《山西患者求診記》（三）原創·史守良

06-01

病史資料：患者男，48歲，山西平遙人，個體經營者。

主訴：發作性腰腿痛21年，再發加重麻木伴右腳拇趾背伸無力3月。

現病史：21年前，因在「裡面」潮濕地卧躺休息後出現腰痛，右下肢沿右臀右下肢後外側放射痛至右小腿外側，口服中藥及針灸疼痛消失。此後每年因勞累而發作，經推拿按摩針灸理療、口服中西藥等保守治療而愈。3月前，復因勞累出現右側腰痛，右髂外緣酸困悶脹疼痛，右大腿小腿外側踝上牽扯痛伴麻木，洗腳發現右腳拇趾回勾無力。經北京301醫院某骨科主任等多家醫院骨科主任會診，建議手術，因患者拒怕手術而行保守治療2月無效。1月前，經山西平遙博愛三院康復科行保守康復治療，疼痛無緩解，侯主任攜同《山西患者求診記》（二）一起來山陽會診治療。症見：勞累氣短，代償性脊柱側彎，撅左臀行走，右側腰及右髂外側酸困悶脹疼痛，右下肢大腿。小腿外下側踝上牽扯痛伴麻木，腳拇趾背伸無力，站立行走加重，卧床休息緩解無規律，坐位疼痛尚輕。飲食二便正常，夜休差。

既往史：既往體健，否認急慢性傳染及遺傳病史。

個人史：少年入獄14年，經商常去外地居處，好酒喜煙。

專科檢查：

呼吸哨鳴音，腰部皮色褐紅呈菊花狀斑塊，面積20*30平方cm，L3/4、L4/5右棘旁壓痛（+），叩擊痛（—），直腿抬高試驗左/右=40/50度（+），屈頸壓胸試驗（—），頸靜脈壓迫試驗（—），仰頭閉氣試驗（+），腰及下肢皮膚淺感覺，溫度覺正常，右大腳趾拇背伸較左側減弱3/10。生理反射存在，病理反射未引出。

評估結果：

代償性脊柱「S"側彎（下腰段左側突右側彎，胸腰段右側突左側彎，頭頸左側屈），俯卧位側彎角度減小，翹臀左側擺行走。蹲起臀右側擺，向前彎腰側彎回正角度減小，腰後伸側彎角度增加。

實驗室檢查：正常（結果：略）。

影像學檢查：結果如下：

診斷：

1.腰椎間盤突出症（L3/4、L4/5）；2.骨盆旋移症，骶髂關節錯位交鎖；3.功能性脊柱側彎症；4.腰部淺筋膜粘連交鎖；5.代償性肌緊張；6.肺氣腫。

診療計劃：

1.調結構，增空間，改善循環通道；2.松筋膜，降張力，糾正神經功能。3.穩核心，練呼吸，加強關聯協作；4.保健康，用訓練，恢復人體平衡。

治療經過：

第一天，推髂骨，松骶髂腰骶關節時，遇到的第一個問題是：徒手方法用盡，很難鬆開。患者的左側的骶髂較右側關節更緊，欲動很難，髖膝踝頸肩肘腕各關節相對較松。正應了苗振老師的一句話：患者若存在有久治不愈慢性疼痛的問題，如果各部位都比較松的話，肯定有一個地方是緊的——該例患者這個地方就是骶髂腰骶關節。第二個問題是：患者腰部豎棘肌群板硬如鐵，任憑你怎麼用手法怎樣調，頑固不化，就是放不松。21年經過無數雙手及各種治療施術過的「戰場"，對我來講，是一場硬仗！只好從前面入手，放鬆髂腰肌，強化呼吸，激活膈肌、腹肌，雖然對腰部松解沒影響多少，但可喜的是治療結束，患者腰部，右髂外側疼痛有緩解，小腿牽扯痛減輕，就連呼吸也順暢多了。

第二天，依然採用正骨整脊的方法鬆動腰骶骶髂關節，繼之利用功能動態釋放技術循臀及下肢觸痛點進行松解，雙側的闊筋膜張肌、髂脛束、股外側肌、半腱半膜肌、股二頭、腘肌，脛骨後側骨筋膜間隙均有明顯的觸壓痛，調理松解後，患者行走仍有擺髖扭腰，但下肢疼痛能夠緩解。

如次正骨整脊關節鬆動結合理筋等方法治療調理5天，次次有效，但是效不能持續。患者回賓館卧床休息，夜裡還是會反覆，晨起行走右側髂外側悶脹困痛，偶有下肢外側的牽扯痛。患者寄予的希望很大，方法用盡，終不能徹底幫助到患者，怎麼辦？

第六天，在理筋順骨之後，採用針刺行深淺筋膜松解。方法：選28號8吋一次性長針，以L45右側夾脊穴為進針點，皮膚常規消毒，先直刺松解多裂肌迴旋肌及深筋膜後，將針退至皮下行360度平刺，配合呼吸做下肢直腿後伸（依據功能動態釋放技術的理念），患者腰骶背部淺筋膜交錯扭轉黏連，針刺難以穿透，狀如見水的爛絛子（用久了的棉花見水針無法穿過），其下的肌肉板結如腱，針行困難。最後改用毫針刺隔姜灸，前後夾攻，如此治療3-5天方才對腰骶背部淺筋膜得以松解開來。最後，結合推顱骨，松顱骶關節及筋膜糾正患者的睡眠問題，方法對路，療效可期。

繼前治療的同時，加強康復訓練。患者初到工作室，三個蹲起就會出現腰酸腿困背脹肩痛頸脖不適，隨康復訓練的專業指導性訓練，喚醒患者自我糾正和保持良好姿態的意識，鞏固療效，重返健康生活。

功夫不負有心人！經過2周的理筋正骨結合針灸康復訓練治療調理，患者的腰腿痛逐漸緩解並趨於穩定，行站坐卧無礙，走得久了右臀部微覺困脹不適，調整體位及休息即可消失。

討論分析：

一.致痛原因分析：

（一）患者此次出現頑固的腰腿痛，一方面源於21年前的腰椎間盤突出。21年來，每年因勞累久坐而複發，經保守治療得以緩解。然而，每次癥狀的產生，源於椎間盤突出，每一次突出，椎間盤在原有的基礎上向椎管內移位，椎管有效腔隙越來越小，椎間盤移位佔據脊神經原有通行的道路推擠神經根而對神經構成推擠性牽拉，超越了神經根在椎管內的遊離度，產生下肢放射牽扯痛的癥狀。

（二）患者此次出現頑固的腰腿痛，一方面源於骨盆旋移骶髂關節錯位交鎖。患者骨盆旋移骶髂關節錯位交鎖來源於患者平時的生活習慣——久坐。骨盆的骨性形態上寬下窄，維持軀幹「四曲」的平衡與穩定，「四曲」在合理的位置脊椎旁的肌肉才能省力，但是喬某坐姿塌腰弓背且習慣於久坐，致使坐骨撐抵的位置偏移，導致骨盆錯位旋移。骨盆錯位坐骨不對稱而久坐的時候，骨盆周圍肌肉受到長時間不對稱的牽扯，原本對稱的肌力變得不那麼對稱，站立行走步態不對稱，反過來增加了骨盆錯位程度。

（三）患者此次出現頑固的腰腿痛，一方面源於骨盆旋移骶髂關節錯位，改變了脊神經通行路徑的距離，脊神經受到牽扯是致痛的主要原因。假設脊神經起始點不變，途徑被固定的關節處被固有的筋膜網路固定，不能適應骨盆錯位骶髂關節交鎖對其構成的牽拉，一方面會導致導致神經缺血產生疼痛，另一方面牽拉所產生力的作用刺激脊神經周圍神經末梢疼痛感受器產生報警，出現疼痛。

（四）患者此次出現頑固的腰腿痛，一方面源於骶髂關節錯位交鎖，其維持對脊柱平衡的靈敏度下降，腰骶關節與骶髂，相鄰腰椎的關聯協作的運動能力降低，導致腰部肌群收緊維持穩定從而導致其關聯協作的靈活性變差。

（五）患者此次出現頑固的腰腿痛，一方面源於相關關節錯位得不到糾正，使相關肌肉起止點發生變化，令其扭轉處無力回縮，在被牽扯的狀態下缺血炎症水腫，形成靜力性損傷，出現腰部肌肉僵硬，反覆推拿按摩理療而不知正骨關節矯正等改變間距的錯誤做法，使得腰骶背部肌肉變得僵硬，形成惡性循環。以至於一個看似簡單的腰椎間突出症，發展成為一個久治不愈的頑疾！

二.治療無效原因分析：

（一）患者有腰腿痛病史21年，既往治療有效是因為椎間盤突出有可能只是一個簡單的突出致痛的問題，能夠改變椎間盤突出對神經根機械性推擠卡壓刺激，就可以緩解腰腿痛。

（二）此次依照原有的保守治療無效的原因，一是椎間盤突出的程度增加（或維持原狀），二是脊神經不能適應椎管外的格局發生變化。患者腰腿痛的癥狀雖有L34、L45棘突旁壓痛（+），直腿抬高試驗左/右=40/50度（+），仰頭閉氣試驗（+），但是患者既往的治療不無關係。就拿主動直腿抬高試驗左/右=40/50度（+）來說，被動抬到這個角度再向上抬出現骨盆一起動，這應該是直腿抬高試驗中的假陽性······

（三）椎管內椎間盤突出合併椎管外骨盆旋移骶髂關節錯位代償性脊柱側彎，如不能透過現象看本質，用單一的技術習慣於一種治療模式，是不可能讓脊神經適應周圍格局變化對其構成的威脅和刺激。

感悟：

複雜的疼痛，是由一個個簡單的致痛條件疊加形成。只要你能理清思路，用適合的技術將簡單的致痛條件改變，你就有可能戰勝複雜的疼痛，恢復患者正常生活工作勞動的能力。在複雜的疼痛的治療過程中只有你想不到的原因，沒有你解決不了的辦法！

（完稿於2017.9.16）