脊柱檢查

脊柱的檢查通常以視、觸、叩診相互結合，其主要內容包括脊柱的彎曲度、有無畸形、脊柱的活動度及有無壓痛、叩擊痛等。

一、脊柱的棘突與椎體的定位

(一)棘突定位

 胸椎棘突定位

腰椎棘突定位

1.第7頸椎棘突  是頸椎棘突最隆起的一個。當低頭時，在項部下方正中線上最突出的一個，能隨搖頭而左右搖動，而其下方的第1胸椎棘突則完全不動，可資區別。

第七頸椎棘突

2.第3胸椎棘突  與肩胛岡內側端平齊。

3.第7胸椎棘突  與肩胛骨下角平齊。

4.第12胸椎棘突  在第12肋肋角距後正中線5厘米處。

5.第4腰椎棘突(或棘間)  與髂嵴最高點平齊。

6.第5腰椎棘突  與髂結節平齊。為菱形窩的上點。肥胖者為一凹窩，為下背部正中溝的終點。

7.第2骶椎棘突  與髂後上棘平齊。為蛛網膜下腔的終點。

8.第3骶椎棘突  與髂後下棘平齊。

9.骶尾關節  在臀裂的上端。為菱形窩的下點。

10.尾骨尖  在肛門的後上方，正常有一凹窩。

(二)椎體定位(以成年人立正姿勢為標準)

椎體的定位有兩種方法：

1.以棘突定椎體的位置   頸椎、上位胸椎和腰椎的棘突與同位椎體平齊；中、下位胸椎棘突與下一位椎體的下緣平齊。

(1)下胸部的棘突與下一個椎體的中部平齊；

(2)腰椎棘突與同位椎體平齊。

2.從軀幹前部體表標誌定椎體位置：

(1)下頜角平齊第2頸椎體；

(2)舌骨平齊頸3～4椎間隙；

(3)環狀軟骨平齊頸6椎體；

(4)胸骨上切跡平齊胸2椎體；

(5)劍突平齊胸9椎體；

(6)季肋下緣平面與腰3椎體等高；

(7)臍平齊腰3～4椎間隙。

二、脊柱彎曲度

(一)生理性彎曲  正常人脊柱有四個前後方向的彎曲，即頸椎段稍向前凸、胸椎段稍向後凸、腰椎段明顯向前凸、骶椎則明顯向後凸，類似「S」形，稱為生理性彎曲。

正常人直立位時脊柱無側彎。檢查脊柱有無側彎的方法是：檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當的壓力從上往下劃壓，劃壓後皮膚出現一條紅色充血線，以此線為標準，來觀察脊柱有無側彎。

(二)病理性變形  患者站立位，仔細查看是否有畸形，通常可見三種基本的畸形：

1.脊柱後凸(kyphosis)指脊柱過度後彎，也稱為駝背(hunchback)。多發生於胸段脊柱。

(1)小兒脊柱後凸  多為佝僂病引起，其特點為坐位時胸段呈明顯均勻性向後彎曲，仰卧位時彎曲可消失。

佝僂病性脊柱後凸

(2)脊柱結核  多在青少年時期發病，病變常在胸椎下段。早期僅見其局部棘突稍隆起，如紐扣樣；以後逐漸變大隆起，形成成角畸形，如「駝峰」樣隆起。坐位時為了減輕對患椎的壓痛，常以兩手支撐軀幹；行走或站立位時，也呈盡量仰頭和軀幹後傾的姿態。

脊柱結核後凸畸形

(3)青少年胸腰段均勻後凸畸形  可為發育期姿勢不良或患脊椎骨軟骨炎的結果。

脊柱後凸

(4)成年人胸段成弧形(或弓形)後凸  見於類風濕性脊椎炎，常有脊柱強直固定，仰卧位時脊柱也不能伸平。

(5)老年人脊柱後凸  多發生在胸段上半部，其軀幹多稍前傾，頭前伸，肩前移，為骨質退行性變，胸椎椎體被壓縮造成。

(6)外傷致脊椎骨折後造成脊柱後凸  可發生於任何年齡組。

2.脊柱前凸(lordosis)指脊柱過度向前凸出性彎曲。多發生在腰椎部位。

腰椎過分前凸畸形，在站立位時觀察最清楚。其上腹部明顯向前鼓出，臀部明顯後凸，骨盆傾斜度增大；如其背部與臀部靠牆，則可看出其腰椎後方與牆壁之間的空隙加大。

腰椎前凸

可見於：

(1)因脊髓灰質炎等背肌無力、第五腰椎向前滑脫、佝僂病、進行性營養不良、過分肥胖等；

(2)因腹部過重，如妊娠後期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等引起的代償性前凸；

(3)髖關節後脫位、髖外翻、髖關節結核後期、膝關節屈曲畸形、胸椎過分後凸畸形等引起的腰椎代償性前凸。

3.脊柱側凸(scoliosis)指脊柱離開正中線向兩側偏曲。根據發生的部位不同可分為胸部側彎、腰部側彎和胸腰部聯合側彎。

脊柱側凸

(1)觀察脊柱側凸的方法有以下幾種

1)根據棘突線來觀察  病人站立，檢查者用示指與中指在病人的棘突上從上向下快速壓劃，皮膚可見一條紅線，可以此判斷是否側凸及側凸的部位和方向。

2)根據胸背部形態的改變來觀察  側凸一側的上背部抬高，胸廓飽滿，骨盆降低；其對側，上背部與肩部降低，胸廓扁平，骨盆抬高。具體標誌有：

①側凸一側的肩峰、腋後皺襞的最高點和肩胛骨下角等抬高；

②肩肱角(上臂與胸側壁之間的夾角)變小或消失;

③髂肋間隙變長，髂嵴、髂後上棘下降；

④腰部內凹曲線消失；

⑤腋前皺壁的最高點、乳頭、乳房下緣等抬高，胸廓豐滿。

側凸的對側上述諸標誌高低位置則相反,且其髂嵴上方有一深凹的皮膚皺褶。

脊柱側凸軀幹兩側的高低變化

3)垂線觀測法  用一長線，下系重鎚，線上端按在枕外粗隆中點或頸7棘突，線的下段讓其自然下墜，但要調整病人站立姿勢，讓此垂線正好對準臀裂。如棘突偏離此線，說明其側凸，並可觀察其側突的類型、部位和程度。

脊柱側凸檢查法

(2)臨床意義  根據側凸的性質分為姿勢性和器質性兩種側凸:

1)姿勢性側凸(posture scoliosis)  其特點是脊柱的彎曲度多不固定(特別是早期)，改變體位可使側凸得以糾正。如平卧或向前彎腰時脊柱側凸可消失。

姿勢性側凸的原因有：

①兒童發育期坐、立姿勢經常不端正；

②一側下肢明顯短於另一側；

③椎間盤脫出症；

④脊髓灰質炎後遺症等。

2)器質性側凸(organic scoliosis)  其特點是改變體位不能使側彎得到糾正。

器質性側凸的病因為:

①佝僂病；

②慢性胸膜增厚、胸膜粘連；

③肩部或胸廓的畸形等。

三、脊柱壓痛與叩擊痛

(一)脊柱壓痛

1.檢查方法  囑病人取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有壓痛，則以第7頸椎棘突為骨性標誌，計數病變椎體位置。

脊柱壓痛檢查法

2.結果判定  正常情況下脊棘突及椎旁肌肉均無壓痛。某部位壓痛多示其相應的脊椎或肌肉有病變，如脊椎結核、椎間盤脫出、脊椎外傷或骨折等。若椎旁肌肉有壓痛常為腰背肌纖維炎或勞損所致。

(二)叩擊痛

1.檢查方法，有兩種：

(1)直接叩擊法  檢查者用手指或叩診槌直接叩擊各椎體的棘突。這主要用於胸椎與腰椎的確檢查。

(2)間接叩擊法  囑病人取坐位，檢查者將左手掌面置於病人頭頂部，右手半握拳用小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。

脊柱叩擊痛間接檢查法

2.結果判定  正常人脊椎無叩擊痛。叩擊痛陽性見於脊椎結核、脊椎骨折及椎間盤脫出等。叩擊痛的部位多示病變所在。

四、脊柱活動度

正常人脊柱有一定活動度，但各部位的活動範圍明顯不同。其特點為：頸椎段與腰椎段的活動範圍最大；胸椎段活動範圍較小；骶椎各節已融合成骨塊狀幾乎無活動性；尾椎各節融合固定無活動性。

(一)頸部活動度的檢查

1.檢查方法  病人取坐位或站立位，頭居正中，兩眼平視前方。依次下列動作的檢查：

頸椎活動度

(1)屈曲  檢查者通過囑病人用頦部去觸胸前，從而估計頸椎的活動度，正常頸椎可屈曲約45度，這是患者主動活動的度數。

(2)伸展  檢查者囑患者盡量仰頭，正常能後伸約45度。

(3)側屈  囑患者用右耳觸碰右肩，左耳觸碰左肩。正常兩耳至同側肩峰的距離相等，側屈約為45度。事先要注意其兩肩要等高，動作時肩不可抬起。

(4)旋轉  囑受檢者用頦部分別去接觸左右肩，但不能抬高肩部去觸頦部。正常的旋轉每側約60～80度。

2.臨床意義  脊柱頸椎段活動受限常見於：

(1)頸部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損；

(2)頸椎增生性關節炎；

(3)結核或腫瘤浸潤使頸椎骨質破壞；

(4)頸椎外傷、骨折或關節脫位。

(二)腰部活動度的檢查

1.檢查方法  囑患者取標準的立正姿勢，然後依次進行下列動作的檢查。需注意，在運動中雙足不準移動，雙膝不可屈曲，骨盆不可左右旋轉。

(1)腰椎前屈  囑患者彎腰并力圖以手觸地，記錄屈曲度數，並注意脊柱的形態。正常情況下從直立位到屈曲約有45度活動度。

(2)伸展  囑患者腰盡量向後彎曲，並在患者後面固定其兩側骨盆與髖關節，以檢查其腰部伸展度。正常的伸展度約35度。

腰椎前屈和伸展

(3)側屈  檢查者在患者後面固定其兩側骨盆與髖關節，囑患者分別向左右側彎腰，以檢查脊柱向兩邊的活動度。正常情況下每側活動度約為30度。

腰椎側屈

(4)旋轉  檢查者象上述一樣固定患者兩側骨盆與髖關節，囑患者肩部分別向左右旋轉，正常人軀幹旋轉度每側約45度。軀幹的旋轉包括胸椎和腰椎活動。

腰椎旋轉

2.臨床意義  脊柱腰椎段活動受限，常見於：

(1)腰肌肌纖維炎及腰肌韌帶勞損；

(2)腰椎增生性關節炎；

(3)椎間盤脫出，可使腰椎段各方向的運動均受限；

(4)結核或腫瘤使腰椎骨質破壞；

(5)腰椎骨折或脫位，多發生於外傷後。檢查時應注意詢問病史，觀察局部有無腫脹或變形等。

附：正常人直立、臀部固定的條件下，頸段及腰段的活動範圍表。