰，以滋陰降火的大補陰丸為代表。（2)六郁的思想，認為氣血痰火濕食這六郁為代表的郁證，有關郁證的病機和治法的一些理論。越鞠丸就體現了，或說代表了這學術思想在臨床上的運用。

學習越鞠丸的另一個意義，越鞠丸應該說是治療郁證的一個常用方、基礎方。臨床靈活運用，可以針對氣血痰火濕食各類的郁滯。

首先，郁，這個字，它反映出來一種氣血痰火濕食郁滯，有氣機不暢，本身是個不暢。往往還不是一種不通，氣機運行可以說不通，或者是不暢這些程度區別。所以有很多鬱症現在在臨床上，反映出來是功能方面為主的。有很多器質結構上查不出問題，它是氣血津液郁滯不暢這種階段，所以戴原禮說，郁，是積聚而不得發越，這些氣血痰火濕食積聚了，不能發越，不能通暢的意思。並不是到達像症、積，有形的這類，或者包括了郁滯不通，它是一種基礎物質郁滯不暢的階段。所以實際在很多病證當中，都有從功能變化到實質結構變化的過程。又加上從越鞠丸證的形成，往往多和情志因素有關，也是現代多見的鬱症的一種病因特點。所以越鞠丸應該說在現代運用方面意義還是很大的。

越鞠丸的名稱為什麼叫越鞠？歷來有兩種看法，有一類認為，有不少醫家認為越鞠是從兩個藥物來的。越指的是方里的梔子，梔子又稱為越桃，別名是越桃，這方里的川芎又叫鞠芎，各取一個字，越桃鞠芎各取一個字，叫越鞠丸。另一類，更多人認為它是從功效來的，越是發越的意思。因為戴原禮本身就是朱丹溪的學生，他說郁證是一種積聚而不得發越，這個方能夠發越，疏通，這是功效。鞠呢，本身鞠是一種不通不暢的意思。所以越鞠就是發越不通不暢。但是針對鬱症，氣血痰火濕食六郁來講，越鞠就反映出這種功效。鞠這個字本身就有郁，鬱結、不暢、不通的意思。你看還有人把這個字當作名字。吳鞠通不就這個鞠嗎？吳是他的性，鞠通，鞠是不通不暢，鞠通把不通的給通了。所以越鞠呢就是發越，把不暢不通的把它疏通了。從方名也看得出這個方的一種功效。

主治證候分析

七情所傷，飲食失節，寒溫失宜。

越鞠丸主治的證候，六郁證的形成，應該說七情，情志所傷，往往排在第一位。其它飲食失節，寒溫失宜，這類影響到氣機。飲食可以阻滯氣機。寒溫，寒邪收引影響氣機。溫熱可以傷氣。就導致了六郁證。氣血痰火濕食，這六個郁，各自專有所指，但彼此有相互影響。氣鬱指氣機阻滯。這個方證，它的病位在哪裡，首先這是一個要了解主治證候分析的一個重要，病位問題。歷來還不統一，像二版教材，前後出的參考書，教材，認為它病位主要在脾胃。朱丹溪自己說過，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦，而且這當中反映癥狀，臨床表現，多數也是在中焦。到後來六版教材定為肝脾這兩個系統。五版教材是迴避了這個問題。沒有具體說哪個系統。就解釋一下癥狀。對於越鞠丸認識從朱丹溪開始，歷代醫家分析，有個變化，有個變化過程。越到後來越強調肝。開始朱丹溪強調的是主要表現於脾胃。郁的重點在中焦。越到我們後來，越強調肝和脾胃這兩個系統。以肝脾的氣機郁滯為主。然後繼發引起其它的各類郁證。當然其它各類鬱症也可以引起氣鬱。總之定位後來都定在肝和脾胃。

六郁的相互關係，朱丹溪說，六郁之中氣鬱為先，因為在人體氣的運行非常重要，氣行則血行，氣血如果不正常運行，郁可以化火；如果氣滯了以後，可以生濕，氣致不能很好運化，可以產生濕。濕聚可以成痰：氣機阻滯，運化無力，飲食減少，引起食郁。所以氣鬱是引起其它各類郁證的一個原因。反過來，其它各類郁證，也可以阻滯氣機。造成氣鬱。

從代表性表現，我們應該這樣看，這裡它原書里選了一些癥狀。代表性的，臨床上不一定要局限於、拘泥於這些癥狀。比如氣鬱，胸膈痞悶，那脘腹呢？肝脾關係了，也會引起脹悶。血郁，原書沒有直接提到刺痛，實際上氣滯到一定程度，可以脘腹、胸脅刺痛，原書提到脹痛。血郁要有血瘀的特點了。以血郁為主的話，疼痛往往是刺痛。火郁，是肝鬱化火，肝脾、肝胃不和，就產生口苦吞酸，反映出熱的特點，所以用來作火郁的一個代表。濕郁，濕邪阻滯氣機，水濕不得運化，輸布，胸悶，濕聚以後可以成痰，阻滯的泛惡嘔吐，這是痰濕的一個表現。食郁，飲食減少，噯腐不消化的東西。這是把它一些比較典型代表性的癥狀，拿來反映這個六郁。

功用

行氣解郁(六郁之中，氣鬱為先)

方解

越鞠丸五個葯治六郁。具體來說，香附針對氣鬱。至於君臣佐使安排和靈活運用，我們下面再說。五個藥針對六郁，蒼朮燥濕，濕袪有助於痰消。

它是代表性方劑，主要體現一個法，所以它沒有專門用治療痰郁的葯，認為痰濕本是同類。用蒼朮一個藥針對代替了。食郁用神曲來消食。五個葯治療六個郁。臨床用的時候，是不是這五個葯，原書沒有寫，哪個用多少，各等分，是不是就各等分去用？實際上很多方寫各等分的，是提示你要靈活運用。歷來這個方君臣佐使的討論，沒有得到一個很好的統一。有三種提法，都有它的道理。

1.     川芎、蒼朮應該做君葯，為什麼呢？這是根據朱丹溪越鞠丸，他說亦名芎朮丸，就說朱丹溪可能認為這兩個是主要藥物。因為歷來以藥物命名的往往是說明作者、制定者比較重視這兩個葯在方中的地位。但是根據朱丹溪強調六郁之中氣鬱為先，這個又不符合。

2.     香附為君，因為它是行氣解郁為主的，以它為君。其它的靈活運用來作臣葯、佐葯。有就是說以氣鬱為主。同時又反映出其它兼夾證候當中，哪個突出。那我再用哪一個作為次要一等，臣葯的。再其次作為一個佐葯。根據君臣佐葯的不同地位來確定用量。

3.     香附為君，如果是氣鬱，那就是香附為君，你這個方是個最基本結構，還可以增加一些行氣藥物，行氣疏肝這類葯，如果血郁，那香附和川芎聯合作君，其它的葯要根據這血郁基礎上，又兼有什麼表現，比如化熱沒有？脾胃狀況，來確定。總之，香附和川芎在血郁聯合作君。火郁的話，香附和梔子聯合作君。濕郁、痰郁的話，香附和蒼朮聯合作君。食郁，香附和神曲聯合作君。我看這個有點像什麼呢？像聯合國，香附就是個常任理事國，其它非常任理事國，那是輪流來的。這個香附作君葯從不換。其它是該它主要針對性的，它和香附聯合當君。所以這一個君葯的選擇，我覺得是比較合適的。就說六郁之中以氣鬱為先，治郁證行氣非常重要的。由於氣血痰火濕食當中，六郁和氣鬱的關係非常密切。氣鬱可以引起諸郁。其它的郁也可以引起氣鬱。是有這個原因。

運用

辨證要點

胸膈痞悶(氣鬱)，脘腹刺痛或脹痛(血郁)，飲食不消等。

由於氣鬱日久可以引起血郁，這裡我們用了脘腹刺痛或脹痛，飲食不消作為氣鬱為主，兼有其它的一個代表。臨床運用時，絕不是把這五個葯抬上去就解決問題了，

香附為君，調整其它葯並加味相佐藥物

香附主要是歸肝經，增加行氣，特別針對脾氣，體現肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、紅花是活血方里常用配伍的基本結構。痰郁加半夏、瓜蔞，這是代表，還要結合它偏寒偏熱。半夏，燥痰、寒痰為主的。如果配在治療熱痰里，還有相應的配伍。瓜蔞擅長清化痰熱，化痰而不燥。這是六郁當中靈活運用這個方，大致的變化方法。

枳實薤白桂枝湯　二類方　《金匱要略》

枳實薤白桂枝湯在《金匱要略》里類似的方有三個。最早過去像二版教材，用瓜蔞薤白白酒湯，附方有瓜蔞薤白半夏湯，和這枳實薤白桂枝湯，形成了三個基本的治療胸痹的，胸痹痰氣互結在胸，胸痹證的一個可以說基礎方劑。其中最基本的是瓜蔞薤白白酒湯，這三個方各有側重。我們後面要歸納它的運用的一個側重。枳實薤白桂枝湯在這三個方當中，比起來，癥狀相對重一些。

病機

胸陽不振，痰氣互結之胸痹。

嚴格講，胸陽不振，痰氣互結，還有個氣逆的問題。氣機上逆，可以有氣從脅肋下上搶心，上攻心胸。胸陽不振，不能溫化津液，津液會凝聚不固，產生痰濁，痰濁中阻可以阻滯氣機，痰氣互結在胸，造成胸痞。從根本來講是胸陽不振造成的。從病理產物來講，有痰氣互結。痰氣互結、氣機阻滯，可以胸滿而痛。甚至胸痛徹背，有放射的特點。胸痛徹背反映一種氣滯，氣滯要竄痛。喘息、咳唾、短氣是指由於胸部痰氣互結，造成肺氣宣降失常。氣機阻滯，從胸到脅，胸陽不振影響到兩脅，因為肝的經脈是兩脅，布胸中，涉及到脅下氣機郁滯，沖逆向上，上攻心胸，有是一种放射痛，放射性特點。這三個方當中，就這個方的特點有氣機上逆。瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯，和這方比，它有一種脅下沖逆，所以這個方有枳實降逆。

功用

通陽散結，袪痰下氣

通陽，溫通心陽。由於痰氣互結是目前最突出的，疼痛，胸痛徹背，氣逆搶心，是痰氣互結，是標。胸陽不足，胸陽不通是本。

方解

枳實薤白桂枝湯標本兼顧，以瓜蔞、薤白聯合作君。瓜蔞、薤白是《金匱要略》治胸痹這幾個方里共有的，對胸陽不振，痰濁阻滯起到通陽散結袪痰。桂枝、薤白相配，有是個溫通陽氣、寬胸的一個常用結構。

胸陽不振，痰氣互結，氣機上逆。

針對枳實、薤白，瓜蔞薤白白酒湯是標準的痰氣互結證。痰氣互結，治療胸痹的一組基礎方。薤白寬胸，能夠溫通陽氣，瓜蔞化痰，散結寬胸。白酒布散藥力。所以瓜蔞薤白白酒湯是這幾個治胸痹的基礎方。如果痰濁重了，痰重產生這種胸痛，甚至於胸痛徹背，痰氣互結以後，有形實邪突出了。所以瓜蔞薤白白酒湯沒有強調胸痛。雖然是胸痹，胸痹可以憋悶不疏。疼痛突出了，有有形實邪，痰濁重了，加半夏。這就是瓜蔞薤白半夏湯，枳實薤白半夏湯里，加了降氣葯。那它既有痰氣互結，胸陽不振，痰氣互結，又有氣機上逆，所以有枳實、厚朴相應的降氣。除了增加行氣寬胸力量以外，還可以增加絳逆的作用。

配伍特點

寓降逆平沖於行氣之中，以恢復升降。寓散寒化痰於理氣之內，以宣通痹阻。

恢復升降有助於解除痰氣互結，有助於消痰。這方用桂枝、薤白偏溫，寓散寒化痰於理氣之內，以宣通痹阻。有一定胸陽不振，有寒。胸陽不振，它才造成痰濁，才造成痰氣互結。所以散寒化痰和理氣結合，宣通痹阻。

運用

辨證要點

胸中痞滿，氣從脅下沖逆，上攻心胸，舌苔白膩，脈沉弦或緊(偏於寒，偏於痰濕)。

這裡沒有強調疼痛，因為胸痹輕重，有的可以疼痛，甚至胸痛徹背，有些可以憋悶。

隨證加減

· 寒重：加乾薑、附子(反映出寒邪傷陽，一般來說，或者兼有手足逆冷，或遇寒則發作)

· 氣滯重：加重枳朴用量(痞悶脹滿)

· 痰濁重：加半夏、陳皮(舌苔白膩而厚，憋悶很突出)

枳實薤白桂枝湯是行氣，也有降氣的治法。出發點主要還是胸痹。胸陽不振以後，痰氣互結在胸部這個範圍。上逆的特點不突出。從整個胸痹證來講，在枳實薤白桂枝湯里，它有氣沖從脅下上搶心，有氣機上逆的特點。所以結合了像枳實、厚朴，它有行氣、降逆作用。所以整體上還是放在行氣裡面。所以兩個葯結合。後面半夏厚朴湯，痰氣互結在咽喉，仍然要降逆。半夏厚朴這兩個葯都是降逆的。所以行氣、降氣不能截然分開。要看他一個側重。

半夏厚朴湯下節課再討論。