漆泓教授談：如何治療高血壓

06-01

漆泓教授談：如何治療高血壓

漆泓教授談：如何治療高血壓
中南大學湘雅醫院作者：漆泓文章號：W034344

高血壓病的診斷一經確立，即應考慮治療。高血壓病屬慢性病，因此需要長期耐心而積極的治療，主要目的是降低動脈血壓至正常或儘可能接近正常，以控制並減少與高血壓有關的腦、心、腎和周圍血管等靶器官損害。
1 一般治療　
包括：①勞逸結合，保持足夠而良好的睡眠避免和消除緊張情緒。避免過度的腦力和體力負荷。對輕度高血壓患者，經常從事一定的體育鍛煉（如練氣功和打太極拳）有助於血壓恢復正常，但對中重度高血壓患者或已有靶器官損害表現的Ⅱ、Ⅲ期高血壓患者，應避競技性運動。②減少鈉鹽攝入（＜6g氯化鈉/d）、維持足夠的飲食中鉀、鈣和鎂攝入。③控制體重，肥胖的輕度高血壓患者通過減輕體重往往已能使血壓降至正常，對肥胖的中重度高血壓患者，可同時行減輕體重和降壓藥物治療。④控制動脈硬化的其它危險因素，如吸煙、血脂增高等。
2 西醫降壓藥物治療
    目前推薦使用的降壓藥物分為五大類，即利尿劑、β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，另外還有一些常見市售的西藥復方製劑。根據不同患者的特點單獨選用或聯合應用各類降壓藥，已可使大多數高血壓患者的血壓得到控制。
2.1 利尿劑：
主要通過排鈉利尿，從而減少體內多餘水分，起到降壓作用。降壓起效較平穩、緩慢，持續時間相對較長，作用持久，服藥2－3周後作用達高峰。適用於輕中度高血壓、鹽敏感型高血壓、肥胖、糖尿病、更年期婦女及老年人。長期或大量使用應注意以下不良反應：低鉀血症、血糖、血脂、血尿酸升高,故推薦小劑量使用。能增強其他降壓藥療效。代表藥物有：氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）；吲噠帕胺（壽比山、鈉催離）。
2.2 β受體阻滯劑：
通過阻滯腎上腺素能β受體，來減慢心率和抑制交感神經興奮，起到降壓作用。此類藥物的通用名後一般有「洛爾」兩字。有選擇性β1受體阻滯劑、非選擇性β1β2受體阻滯劑和兼有α受體阻滯功能β受體阻滯劑三大類。降壓起效迅速強力，作用時間因有短效和長效藥物各異，對運動及靜息狀態下的血壓急劇升高均有效。適於心率較快的中青年患者或合併心絞痛者，降壓推薦選擇性β1受體阻滯劑與兼有α阻滯功能的β受體阻滯劑。主要副作用有：心跳減慢，乏力，四肢發冷，可能致勃起障礙。用於糖尿病患者時，可能使血糖升高，並可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖反應。禁用於：心動過緩、哮喘、急性心衰、外周血管疾病。可與其他類降壓藥聯用，發揮聯合降壓作用。代表藥物有：美托洛爾（美多心安，倍他樂克）；比索洛爾（康可、博蘇）
2.3 鈣拮抗劑：

通過阻滯鈣離子經由鈣通道進入血管平滑肌細胞內，擴張血管、降低血壓。有二氫吡啶類和非二氫吡啶類兩類。二氫吡啶類藥物的通用名後一般有「地平」兩字。按控制血壓有效時間可分為短效及長效藥物。起效迅速而強力，療效與劑量成正比，療效的個體差異性小，與其他類降壓藥聯用，能明顯增加降壓的療效。副作用及禁忌證較少，短效製劑有反射性交感活性增強作用，故長期使用對心腦等器官造成不利影響，故不推薦作為長期口服用藥，僅用於處理高血壓急症。長效鈣拮抗劑是應用最廣泛的降壓藥。適用於各種程度高血壓。代表藥物有：硝苯地平（心痛定）；尼群地平；苯磺酸氨氯地平（絡活喜，施慧達）；非洛地平緩釋片（波依定）；鹽酸維拉帕米（異搏定）
2.4 血管緊張素轉換酶抑製劑：
通過抑制血管緊張素轉換酶，使血管緊張素Ⅱ生成減少，從而擴張血管，起到降壓作用。另具有保護心腎和減少尿蛋白作用。此類藥物的通用名後一般有「普利」兩字。降壓起效緩慢，逐漸增強，在3－4月達最大作用，限鹽或聯合使用利尿劑，可使起效迅速和增強。有短效、中效和長效製劑三大類。適用於伴有心衰、心肌梗死後、糖尿病及糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應有：刺激性乾咳、血管性水腫、皮疹、味覺減退、白細胞減少等。禁用於高鉀血症、雙側腎動脈狹窄、嚴重腎功能不全。代表藥物有：卡托普利（開搏通）；馬來酸依拉普利（依蘇）；苯拉普利(洛汀新)；培多普利（雅施達）；福辛普利（蒙諾）；咪達普利（達爽）。

2.5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：
通過阻滯血管緊張素Ⅱ受體，使血管緊張素Ⅱ不能與其受體結合發揮升壓作用，故而產生降壓效果。另有心腎保護作用。此類藥物的通用名後一般有「沙坦」兩字。因不引起乾咳，常作為血管緊張素轉換酶抑製劑不宜者的替代用藥。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩，一般在6－8小時才達最大作用，藥效持續24小時以上。低鹽飲食或與利尿劑合用能明顯增加療效。代表藥物有：氯沙坦（科素亞）；纈沙坦（代文）
2.6 市售常見西藥復方製劑
除上述五大類主要降壓藥物之外，在降壓藥史上還有一些藥物，包括中樞降壓藥，如利血平、可樂定；交感神經節阻滯劑，如胍乙啶；直接血管擴張劑，如肼曲嗪、肼苯噠嗪；等。這些藥物由於副作用大，目前不主張單獨應用，多以小劑量與利尿劑和某些中藥組成復方製劑使用。優點是：降壓效果可，價格便宜。缺點是存在一些副作用，且對心腦腎等靶器官無除降壓外的特殊保護作用。需注意的是：這些葯雖然含少量中藥成分，但不是民間約定俗成的中成藥，其降壓效果及副作用均主要來自西藥成分。
    1.北京降壓0號（利血平，氫氯噻嗪，氨苯喋呤，雙肼曲嗪，利眠寧）
【成分說明】利血平為腎上腺素能神經阻滯劑，有中樞降壓作用；氫氯噻嗪為排鈉型中效利尿劑；氨苯喋呤為保鉀利尿劑；雙肼曲嗪為直接血管擴張劑；利眠寧是抗焦慮葯。降壓作用強大、迅速，血壓控制好。

    【注意事項】⑴利血平可有頭暈、失眠、抑鬱、消化道出血、男性勃起障礙等副作用。⑵老年人服用應特別注意其精神狀態，若有抑鬱應立即停葯。⑶胃潰瘍患者不宜。
    2. 珍菊降壓片（可樂定，氫氯噻嗪，珍珠，菊花，槐米）
    【成分說明】可樂定為中樞降壓藥；氫氯噻嗪排鈉型中效利尿劑；珍珠、菊花、槐米可減輕可樂定口乾及頭暈的副作用。
    【注意事項】可樂定副作用：口乾、便秘、頭暈、勃起障礙。
    3. 復方羅布麻片（胍乙啶，氫氯噻嗪，肼苯噠嗪，羅布麻，漢防已）
    【成分說明】胍乙啶是交感神經節阻滯劑；氫氯噻嗪排鈉型中效利尿劑；肼苯噠嗪為直接血管擴張劑；羅布麻和漢防已有利尿作用。
    【注意事項】⑴胍乙啶易引起直立性低血壓。⑵老年人慎用。
    4. 其他：復方降壓片（利血平，氫氯噻嗪，肼苯噠嗪）；降壓靈（羅芙木提取物，主要成分是利血平）。
3 中醫治療
3.1 辯證施治　

按中醫辯證分型進行：「肝」陽偏盛型　治以平「肝」潛陽，用天麻鉤藤飲加減。「肝」「腎」陰虛型　治以育陰潛陽、滋養「肝」「腎」，用六味地黃湯加減。陰陽兩虛型　治以溫陽盲陰，用地黃飲子加減。湘雅醫院心血管內科漆泓
3.2 單方　
根據國內文獻報告，有一定降壓效果的單味中草藥有：野菊花、黃芩、杜仲、丹皮、黃連、川芎等，通過擴張周圍血管而降壓，用量各10g，黃連、川芎減半。臭梧桐、桑寄生等，通過抑制血管舒縮中樞的興奮性而降壓，用量分別為15～30g和10～15g。羅布麻、夏枯草等兼有利尿作用，用量分別為3～6g和10～15g。青木香通過交感神經節阻滯作用而降壓，用量為10g。
河北省秦皇島市盧龍縣醫院王仁友摘錄《心血管網》