敬業談疼痛:腰骶部的關節鬆動術(八)

郭守魁

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解剖學是疼痛診斷治療的基礎，但只學好解剖並不等於會正確地治療疼痛。必須要把學到的解剖知識與臨床疾病結合起來，理論聯繫實際，才能學有所用，如果只會記一些解剖標誌而不運用於臨床，仍然對治療疾病沒有什麼幫助。以後我將側重於臨床疾病的治療與大家討論，在治病過程中學習解剖，這樣不但記的牢固，還有實用價值。

關節鬆動術是治療疼痛的簡單有效的治療方法，今天我首先談一下它在治療腰骶部疾病中的運用方法，朋友們有這方面經驗的，也可寫出來與大家分享，讓我們大家一起學習，共同進步。

人體關節都是能活動的，有些屬微動關節。有不同的骨連結方式構成了多種關節，每個骨有許多肌肉和韌帶相連，正常時起著固定和運動骨骼的作用，當肌肉和韌帶發生病變時，又會影響到骨關節的運動功能。通過被動地運動骨關節，不但可恢復骨關節的活動範圍，而且可使骨連接的肌肉和韌帶受到牽拉伸展，從而對肌肉韌帶病變起到治療作用。對每個關節運動的同時可以使許多肌肉軟組織受到牽伸，雖然肌肉軟組織是疼痛產生的根本原因，但恢復關節活動度可間接地治療了肌肉的病變，確實是臨床治療疼痛的一種好方法，能起到事半功倍的臨床效果。仔細觀察會發現，疼痛大多數都伴有關節功能異常，通過檢查和治療病人的關節活動範圍是診斷和治療疼痛疾病的捷徑，值的我們去學習和研究。

在臨床工作中，我們不但要觀察整體活動範圍，還要觀察某一節段的活動角度，例如腰椎前屈，雖然能達到正常的前屈角度，但在前屈過程中，可觸摸到腰椎4和5節之間沒有或很小的活動，它是靠其它關節的代償才能達到整體前屈角度正常，腰椎4節和5節的活動範圍是受限的，需要通過治療恢復它的活動範圍。臨床實踐證明，關節鬆動療法有很好的臨床療效，尤其是長期效果比較好。在實際運用中，關節的鬆動可藉助長槓桿和短槓桿來施行，國內常用長槓桿，作用距離遠而省力，但受力部位不準確。國外常用短槓桿，作用距離近而費力，但受力部位精確。

腰椎整體有前屈，後伸，左右側屈和旋轉的功能，每個脊椎關節也一樣有這些活動範圍，只不過角度小一些，每節椎骨的棘突在生理狀態下直立時.不容易摸的很清晰，在前屈彎腰時瘦人可清晰摸到，當腰椎生理曲度變小，腰椎有後突情況時病變椎體的棘突會明顯顯露出來，不屈曲時也容易摸到，俯卧時也明顯高於其他椎體的棘突，大多數情況還伴有左右偏歪。這時用右手拇食二指很容易地就可深入到皮下捏住高起的棘突，抓住病變棘突進行左右上下晃動，可使與這個椎骨相連的肌肉軟組織得到牽張拉伸，還可使椎間孔得到松解，使神經和椎間盤都受到影響，只要沒有引起劇烈的下肢放射疼麻都可操作，當出現下肢放射性疼麻感覺加重時要小心，這時說明無菌性炎症嚴重或壓迫神經歷害，要先消炎活血後再運用此法。人體很容易摸到的椎體結構還有兩側的橫突，尤其是在椎體旋移時，所以對棘突和橫突的觸摸一方面用於診斷，還可用於治療。

腰椎的病變是腰部組織結構發生病變導致的結構位置發生改變，組織器官的活動範圍受到限制，進而影響到功能，在診斷上要重點通過靜態和動態觸診，找出位置變化和活動範圍異常的結構，並對其進行糾正修復，從而恢復組織器官的功能。

腰椎的鬆動除了上下左右的扳動，整個椎體與上下椎體的相互分離是臨床常用的治療腰椎病的方法，即牽引療法。充分伸展腰椎會使每個腰椎關節閉鎖，因關節表面充分接觸且韌帶變的緊張，完全前屈時，韌帶再次變的緊張，從而阻止了特定的運動，腰椎分離的最佳體位是處於伸展和屈曲的中間位，牽引可用於腰椎的多種體位，但要避免腰椎過度伸展和屈曲，以防止腰椎關節閉鎖而影響牽引效果。

仰卧或俯卧位時，對骨盆或下肢施加牽引力使腰椎關節分離，俯卧位時要在腹部下方墊個枕頭以防止腰椎過度伸展。徒手牽引可讓病人取坐位或站立位，站在病人後面雙手抱住病人腋下或與病人背靠背雙臂從後方挎著病人上臂腋下，向上方用力端提，讓骨盆和下肢固定作為牽引力，通過提升上部軀幹達到腰椎分離的目的。

骨盆由髖骨和骶骨，尾骨圍成，髂骨恥骨坐骨互相連結形成髖骨。髂骨在後面與中間的骶骨形成骶髂關節，是一個非常穩固的囊面滑膜關節，由強大的骨間韌帶和附屬韌帶支持，允許骶骨有一個小幅度旋轉。放一個枕頭在腹部下方，摸到髂後上嵴，在其外側1Cm處找到骶髂關節，它位於一個上下延伸2Cm多的斜線上，一般從笫5腰椎棘突外側5Cm處到髂後下嵴外側，該關節不能被觸及。

骶髂關節的運動

1搖動。一手放骶骨尖，另一手放骶骨底，交替用力按壓，這樣骶骨在髂骨之間就產生了輕微的搖擺運動。

2運動定位。一手放在骶骨尖上，另一手放在髂嵴後方，或一手放在骶骨底上，另一手放在坐骨粗隆，用力向下，朝向對方，每部分運動方向都一致，二者就能產生相反的運動。

3分離。仰卧位，骶髂關節的後面可正常分離，利用股骨的槓桿作用可完成。病人對側下肢屈髖屈膝，向內轉動下肢和骨盆，當骨盆轉動到大約45度時，在股骨髁處向對側髖關節用力。

身體前面的兩側恥骨在恥骨聯合處相關節，是軟骨關節，有一個變性的纖維軟骨盤。在腹部最低部中間，外生殖器上方，在中線兩邊的恥骨體上緣可摸到恥骨結節。恥骨結節之間有一條低線，下方2.5Cm處，即是恥骨聯合的前面標誌，恥骨體的內側面被位於中間的關節盤分開。

骶髂關節和髖關節發生運動時，力傳遞於骶骨和骨盆，恥骨聯合關節有輕微的旋轉和分離運動。

1旋轉和分離:壓力施於一側的骶骨體的上表面，會產生輕微滑動。

2側向擠壓:側卧位，向下擠壓髂嵴處，可擠壓到恥骨聯合和骶髂後韌帶。

3橫向加壓:仰卧位，在兩骼嵴上施加一個向外下方的力量，兩手分別按壓兩側髂骨外側，可使恥骨聯合分離，骶關節前韌帶緊張並分離。

在做關節主動和被動運動時，要注意檢查以下幾個方面問題。

一要注意觀察活動範圍是否有變化。

二要注意觀察在活動過程中有無異常感覺出現，或疼痛，或酸脹麻木，發涼等。

三要觀察檢查肌肉收縮，舒張和過度伸展三方面的情況。.

四要觀察檢查肌肉的肌力大小。

五要檢查檢查肌肉的起止點和肌腹有無壓疼，條索結節，肌張力改變的情況。

治療體會

1.治療頸肩腰腿疼首先查疼點，針對疼點進行治療。疼點有三種檢查方式。一種是靜態壓痛。二是動態疼。三是叩擊疼。根據疼點部位診斷病變部位，以消除疼點為目的針對性治療。

2.當疼點比較多或治療後緩解，馬上又疼的，或疼點不能解除的，要想到骨骼的問題，骨骼複位後，有些壓痛點會自動消失。

3.對一些頑固性疼痛，病變部位不容易找到，或多種治療不見效的，要想到神經的問題，根據疼痛部位找到支配神經治療，見效快，是一種簡單有效的治療好方法。

4.對疼痛範圍廣，遊走性疼痛，疼點不固定，有時疼有時不疼，疼痛時間不規律，各種檢查無陽性發現，情緒憂鬱，這時要排除心因性疼痛。

5.臨床上的腰腿疼疾病，多與骨盆和腰椎的位置改變有關。骨盆和腰椎的位置是由以下幾塊肌肉來固定的，臀大肌和腹直肌是使骨盆後傾的力。髂腰肌和腰方肌，豎脊肌是讓骨盆前傾的力，這兩股力量相互對抗，正常時處於平衡狀態，當出現力學失衡時，則會出現病變，產生臨床癥狀。當病人出現腰腿疼時，要注意對這兩股力量進行調整，如同電線杆的拉繩，該松的松，該緊的緊，拉力平衡了，一切就正常了。

6.臨床還有一種疼痛，治療後疼痛消失，但有無力感或幹活不能持久，易勞累，這是某些肌肉力量小的緣故，應找出弱小的肌肉，激活強化，針對性地鍛煉這塊肌肉，尤其是對核心肌群的鍛煉，對消除無力的癥狀是很有幫助的。

7.中醫講究不要犯虛虛實實之誡，說的是虛證用瀉法，實證用補法是完全錯誤的，疼痛治療也一樣，首先要分清肌肉是亢進的還是軟弱的，亢進的要放鬆它，軟弱的要強化它，二者平衡才能達到好療效，如亢進的繼續鍛煉使其更興奮有力，軟弱的繼續放鬆，則會加重病情。(未完待續)

敬業

談疼痛

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