關愛母親——重視妊娠糖尿病管理的血糖和安全

根據最新流行病學調查數據結果顯示，我國妊娠糖尿病（以下簡稱 GDM）發病率已達到 17% 左右。隨著近年來的二胎潮，「糖媽媽」血糖安全管理的重要性日益顯現。該如何為 GDM 患者制定合適的治療方案？臨近「母親節」，圍繞這一問題，全國「妊娠糖尿病協作組」成員，南方醫科大學第三附屬醫院副院長兼內分泌科主任沈潔教授進行了詳細講解。

沈潔教授談到，隨著人們生活水平提高及中國人對妊娠期婦女「進補」的固有風俗，目前 GDM 已然成為了我國的一個社會問題，而二胎政策的放開之後，GDM 患者數量或將出現又一次的增長。

由於 GDM 無論是對於母親還是胎兒都存在嚴重威脅，所以對於妊娠期間患者血糖管理，相較於非妊娠期來說其要求則更加嚴格。

目前胰島素是國內外指南針對 GDM 公認的有效的治療方式，但在胰島素選擇方面臨床醫師往往面臨著「進退維谷」的難題：一邊是高血糖可能導致的嚴重後果，一邊是作為妊娠期間唯一能使用的治療方案，胰島素治療可能導致低血糖和體重增加。

面對這樣的難題，在胰島素用藥選擇過程中，應注意以下三大問題：

• 患者血糖需達標

• 盡量避免低血糖發生

• 控制妊娠期間的體重增加

目前已通過 FDA、CFDA 共同所批准用於妊娠患者的基礎胰島素包括地特胰島素、NPH，餐時胰島素則有門冬胰島素和常規人胰島素等。

NPH 雖為以往常用胰島素，但其存在較高變異性，增加了患者夜間低血糖發生風險，而近年來地特胰島素作為一款基礎胰島素，其能有效控糖、變異性低、低血糖風險小、體重增加少的特點，逐漸成為臨床醫師治療 GDM 的最佳選擇之一，目前已有大量相關研究 ^1,2,3 就地特胰島素在妊娠期間使用的有效性和安全性進行了臨床驗證。

那麼沈潔教授作為 GDM 診治領域的專家在該疾病用藥方面有何經驗分享？接下來讓我們聆聽現場視頻進行深入了解和學習。

（如果您不方便觀看視頻，亦可閱讀下方的採訪文字稿）

妊娠期間血糖控制不佳可能導致的後果

GDM 患者血糖如若控制不佳，可能威脅到母嬰的健康。於母親而言，妊娠期間血糖的改變，可能導致其分娩時難產及其他併發症風險增加。

對於胎兒而言，母親妊娠期間合併糖尿病對於其健康威脅則更大。如果母親在妊娠期間存在高血糖，那麼該情況可能通過胎盤導致胎兒處於高糖環境，而這樣的環境會使胎兒出現高胰島素血症，進而導致巨大胎兒、肺部發育不良、心臟發育不良等風險增加。

基於上述嚴重後果，在妊娠期間對於患者的血糖管理要求應更嚴格。

妊娠糖尿病的診斷標準

國際組織 IADPSG 針對血糖管理做的一個前瞻性的流行病學調查顯示，隨著血糖的增加，對母親和胎兒的威脅也會明顯增加。

目前無論是美國糖尿病學學會還是中國相關指南對於 GDM 診斷標準皆為：孕婦口服 75 g 葡萄糖後，GDM 診斷界值為：空腹、1 小時、2 小時血糖值分別為 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，如果患者上述其中任何一個指標超過該界值，我們即可診斷患者為 GDM。

在 GDM 治療方面，由於妊娠期間的母體本身就存在胰島素抵抗的現象，其血糖譜具有：「空腹血糖相對偏低，餐後血糖相對較高」的特點，在此基礎上若還存在胰島素功能缺陷，則將出現空腹血糖增高，餐後血糖更高這樣的局面，這給血糖管理也增加了難度。

如何為妊娠糖尿病患者制定合適的藥物治療方案？

當單純的飲食、運動干預不能達到目標時，臨床醫師應啟動藥物治療，而在妊娠期間的降糖藥物選擇上，目前 FDA 和 CFDA 都只批准了胰島素治療。因此我們在妊娠的血糖管理當中，胰島素是唯一的選擇。

妊娠期間在控制餐後血糖方面，可採用門冬胰島素或賴脯胰島素。而我們在 GDM 患者基礎胰島素治療方面，以往會選擇 NPH 這樣的中效胰島素。但該藥物最大的問題在於其變異性——即同樣的時間、劑量及患者使用時，其胰島素吸收峰值可能存在變化。

由於妊娠期婦女本身空腹血糖是相對偏低的，所以對於 GDM 患者來說如果所使用的胰島素不能較好的匹配人體生理胰島素分泌特點，那麼低血糖是有可能發生的，而低血糖的發生所可能導致的嚴重後果也是所有臨床醫師和患者最為擔心的。

基於此，我們一直期待著能夠有一款更符合人體生理胰島素分泌模式，更有效的基礎胰島素可以應用於對 GDM 患者的治療方案中。

作為一種基礎胰島素類似物，地特胰島素在治療糖尿病合併妊娠方面的表現如何？

經過大量的臨床研究後，地特胰島素在治療 1 型糖尿病、2 型糖尿病合併妊娠、以及 GDM 患者的安全性得以證實，同時也看到它對空腹血糖管理的有效性和變異度的穩定性，並順利通過了 FDA、CFDA 批准。

另外，在 GDM 治療過程中「肥胖」這一問題也應該引起臨床醫師的重視。一旦懷孕後，妊娠婦女的體重是需要受到監控的，為什麼要如此關注妊娠期體重？正是因為當妊娠期體重增加太快時，母親容易發生 GDM、妊娠高血壓以及子癇等一系列嚴重不良疾病，同時對於胎兒來說，增加了巨大胎兒及胎兒難產等問題的發生風險。而本身就存在 GDM 的患者，飲食、運動干預是控制體重增加的必要措施。

在胰島素治療的使用過程中，選擇對體重影響小的胰島素也是我們應該關心的問題。從這方面來說，地特胰島素在相關研究中也具有良好的表現，有的患者在使用過程中甚至體重會出現輕微減少，這樣的有效控糖、避免低血糖、不增加患者體重的特點都會使 GDM 患者獲益。

總而言之，在妊娠期間使用地特胰島素較 NPH 具有更多優勢，且在整個懷孕過程當中體重管理也有一定的獲益。

參考文獻

1. Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2012;35(10):2012-7. 

2. Hod M, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(1):7-13. 

3. Herrera KM, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):426.e1-7.